袁俏嫻，謝秀儀，譚泳儀，于 玲，朱淑愛

廣東醫(yī)科大學附屬開平市中心醫(yī)院1腫瘤科，2外一科，廣東 開平 529300

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）已在各國醫(yī)療機構廣泛推廣和應用，具有并發(fā)癥少、靜脈留置時間長、病人易接受等優(yōu)點，因此，廣泛用于化療治療中，可以通過大血流量的迅速稀釋以減少藥物刺激所致疼痛，降低靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[1-2]?；熓侵委煱籽〉闹饕绞?，然而，患者在化療間歇期會帶管出院，而出院后患者因缺少專業(yè)人員持續(xù)跟蹤護理，患者及其家屬缺乏又缺少PICC日常維護和相關意外情況發(fā)生應對的相關知識，從而增加患者帶管離院后相關并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。延續(xù)性護理模式是一種通過系列行動設計以確?；颊咴谠和馐艿讲煌降膮f作性和延續(xù)性護理策略，在臨床上和院外護理的到廣泛推崇[5-6]。目前關于持續(xù)性護理在白血病PICC帶管出院患者院外的全方位評估研究不多，本研究旨在探討對PICC帶管出院的患者實施延續(xù)護理，研究延續(xù)護理對患者PICC維護認知水平、自我管理能力、導管并發(fā)癥發(fā)生率的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月1日～2018年5月1日我院我科收治的110例白血病化療患者。納入標準：臨床病理學確診患者為白血病且正在進行化學治療；患者均予PICC置管；患者目前尚無PICC置管緊急癥（如無穿刺部位感染、損傷、血管不合適、血管外傷史等）；患者腫瘤無遠處轉移；患者神志清、無交流障礙；患者和/或家屬均簽署知情同意書。排除標準：觀察期間出現特殊病情變化不適合繼續(xù)研究；自動退出本項研究。據隨機數字表將患者分為觀察組（n=55）及對照組（n=55）。置管時間48～122 d（68.5±5.8 d）。對照組男30例，女32例，年齡22～62歲（37.2±2.3歲），置管時間50～125 d（69.5±6.2 d）。兩組性別、年齡、置管時間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。試驗組實施延續(xù)護理模式，對照組實施傳統的PICC門診護理。

1.2 方法

1.2.1 成立延續(xù)性護理小組 延續(xù)性護理小組由5名成員組成，包括：2名護士長，1名主任師，1名主管護師，負責延續(xù)性護理方案構建和干預過程的質量監(jiān)管；1名靜脈治療?？谱o士與2名責任血液科護士，負責連續(xù)護理方案的實施；1名責任組長，負責資料的收集與處理。

1.2.2 全方位PICC知識培訓 （1）科室每周由護士長組織1次PICC維護知識講座，要求科室全體護士參與并模擬實踐，培訓完后多次不定時進行相應理論知識、技能考核；（2）責任護士對負責的每個PICC置管的患者及家屬進行PICC維護相關知識健康教育，并向患者及家屬發(fā)放PICC維護相關健康教育溫馨宣教卡，并向患者及家屬用平板電腦播放PICC維護相關知識。除此，科室每周由責任護士長組織患者及家屬在科內示教室向患者及家屬進行多媒體授課，進一步普及PICC維護相關知識。每次健康教育后采用回授法，讓患者與家屬復述宣教內容，并進行模擬考察，以確?；颊呒凹覍僬莆誔ICC的基本理論和相關維護知識。

1.2.3 出院后隨訪 （1）設立專門24 h科室熱線：專線由參與研究人員輪流值班，患者帶管出院后，每周對患者電話隨訪，患者及家屬也可通過該熱線隨時保持與科室研究人員聯系。每周電話隨訪3次，隨訪內容包括：PICC日常護理情況、導管并發(fā)癥的評估、并發(fā)癥的簡單預處理及處理效果。告知患者病房值班專線，為患者開通24 h免費咨詢，解答PICC護理相關知識。（2）建立患者及家屬專用微信群：將科室責任護士與PICC?？谱o士加入微信群內作為指導護士，每天輪流在線以解答患者及家屬家長在學習過程中或實際遇到的PICC護理相關問題，盡量以圖片、語音、視頻等方式呈現。（3）PICC門診：院內開設PICC?？崎T診，由科室相關高級職稱PICC護士輪班坐診，為患者實施定期的返院護理。

1.2.4 組織PICC維護俱樂部 定期為科室PICC置管患者組織聯誼會，組織患者分享經驗、交流，搜集患者日常生活遇到的PICC維護相關問題，當場解答。

1.2.5 研究工具

1.2.5.1 PICC維護認知問卷 問卷用以評估患者及家屬對PICC維護相關知識的了解程度。該問卷由延續(xù)護理小組共同設計，經5名PICC護理專家對問卷內容效度進行測評。問卷的內容效度指數為0.875。Cronbzch′s α系數為0.895，重測信度為0.865。該問卷主要包括PICC日常護理相關知識、導管維護相關知識、并發(fā)癥的識別3個維度，共15個條目。分為“完全掌握、一般了解、完全不知”3個等級，分別賦值2分、1分、0分。得分越高表示知識掌握越好。

1.2.5.2 腫瘤病人PICC自我管理能力量表[7-8]該量表內容效度指數為0.922，Cronbach’s α系數為0.904，重測信度為0.933。該量表共有7個維度35個條目，每個條目的備選答案為“完全沒有做到、偶爾做到、少數做到、較多做到、完全做到”，分別賦分值為1、2、3、4、5分。得分越高，表示自我管理能力越好。

1.2.5.3 PICC相關并發(fā)癥發(fā)生率 主要包括：靜脈炎、感染、導管阻塞、導管脫出、過敏等發(fā)生情況[9-10]。靜脈炎：依據中華護理學會靜脈治療護理專業(yè)委員會制定的診斷標準進行診斷[11-12]；導管相關性感染：在置管局部發(fā)生的感染，如穿刺處紅、腫、痛，符合靜脈炎的診斷標準或有膿性分泌物等，對分泌物進行培養(yǎng)證實為細菌感染。導管堵塞：液體輸入不暢或停止，部分或全部回抽或注入困難。導管脫出：導管部分脫出體外。皮膚過敏：在PICC穿刺口周圍皮膚出現皮疹、瘙癢甚至全身皮膚出現蕁麻疹等。比較兩組病人PICC常見并發(fā)癥發(fā)生率及留置時間。

1.3 統計學處理

應用SPSS20.0軟件建立數據庫進行統計學分析，所有計量資料用均數±標準差表示，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PICC維護認知水平的比較

觀察組患者對PICC維護認知水平評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 觀察組和對照組帶管出院后對PICC維護的認知水平比較（n=55，分，Mean±SD）

2.2 患者對PICC自我管理能力

觀察組患者對PICC帶管出院后自我管理能力評分高于對照組差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組患者PICC相關并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者PICC帶管出院后靜脈炎、感染、導管堵塞的發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。但導管脫出、過敏的發(fā)生率差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。

表2 觀察組和對照組對PICC帶管出院后自我管理能力水平比較（分，Mean±SD）

表3 觀察組和對照組PICC帶管出院后相關并發(fā)癥發(fā)生率比較（n=55，%）

3 討論

延續(xù)性護理是現代醫(yī)療發(fā)展趨勢及醫(yī)療需要的必然趨勢，局限于醫(yī)院內的醫(yī)療技術服務已經不能滿足當前人類衛(wèi)生發(fā)展的需要，我們需要通過科學合理的行動設計并積極運用以確?；颊咴诓煌膱鏊@得相應的衛(wèi)生服務和健康照顧，讓疾病的治療更加全面和有效[13-14]。自從延續(xù)性護理理念[15]提出以來，極大提高了疾病救治的臨床療效，對我國臨床護理工作帶來新的理念。香港地區(qū)主要針對糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺病等多種慢性疾病取得了良好的臨床效果[16-17]。延續(xù)性護理是“十二五”時期的重點任務，反映出我國對延續(xù)性護理工作的重視和渴求[18-19]。我國有大量接受化療的白血病患者需要進行PICC，對化療療程間期PICC帶管出院病人需要認真的專業(yè)指導，但單純的教育指導并不能對院外患者PICC管的護理有明顯效果[20]。

本研究發(fā)現延續(xù)性護理措施對白血病PICC帶管出院患者有非常重要的臨床意義，延續(xù)護理能夠提高患者對PICC維護認知水平，本研究結果顯示延續(xù)護理模式下的患者對PICC維護相關知識認知水平高于傳統PICC門診護理模式下的患者。分析其原因可能為延續(xù)護理小組成員定期為患者進行無縫隙的評估及健康指導：在院對患者進行手把手教學，嚴格要求患者回授；通過電話、微信24 h對患者提出的問題及時答疑解惑；定期組織的沙龍活動，不僅促進患者之間的經驗分享、相互溝通和交流，也有助于樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高了患者對PICC維護相關知識的掌握。

延續(xù)護理能夠提高白血病患者的PICC自我管理能力，本研究結果顯示，延續(xù)護理模式下的患者自我管理能力高于傳統PICC門診護理模式下的患者。本研究中實施延續(xù)護理模式下的患者置管依從性、信息獲取、管理信心、異常情況處理、帶管運動、日?；顒印⒌确矫孀晕夜芾砟芰υu分高于對照組，提示延續(xù)護理模式可提高PICC帶管出院患者自我管理能力。這可能是因為延續(xù)護理項目不僅使患者對PICC維護相關知識有了系統化、規(guī)范化的認識，使患者能夠積極應對異常情況的發(fā)生，并幫助患者樹立了導管維護的信心，從而激發(fā)了患者自我管理潛能，從而提高了患者對PICC維護及疾病的疾病管理能力。

延續(xù)護理能夠降低白血病患者的PICC并發(fā)癥的發(fā)生率，本研究發(fā)現延續(xù)護理模式下的患者對PICC并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統PICC門診護理模式下的患者，觀察組靜脈炎、感染、堵塞的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示延續(xù)護理模式可以降低PICC帶管出院患者PICC并發(fā)癥的及意外事件的發(fā)生率。這可能與延續(xù)護理小組在循證醫(yī)學的基礎上制定延續(xù)護理方案，并由專業(yè)護士對患者實施PICC管理培訓，不僅提高了患者及家屬導管維護能力，也提高了患者對導管置管的依從性，從而減少了PICC相關不良事件及相關并發(fā)癥的發(fā)生。但在導管脫出、過敏兩并發(fā)癥發(fā)生率上觀察組和對照組差異不具有統計學意義，分析原因可能是導管本身造成的過敏與個人體質關系大，護理模式并非改善體質性過敏的原因，同時因置管帶管出院后患者及家屬本能性對導管的重視性，不同組患者都會重點預防導管滑脫發(fā)生，因此兩組導管脫出的發(fā)生率無明顯差異，但因為不同組患者對導管護理的其他專業(yè)知識和技能的水平不同，在上述靜脈炎、感染、堵塞的發(fā)生率上存在差異。

隨著醫(yī)療模式的轉變，社會對醫(yī)療的要求愈來愈高。對病人而言，出院不再意味著護理服務的終止，而是延續(xù)護理服務的新起點。相對于國外而言，我國的延續(xù)性護理正處于剛起步階段，尤其是腫瘤患者PICC帶管出院病人。本研究指出延續(xù)護理模式可以提高白血病患者對PICC維護認知水平、自我管理能力，降低PICC并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，應根據我國國情完善相關制度和法規(guī)，完善腫瘤患者帶PICC出院連續(xù)護理內容與工作模式，從而提高腫瘤患者生活質量。