趙永強(qiáng)

【摘要】 目的：探討大劑量沐舒坦聯(lián)合NCPAP治療小兒重癥肺炎的效果。方法：選取2018年1-12月本院兒科收治的小兒重癥肺炎患兒123例作為研究對(duì)象，按治療方法不同分為A組（n=42）、B組（n=41）、C組（n=40），在綜合治療的基礎(chǔ)上，A組予以大劑量沐舒坦聯(lián)合NCPAP治療，B組單純予以大劑量沐舒坦，C組單純予以NCPAP治療，比較三組的臨床療效。結(jié)果：治療前，A、B、C三組的PaO2、FiO2和OI值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，A組的PaO2、OI值均高于B、C組，F(xiàn)iO2低于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組的發(fā)紺持續(xù)時(shí)間、呼吸困難持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組的總有效率顯著高于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在小兒重癥肺炎的臨床治療中采用大劑量沐舒坦聯(lián)合NCPAP治療效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 大劑量沐舒坦 經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓 小兒重癥肺炎

Study on the Effect of High Dose Mucosolvan Combined with NCPAP on Severe Pneumonia in Children/ZHAO Yongqiang. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： 0-035

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of high-dose Mucosolvan combined with NCPAP in the treatment of pediatric severe pneumonia. Method： A total of 123 children with severe pneumonia admitted to the department of pediatrics of our hospital from January to December 2018 were selected as the study objects， according to different treatment methods， they were divided into group A （n=42）， group B （n=41） and group C （n=40）. On the basis of comprehensive treatment， group A received high-dose Mucosolvan combined with NCPAP， group B received high-dose Mucosolvan alone， and group C received NCPAP alone， the clinical efficacy of the three groups was compared. Result： Before treatment， there were no significant difference in the values of PaO2， FiO2 and OI among group A， B and C （P>0.05）. After treatment， the PaO2， OI in group A were higher than those in group B and C， and FiO2 was lower than those in group B and C， the differences were statistically significant （P<0.05）. The duration of cyanosis， dyspnea and hospitalization in group A were shorter than those in group B and C， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate in the group A was significantly higher than those in the group B and C， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the clinical treatment of severe pneumonia in children with high-dose of Mucosolvan combined with NCPAP treatment effect is good， worthy of clinical application.

[Key words] High dose ambroxol Nasal continuous positive airway pressure Severe pneumonia in children

First-authors address： Liaoning Health Industry Group Fukuang General Hospital， Fushun 113000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.008

小兒重癥肺炎（children with severe pneumonia）在臨床醫(yī)學(xué)中相對(duì)常見(jiàn)與多發(fā)，WHO兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃重癥肺炎認(rèn)為，小兒重癥肺炎的發(fā)生與激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及發(fā)紺等因素有關(guān)[1]。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，尤其是人們生活水平的提升，小兒重癥肺炎的發(fā)病率也隨之遞增。借此，筆者將在遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和相關(guān)部門(mén)與科室積極配合的基礎(chǔ)上選取123例小兒重癥肺炎患兒作為研究對(duì)象，探討大劑量沐舒坦聯(lián)合NCPAP治療在該病治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1-12月本院收治的小兒重癥肺炎患兒123例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《小兒內(nèi)科學(xué)》重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）OI值（PaO2/FiO2）>250 mm Hg、脈搏≤125次/min，呼吸<30次/min及收縮壓>90 mm Hg者;（2）合并腫瘤、肝病、充血性心力衰竭及腎臟病、腦血管病等;（3）臨床資料不全者。按照治療方法將患兒分成A、B、C三組?；純杭议L(zhǎng)均簽署知情同意書(shū)，且該研究經(jīng)遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 三組患兒在入院確診并均密切進(jìn)行呼吸、心率監(jiān)測(cè)，密切觀察患兒的各項(xiàng)生命體征變化情況和記錄相關(guān)數(shù)據(jù);結(jié)合患兒具體病情進(jìn)行吸氧、吸痰、抗感染、化痰、止咳、平喘、利尿、維持電解質(zhì)平衡和各臟器功能等綜合治療。

1.2.1 A組 在準(zhǔn)確掌握患兒病情與予以綜合治療的基礎(chǔ)上予以大劑量沐舒坦（生產(chǎn)廠家：上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030360），飯后口服，1～2片/次，3次/d，持續(xù)治療1周，聯(lián)合NCPAP（呼吸機(jī)：鴿子AD-ⅡCOAP SYSTEM呼吸機(jī)），結(jié)合患兒年齡差異選擇合適的鼻塞，參數(shù)設(shè)置為流量6～8 L/min，初設(shè)呼吸末正壓（PEEP）為5～8 cm H2O，吸入氧體積分?jǐn)?shù)（FiO2）為0.4～0.6，接著結(jié)合患兒的FiO2與血?dú)夥治銮闆r適當(dāng)調(diào)節(jié)PEEP和氧氣（O2）濃度治療，持續(xù)治療1周。

1.2.2 B組 綜合治療后予以沐舒坦治療，飯后口服，1～2片/次，3次/d，持續(xù)治療1周。

1.2.3 C組 綜合治療后予以NCPAP治療，結(jié)合患兒年齡差異選擇合適的鼻塞，參數(shù)設(shè)置為流量6～8 L/min，初設(shè)呼吸末正壓（PEEP）為5～8 cm H2O，F(xiàn)iO2為0.4～0.6，接著結(jié)合患兒的FiO2與血?dú)夥治銮闆r適當(dāng)調(diào)節(jié)PEEP和O2濃度治療，持續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）三組治療前后動(dòng)脈血?dú)馇闆r，PaO2、FiO2和氧合指數(shù)（OI）變化，其中OI=PaO2/FiO2。（2）臨床療效，顯效：治療后患兒的各項(xiàng)生命體征均趨于正常水平，呼吸困難、發(fā)紺等癥狀基本上消失，F(xiàn)iO2<45.0%;有效：治療后患兒的各項(xiàng)生命體征均趨于正常水平，呼吸困難、發(fā)紺等癥狀未達(dá)到顯效水平，但有顯著減輕，F(xiàn)iO2<45.0%;無(wú)效：治療后患兒的各項(xiàng)生命體征與呼吸困難、發(fā)紺等均未改善，甚至有加重跡象，F(xiàn)iO2>60.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 A組42例，男27例，女15例，年齡2～12歲，平均（6.0±1.3）歲;B組41例，男26例，女15例，年齡1～12歲，平均（6.3±1.0）歲;C組40例，男26例，女14例，年齡2～11歲，平均（6.7±1.2）歲。三組患兒年齡、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組患兒治療前后PaO2、FiO2和OI值比較 治療前，A、B、C三組的PaO2、FiO2和OI值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，A組的PaO2均高于B、C組，F(xiàn)iO2低于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 三組患兒臨床癥狀與體征持續(xù)時(shí)間與住院時(shí)間比較 A組的發(fā)紺持續(xù)時(shí)間、呼吸困難持續(xù)時(shí)間、心率恢復(fù)正常時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、住院時(shí)間均短于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B、C兩組以上指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 三組臨床療效比較 A組總有效率顯著高于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而B(niǎo)、C組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.008，P=0.930），見(jiàn)表3。

3 討論

肺炎是嬰幼兒期常見(jiàn)、多發(fā)疾病，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）最新數(shù)據(jù)表明，截至目前世界范圍內(nèi)兒童肺炎的發(fā)病率與2000年相比降低了65.0%，兒童重癥肺炎的發(fā)生率降低25.0%[2]，目前為了有效地降低兒童肺炎發(fā)病率和提高兒童肺炎的認(rèn)識(shí)度，臨床醫(yī)學(xué)常采用不同的干預(yù)措施保護(hù)、預(yù)防和治療兒童肺炎[3]。通常情況下，小兒重癥肺炎的發(fā)生有兩個(gè)決定性因素，即病原體和宿主，當(dāng)病原體毒力強(qiáng)且兒童呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎，病原體直接抵達(dá)下呼吸道后，滋生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血管充血，水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn)[4-6]。目前，小兒重癥肺炎的治療方法相對(duì)較多，但大多以抗感染治療為主，不過(guò)雖然抗感染治療能取得良好的治療效果，但也存在相應(yīng)問(wèn)題，如受兒童自身生理因素以及抗感染藥物較多等都是目前影響小兒重癥肺炎治療的重要因素之一，同時(shí)由于各地區(qū)兒童重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)使用情況有差異和未得到統(tǒng)一，我國(guó)兒童肺炎病死率仍居高不下，以重癥肺炎為代表的肺部疾病嚴(yán)重威脅兒童健康，是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡中的主要原因而引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注與各國(guó)專(zhuān)家的重視[7]。

沐舒坦（Mucosolvan）作為一種常見(jiàn)的非處方藥，主要從鴨嘴花堿中國(guó)提取而來(lái)，在臨床醫(yī)學(xué)中使用頻率相對(duì)頻繁，如《兒童呼吸安全用藥專(zhuān)家共識(shí)-感冒和退熱用藥》則將其劃歸于祛痰藥范疇[8]。文獻(xiàn)[9]研究發(fā)現(xiàn)，沐舒坦中的活性成分氨溴索（ambroxol）能有效地深入肺部、溶解、稀釋、排出痰液，提高呼吸道的清潔功能。近年來(lái)，文獻(xiàn)[10]報(bào)道顯示，沐舒坦中的活性成分氨溴索還能有效地增加呼吸道黏膜漿液腺的分泌，減少黏液腺分泌而降低痰液黏度，促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的分泌和增加支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)。但不同劑量的沐舒坦對(duì)治療小兒重癥肺炎治療效果也存在差異。從本研究A、B、C三組患兒治療后的臨床療效來(lái)看，A組顯著優(yōu)于B、C組，提示沐舒坦與經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）聯(lián)合治療小兒重癥肺炎效果良好。B組發(fā)紺持續(xù)時(shí)間、呼吸困難持續(xù)時(shí)間、心率恢復(fù)正常時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)以及臨床療效與C組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明單獨(dú)予以沐舒坦或NCPAP治療小兒重癥肺炎效果無(wú)多大差異。但結(jié)合A組的整體治療效果來(lái)看，其效果顯著優(yōu)于B、C組，即采用沐舒坦與NCPAP聯(lián)合治療小兒重癥肺炎有良好的臨床效果，想來(lái)這與沐舒坦與NCPAP良好的治療效果息息相關(guān)。從CPAP治療下的CT、MRI檢查來(lái)看，NCPAP主要是對(duì)上氣道提供一種物理性壓力支撐，使口咽部壓力升高，使整個(gè)咽部氣道跨壓傾斜度逆轉(zhuǎn)[9-11]。但必須注意的是，為了獲得適當(dāng)?shù)目谘什繅毫?，必須結(jié)合患兒的靜態(tài)壓和吸氣過(guò)程中的壓力經(jīng)鼻腔氣道提供壓力的儀器裝置具有在吸氣過(guò)程中保持任何設(shè)定壓力的“電容”[12]。NCPAP在一定程度上能增加胸腔內(nèi)壓，降低左心室后負(fù)荷，使得心臟的每輸出量增加，體循環(huán)中的回流血量降低，而降低心臟負(fù)荷，最終達(dá)到改善小兒重癥肺炎患兒呼吸困難、氣道狹窄等。文獻(xiàn)[13]研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體中許多強(qiáng)有力的神經(jīng)反射起源于上氣道，NCPAP對(duì)各種神經(jīng)反射具有一定的影響，但各種臨床試驗(yàn)也證實(shí)，由于各種神經(jīng)反射N(xiāo)CPAP治療的影響作用很小，所以予以物理性壓力支撐是NCPAP成功治療額主要因素，這與NCPAP可能有效的改變上氣道肌肉活動(dòng)有關(guān)。文獻(xiàn)[14]研究表明，肺的充氣導(dǎo)致上氣道的反射擴(kuò)大，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)極有可能通過(guò)逐漸適應(yīng)的肺牽張感受器的調(diào)節(jié)而得。因此NCPAP治療也可能導(dǎo)致功能殘氣量遞增。故在臨床治療時(shí)應(yīng)引起重視。結(jié)合本研究中A組的整體療效來(lái)看，沐舒坦與NCPAP聯(lián)合治療有良好的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用，沐舒坦能通過(guò)肺部、溶解、稀釋、排出痰液，而NCPAP能提供更好的物理性壓力支撐，使口咽部壓力升高，確保沐舒坦中的活性成分氨溴索有效與病原體作用，抑制病原體對(duì)肌體的損害，提高宿主（小兒重癥肺炎）對(duì)病原體的抵抗能力[15]。

但本研究同樣存在局限性、潛在偏倚和不確定因素。如并未對(duì)沐舒坦的其他劑量（中劑量、小劑量）在小兒重癥肺炎中的作用進(jìn)行對(duì)比分析，且這兩種劑量與NCPAP聯(lián)合應(yīng)用的效果如何，能否將其作為大劑量沐舒坦聯(lián)合NCPAP治療小兒重癥肺炎無(wú)效時(shí)的補(bǔ)充治療等尚未探究。故有待進(jìn)一步的研究對(duì)其進(jìn)行拓展。但可以肯定的是，在小兒重癥肺炎的臨床治療中采用大劑量沐舒坦與NCPAP聯(lián)合，能有效地提高患兒臨床療效這一點(diǎn)毋庸置疑。而本文研究的意義與價(jià)值，除了希望更科學(xué)、合理、有效的了解沐舒坦與NCPAP在小兒重癥肺炎治療中的作用機(jī)制外，意在給小兒重癥肺炎的臨床治療拓展用藥途徑，以獲取小兒重癥肺炎治療中更有效、安全、快捷的治療渠道，降低各種不良事件發(fā)生率。

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（收稿日期：2019-04-02） （本文編輯：張爽）