陳泳愉，黃偉俊，徐慶華，崔偉珍，盧敏艷，何 潔

佛山市第一人民醫(yī)院超聲診療中心，廣東 佛山 528000

乳腺癌是女性發(fā)病率第一位的惡性腫瘤，臨床分期，特別是準確的腋窩淋巴結評價在判斷乳腺癌患者預后、制定綜合性治療方案方面起到至關重要的作用[1-2]。既往乳腺癌常規(guī)行腋窩淋巴結清除術（ALND），但常伴有局部血腫和上肢水腫等嚴重的臨床并發(fā)癥[3-4]，如何能夠早期準確地判斷乳腺癌患者有無腋窩淋巴結轉移，從而使部分患者免予不必要的腋窩淋巴結清除術是臨床醫(yī)生迫切解決的重要問題。超聲成像作為一種無刨、簡便和實用的影像學檢查手段，常用于檢查乳腺癌及相關淋巴結的結構，雖然其準確性仍有待提高，同時既往文獻研究指標繁多且診斷效能仍存在差異[2，5]，難以形成共識指導臨床診療工作，但其臨床重要性近年來逐步受到人們的廣泛重視。近年發(fā)展的超聲彈性成像技術能提高腫瘤良惡性的鑒別診斷效能，已經(jīng)應用于甲狀腺，乳腺及肝臟等良惡性腫瘤鑒別。目前國內(nèi)關于超聲彈性成像技術預測乳腺癌前哨淋巴結轉移研究正在起步階段，研究結果仍存在爭議[2，5-7]，需更大樣本及多中心的研究結果進行驗證。本研究探討傳統(tǒng)超聲聯(lián)合彈性成像技術在評價乳腺癌腋窩淋巴結轉移的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年3月～2016年8月在我院診療的乳腺癌女性患者34例，年齡26～63歲（45.6±10.2歲）；所有患者術前均行超聲及彈性成像檢查，并對可疑淋巴結做好標記，在接受乳腺腫瘤及腋窩淋巴結切除術后，選擇超聲標識的淋巴結進行病理檢查，其中惡性淋巴結26枚納入研究組。納入研究組患者均為首次確診乳腺癌，超聲檢查前未接受放、化療；患者術前均接受常規(guī)超聲及UE檢查，均實施乳腺腫瘤及腋窩淋巴結切除術，并術后獲取滿意病理標本。既往有其他惡性腫瘤病史，乳腺或全身性感染性病變，免疫系統(tǒng)疾病等均剔除，另外收集同期受檢健康者46例（乳腺均未發(fā)現(xiàn)可疑病變）；并隨機選擇相應56枚腋窩淋巴結進行超聲檢查，并納入對照組；對照組既往有乳腺手術史，乳腺或全身感染性病變和免疫疾病等受檢者均剔除。本研究中所有參加本研究項目者（包括研究組及對照組）均清楚研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 檢查設備及方法

采用Siemens Acuson Antares超聲診斷儀，VFX 13-5高頻探頭，探頭頻率5～10 MHz，配有彈性成像應用軟件?；颊哐雠P位，充分暴露乳房。采用經(jīng)體表直接檢查法，選擇儀器預設的乳腺檢查條件，根據(jù)病灶具體情況調(diào)整深度、增益、聚焦部位，使圖像最佳。先行常規(guī)超聲檢查，行橫、縱多切面觀察，觀察腋窩淋巴結情況，對受檢淋巴結的具體超聲特征：部位、大?。ǘ虖郊伴L徑）、皮質(zhì)的厚度等進行測量并記錄；然后進行CDFI檢查，記錄血流的模式；最后切換至UE模式，對淋巴結的硬度進行評估。

1.3 CDFI評估方法

結合文獻對腋窩淋巴結血流進行分型：Ⅰ型：無血流型，無明顯血流信號；Ⅱ型：淋巴門型，淋巴門探及血流信號；Ⅲ型：邊緣型，血流信號位于淋巴結周邊，呈條狀或樹枝狀分布；IV型，混合型，淋巴結內(nèi)部及周邊均探及血流信號。在統(tǒng)計分析時將類型以評分來表示，I-IV型分別記為1～4分。

1.4 UE評分標準

1分：腫塊整體變形且圖像顯示病灶與周邊為綠色；2分：腫塊大部分有變形且圖像為綠色藍色混合；3分：腫塊邊界變形，中心無變形，病灶呈中間綠中心藍；4分為腫塊無變形，病灶均為藍色。

1.5 統(tǒng)計學分析

本研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS軟件16.0版本，計量資料表示為均數(shù)±標準差，組間比較使用兩獨立樣本t檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線確定最佳界值及曲線下面積（AUC）；不同指標間的相關性分析采用person相關；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 轉移組淋巴結與非轉移性淋巴結常規(guī)灰階參數(shù)比較

轉移組淋巴結的短徑、短徑/長徑和皮質(zhì)厚度均明顯高于非轉移組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。轉移性淋巴結長徑大于非轉移性淋巴結，但兩組淋巴結的長徑及位置差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 轉移組淋巴結與非轉移性淋巴結常規(guī)灰階參數(shù)比較(Mean±SD)

2.2 轉移組淋巴結和非轉移組淋巴結CDFI與UE特征對比

轉移組淋巴結CDFI血流表現(xiàn)以III和IV型為主，兩者共占約80.77%（21/26），而非轉移組以I型最常見，占78.26%（P＜0.01），其次為II型，無1例出現(xiàn)IV型血流表現(xiàn)。轉移組淋巴結UE以3～4分為主（圖2A），兩者合計共占約84.62%（22/26），而非轉移組以1分為主，占78.26%（36/46）（P＜0.01），無1例為4分（表2）。

表2 轉移組淋巴結和非轉移組淋巴結CDFI與UE特征比較

2.3 ROC曲線分析

繪制二維超聲、CDFI和UE的ROC曲線（圖1），可以得到在轉移與非轉移淋巴結診斷中淋巴結皮質(zhì)厚度（CT）和UE具有最高的AUC（0.976）），診斷敏感性（84.6%）和特異性（97.8%），其次為CDFI，但其敏感性在諸多指標中最差，為76.9%（表3）。

2.4 超聲指標的相關性分析

Ratio和CT、UE呈弱相關性，r=0.516 、0.527（P＜0.00），CT和UE為強相關性，r=0.899（P＜0.00）。

圖1 ROC曲線分析

表3 超聲各項指標判斷轉移組及非轉移組淋巴結的ROC曲線結果

3 討論

乳腺癌在我國發(fā)病率不斷上升，每年約新增120萬病例[8]。乳腺癌腋窩是否發(fā)生淋巴結轉移與預后及治療方案密切相關，腋窩淋巴結轉移發(fā)生率可高達80%[9]。林盈等[10]把超聲與病理檢查對比發(fā)現(xiàn)，超聲對腋窩淋巴結的顯示率可高達86.9%，但是常規(guī)的US在判斷淋巴結良惡性病變?nèi)杂写岣?，目前報道其診斷腋淋巴結轉移的敏感性和特異性均存在較大差異，敏感性43.5%～75.9%，特異性85.5%～96.2%[11-12]。UE是近年來發(fā)展的超聲新技術，可依據(jù)淋巴結的組織彈性特征來判斷病變性質(zhì)。本研究采用常規(guī)US觀察淋巴結長軸、短軸、長短軸比和皮質(zhì)厚的指標，同時觀察CDFI血流及UE特征，對各指標對腋窩淋巴結轉移預測價值進行探討。

本研究結果顯示轉移組淋巴結和非轉移組淋巴結長軸之間差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），即使前者的長徑較后者大；而短軸、短軸/長軸和皮質(zhì)厚度，轉移組淋巴結均明顯高于非轉移組淋巴結（P＜0.01）。既往發(fā)現(xiàn)正常淋巴結的長軸與短軸之比（即縱橫比L/S）應＞2[10，13]，L/S值良性與惡性淋巴結間有顯著性差異，當L/S≥1.8時診斷特異性較高，惡性者多數(shù)L/S＜1.8[10，14]；本組結果雖然采用S/L指標，但是發(fā)現(xiàn)該指標在兩組間具有顯著差異，當S/L＞0.58，診斷轉移性淋巴結具有較高的特異性和敏感性，分別為84.6%和84.8%，與既往結果基本一致[10，13-14]。目前雖然判斷轉移與非轉移組淋巴結的臨界值（短長軸比值）仍有差異，但均提示轉移組淋巴結短軸增大更明顯。另外本研究同時對兩組淋巴結的長軸和短軸分別進行測量和ROC曲線的繪制，發(fā)現(xiàn)短軸有助于預測淋巴結的轉移，且具有較高的敏感性。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤淋巴結轉移皮質(zhì)形態(tài)學改變是其重要特征。Bedi等[15]發(fā)現(xiàn)超聲淋巴結皮質(zhì)局部增厚或不規(guī)則增厚部位與病理提示轉移部位較為一致。正常成人腋窩淋巴結皮質(zhì)厚度的95%CI（單 限）＜2.7 mm，王豐等[16]報道皮質(zhì)最大厚度＜3 mm，本結果非轉移組淋巴結皮質(zhì)厚度為1.43±0.39 mm，與既往研究基本相符，本研究結果略低于王豐等[16]研究結果，考慮主要與入選病例及樣本量有關。Feu等[17]將淋巴結皮質(zhì)厚度≥2.3 mm為判斷淋巴結轉移的依據(jù)，其敏感性和特異性分別達到95%和44%，本結果顯示當淋巴結皮質(zhì)厚度≥2.25 mm時，診斷異常淋巴結的敏感性和特異性分別達到84.6%和97.8%，采用2.25 mm作為閾值診斷效能高于既往研究。另外有部分學者采用3 mm作為淋巴結良惡性診斷的臨界值[18]，而Cho等[19]根據(jù)皮質(zhì)厚度結合淋巴們結構進行淋巴結轉移預判，發(fā)現(xiàn)當皮質(zhì)厚度≥3.5 mm時，淋巴門結構存在或消失時，診斷乳腺癌發(fā)生腋窩淋巴發(fā)生率分別為70%，90%～100%。Feu等[17]學者提出，腫瘤轉移細胞首先沉積在淋巴結的外周即皮質(zhì)，因此腫瘤淋巴結轉移皮質(zhì)形態(tài)學改變是其重要特征，因此皮質(zhì)厚度是判斷淋巴結是否轉移的非常有價值的指標，然而結合本研究結果及既往文獻，可見判斷淋巴結良惡性的皮質(zhì)厚度最佳臨界值尚存在爭議，仍有待今后進一步研究探討。

CDFI診斷淋巴結轉移的報道較少，診斷依據(jù)為淋巴結血流變化情況[13，20]，正常淋巴結為斑點狀低速血流信號或無血流信號，轉移性淋巴結表現(xiàn)為周邊型或混合型血流。本組資料觀察到腋窩非轉移組淋巴結絕大部分無血流的I型或少血流的Ⅱ型CDFI表現(xiàn)，支持既往研究論點[20]。周春華等[21]對乳腺癌患者同側123枚腋窩淋巴結進行CDFI研究發(fā)現(xiàn)轉移性腋窩淋巴結血流以IV型為主，占49.28%，而非轉移性淋巴結以Ⅰ型為主，占48.15%，但依據(jù)CDFI血流特征進行良惡性淋巴結的鑒別，準確性和敏感度均較低為67.48%和49.28%。而Abe等[22]研究發(fā)現(xiàn)淋巴結實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)血流信號，診斷惡性病變的敏感性和特異性分別為83%和98%。本研究CDFI顯示轉移性淋巴結血流以IV型為主，診斷敏感性和特異性分別為76.5%和95.7%，高于周春華等[24]的研究，與Abe等[22]研究結果類似，但敏感性仍有待提高。導致該差異的原因本研究認為主要在于樣本收集差異性，同時與超聲操作者的經(jīng)驗及熟練程度密切相關。本結果體現(xiàn)了轉移性淋巴結新生腫瘤血管呈周邊型或混合型血流的特性，而非轉移型以I型為主，而II型在兩者之間存在較大重疊性，支持以往的結論[20-21]，因此表現(xiàn)II型CDFI血流特征的淋巴結，仍需要結合其他指標加以鑒別。

本研究通過四分法對腋淋巴結進行彈性評分，結果顯示轉移組淋巴結以3～4分為主，非轉移組淋巴結以1～2分為主，說明乳腺癌發(fā)生腋淋巴結轉移時，淋巴結內(nèi)部組織結構硬度增加使UE評分升高。我們分析可能原因是當發(fā)生淋巴結轉移時，癌細胞經(jīng)淋巴管種植于局部皮質(zhì)的淋巴竇內(nèi)，隨著癌細胞不斷增殖、壞死并發(fā)生結締組織反應而導致局部皮質(zhì)明顯增厚，彈性系數(shù)增大，評分增高，研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)的硬度要明顯高于髓質(zhì)[18，23-25]。以UE分≥3分為腋淋巴結轉移診斷界值，其敏感度、特異度、準確率分別為84%和72%，但與2D-US比較無明顯提高[24]；也有研究報道UE診斷乳腺癌腋淋巴結轉移的敏感度高于2D-US[25]。本結果顯示ROC曲線發(fā)現(xiàn)UE≥3分時，診斷轉移性淋巴結的敏感性和特異性分別為84.6%和97.8%，與皮質(zhì)增厚指標具有相同的診斷效能。另外研究發(fā)現(xiàn)UE評分與皮質(zhì)厚度具有強相關性（r=0.899），在一定程度上說明了轉移性淋巴結的皮質(zhì)增厚對病變淋巴結的硬度增高具有重要的貢獻。

綜上所述，常規(guī)2D-US淋巴結的短軸、短長軸比和皮質(zhì)厚度指標，CDFI淋巴結血流信號均能對腋窩淋巴結的性質(zhì)判斷具有重要的價值，其中皮質(zhì)厚度具有較高的診斷效能；另UE能提供準確的淋巴結的組織硬度信息，通過硬度為判斷淋巴結性質(zhì)提供了新的方法途徑。通過對比分析發(fā)現(xiàn)，淋巴結皮質(zhì)厚度和UE對腋窩淋巴結轉移預測具有較高的診斷特異性和敏感性，且兩者具有相同的效能。