林燕

【摘要】 目的：探索血栓彈力圖在指導(dǎo)重癥患者臨床合理用血中的臨床價(jià)值。方法：選擇2017年9月-2018年7月于本院就診并經(jīng)臨床醫(yī)師申請(qǐng)血制品成分輸注的115例診斷明確的住院重癥患者，根據(jù)治療中是否輸血分為輸血組（n=82）和非輸血組（n=33）。所有患者輸血前均行常規(guī)凝血檢測(cè)和血栓彈力圖（TEG）檢測(cè)，分析常規(guī)凝血檢測(cè)和血栓彈力圖檢測(cè)各參數(shù)的相關(guān)性，并評(píng)價(jià)對(duì)指導(dǎo)輸血的臨床價(jià)值。結(jié)果：輸血組TEG、常規(guī)凝血指標(biāo)的各參數(shù)與非輸血組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Pearson相關(guān)性分析顯示，凝血反應(yīng)時(shí)間（R值）與活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT），最大血凝塊強(qiáng)度（MA值）與纖維蛋白原（FIB）和血小板計(jì)數(shù)（PLT）呈正相關(guān)，血塊生成時(shí)間（K值）與FIB、PLT呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）;血栓彈力圖和常規(guī)凝血指標(biāo)指導(dǎo)輸血的輸血率分別為81.71%（67/82）和95.12%（78/82），血栓彈力圖輸血率明顯低于常規(guī)凝血指標(biāo)指導(dǎo)輸血率，且指導(dǎo)成分輸血量亦低于常規(guī)凝血指標(biāo)指導(dǎo)輸血量，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;ROC曲線顯示，應(yīng)用MA值、K值及R值指導(dǎo)臨床重癥患者輸血的靈敏度、特異度分別為91.23%和86.05%、89.02%和83.01%、92.68%和84.85%，Youden指數(shù)分別為≥0.773、≥0.720和≥0.775，較常規(guī)凝血檢查各項(xiàng)參數(shù)診斷價(jià)值高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：血栓彈力圖與常規(guī)凝血試驗(yàn)各參數(shù)存在明顯相關(guān)性，能在指導(dǎo)重癥患者臨床合理用血中提供重要指導(dǎo)依據(jù)，且MA、K值及R值的診斷價(jià)值較高。

【關(guān)鍵詞】 血栓彈力圖 常規(guī)凝血檢測(cè) 指導(dǎo)用血 重癥患者

Application of Thrombus Elastography in the Clinical Use of Blood in Severe Patients/LIN Yan. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： -133

[Abstract] Objective： To explore the clinical value of thrombus elastography in guiding the rational use of blood in severe patients. Method： A total of 115 severe patients treated in our hospital from September 2017 to July 2018 and who were applied for blood product infusion by a clinician were selected. Conventional coagulation test and TEG test were performed before blood transfusion in all patients. The correlation between conventional coagulation test and TEG parameters was analyzed， and the clinical value for guiding blood transfusion was evaluated. Result： Compared with the non-transfusion group， there were significant differences in the parameters of TEG and conventional coagulation test （P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that R was positively correlated with APTT and PT， MA was positively correlated with FIB and PLTs， and K was negatively correlated with FIB and PLT （P<0.05）. The blood transfusion rates of TEG and conventional coagulation test guided blood transfusion were 81.71% （67/82） and 95.12% （78/82）. The transfusion rate and the volume by TEG guiding were lower than conventional coagulation test guiding （P<0.05）. ROC curve showed that the sensitivity and specificity of blood transfusion guided by MA， K and R were 91.23% and 86.05%， 89.02% and 83.01%， 92.68% and 84.85%， and the Youden index were ≥0.773， ≥0.720 and ≥0.775.The diagnostic values of MA， K and R were higher than other parameters of conventional coagulation test （P<0.05）. Conclusion： TEG is significantly correlated with the parameters of conventional coagulation test， and can provide important guidance for guiding the clinical use of blood in patients with severe diseases， and the diagnosis value of MA， K and R are relatively higher than others.

[Key words] Thrombus elasticity map Routine coagulation test Guiding blood use Severe cases

First-authors address： Ganzhou Peoples Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.034

隨著醫(yī)療事業(yè)的迅速發(fā)展，臨床血液制品供不應(yīng)需日趨突顯，血液制品輸注的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后的關(guān)聯(lián)逐步得到重視。血栓彈力圖是一項(xiàng)檢測(cè)全血凝血功能的新方法，目前廣泛應(yīng)用于術(shù)中凝血功能的監(jiān)測(cè)與術(shù)后血液管理[1]，但在指導(dǎo)可能大量輸血的住院重癥患者的血液成分選擇及合理把握輸血量的應(yīng)用上尚未推廣。本研究通過(guò)檢測(cè)可能大量輸血的住院重癥患者的血栓彈力圖和常規(guī)凝血指標(biāo)，探索血栓彈力圖在指導(dǎo)重癥患者臨床合理用血中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年9月-2018年7月于本院就診的可能大量輸血的115例住院重癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床醫(yī)師申請(qǐng)血制品成分輸注;診斷明確的重癥住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他凝血功能障礙疾病;接受其他改善凝血障礙的藥物治療;不配合檢查。根據(jù)治療中是否輸血分為輸血組（n=82）和非輸血組（n=33）。本研究經(jīng)過(guò)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者輸血前均行常規(guī)凝血指標(biāo)檢測(cè)和血栓彈力圖TEG檢測(cè)。（1）TEG檢測(cè)：吸取1.0 mL混勻的1︰9枸櫞酸鈉抗凝全血，使用陜西裕澤毅公司生產(chǎn)的YZ5000型血栓彈力圖儀及其配套原裝試劑檢測(cè)，經(jīng)電腦收集和分析軟件處理，描記出TEG圖像，記錄并分析檢測(cè)結(jié)果。（2）常規(guī)凝血指標(biāo)檢測(cè)：將1 mL的1︰9枸櫞酸鈉抗凝全血離心10 min后，取上層血漿上機(jī)由Sysmex-CS5100全自動(dòng)血凝儀進(jìn)行檢測(cè)。（3）血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)：用Sysmex-XN9000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)。（4）統(tǒng)計(jì)輸血組患者實(shí)際輸注的血液成分及輸血量。

1.3 觀察指標(biāo) 常規(guī)凝血指標(biāo)包括APTT、PT、FIB、PLT，TEG參數(shù)包括R、K、血塊聚合速率（α角）、MA值。各參數(shù)正常值參考范圍如下，R值：5～10 min，K值：1～3 min，α角：53°～72°，MA值：50～70 mm，PT：9～13 s，APTT：20～40 s，F(xiàn)IB：2～4 g/L，PLT：（100～300）×109/L。輸血依據(jù)輸血指征及臨床癥狀決定[2]，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括輸血患者實(shí)際輸注的血液成分及實(shí)際輸血量。采用Spearman軟件分析TEG參數(shù)與常規(guī)凝血指標(biāo)的相關(guān)性。以受試者工作特征（ROC）曲線分析TEG參數(shù)與常規(guī)凝血指標(biāo)對(duì)指導(dǎo)用血的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間對(duì)比采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采取Pearson相關(guān)分析，采用Med Calc醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中的ROC曲線分析各參數(shù)的靈敏度、特異度及Youden指數(shù)，并評(píng)價(jià)各參數(shù)的診斷效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 輸血組82例患者，男53例，

女29例;年齡21～55歲，平均（39.35±6.51）歲;消化道大出血14例，多發(fā)傷31例，多臟器衰竭3例，婦產(chǎn)科大出血4例，大面積燒傷6例，其他24例。非輸血組33例，男21例，女12例;年齡23～54歲，平均（37.93±7.52）歲;消化道大出血6例，多發(fā)傷13例，多臟器衰竭1例，婦產(chǎn)科大出血1例、大面積燒傷3例，其他9例。兩組性別、年齡等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組TEG參數(shù)與常規(guī)凝血指標(biāo)比較 輸血組R值、K值、PT、APTT均明顯高于非輸血組，而α角、MA值、FIB、PLT均明顯低于非輸血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 TEG參數(shù)與常規(guī)凝血指標(biāo)相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，在表示凝血因子的各參數(shù)中，R值與APTT、PT呈正相關(guān)（P<0.05）;在表示纖維蛋白原和血小板的各參數(shù)中，K值與FIB和PLT呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），MA值與FIB和PLT呈正相關(guān)（r=0.651、0.539，P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 常規(guī)凝血指標(biāo)與TEG檢測(cè)指導(dǎo)輸血的輸血率及輸血量比較 輸血組患者輸血結(jié)果顯示，常規(guī)凝血指標(biāo)指導(dǎo)輸血率為95.12%（78/82），血栓彈力圖指導(dǎo)輸血率為81.71%（67/82），血栓彈力圖指導(dǎo)輸血率明顯低于常規(guī)凝血指標(biāo)指導(dǎo)輸血率（P<0.05）;血栓彈力圖指導(dǎo)成分輸血量均低于常規(guī)凝血指標(biāo)指導(dǎo)輸血量（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 常規(guī)凝血指標(biāo)與TEG檢測(cè)的各參數(shù)指導(dǎo)輸血的診斷價(jià)值分析 ROC曲線顯示，TEG檢測(cè)中，應(yīng)用MA值、K值及R值指導(dǎo)臨床重癥患者輸血的靈敏度、特異度分別為91.23%和86.05%、89.02%和83.01%、92.68%和84.85%，Youden指數(shù)分別為≥0.773、≥0.720和≥0.775，較常規(guī)凝血各參數(shù)診斷價(jià)值高，見(jiàn)表4。

3 討論

研究證實(shí)，大量失血往往會(huì)造成機(jī)體的凝血功能障礙，導(dǎo)致出血或血栓事件的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)和更正凝血功能[3-7]。目前，常規(guī)凝血試驗(yàn)在臨床使用率高，但其只能夠反映凝血過(guò)程的部分階段，對(duì)判斷凝血異常的價(jià)值有限[8]。TEG是以圖形延伸的形式觀察血液凝固的動(dòng)態(tài)過(guò)程和纖維蛋白原形成的動(dòng)力學(xué)變化，目前被廣泛應(yīng)用于凝血功能變化的研究，但在指導(dǎo)潛在大量輸血的重癥患者臨床用血的應(yīng)用上尚無(wú)研究報(bào)道。本研究通過(guò)回顧分析血栓彈力圖和常規(guī)凝血指標(biāo)各參數(shù)在重癥患者輸血上的差異，探討血栓彈力圖在指導(dǎo)重癥患者合理用血中的臨床價(jià)值。

通過(guò)對(duì)比分析兩組TEG、常規(guī)凝血指標(biāo)各參數(shù)情況并分析相關(guān)性，結(jié)果顯示，輸血組與非輸血組之間各參數(shù)均存在明顯差異;R值與APTT、PT，MA值與FIB和PLT呈正相關(guān)，K值與FIB、PLT呈負(fù)相關(guān)。這提示，TEG與常規(guī)凝血檢測(cè)均能有效反應(yīng)機(jī)體凝血功能狀態(tài)，且存在相關(guān)性。分析認(rèn)為，TEG與常規(guī)凝血檢測(cè)中，R值與APTT、PT值是反映

機(jī)體凝血因子情況的指標(biāo)，MA值、K值、FIB、PLT是反映機(jī)體纖維蛋白原和血小板情況的指標(biāo)。機(jī)體大量輸血時(shí)，往往會(huì)引起凝血功能的改變，當(dāng)凝血因子、纖維蛋白原及血小板等超過(guò)正常范圍時(shí)，會(huì)引起對(duì)應(yīng)的指標(biāo)參數(shù)改變。本研究中，R值與APTT和PT呈正相關(guān)，說(shuō)明三種指標(biāo)在反映凝血因子上有相似之處;MA值與FIB、PLT相關(guān)性較K值顯著，這與國(guó)外文獻(xiàn)[9]報(bào)道結(jié)論一致，說(shuō)明纖維蛋白原水平及血小板對(duì)MA值影響較大，而K值影響相對(duì)較小。

進(jìn)一步將兩種方法指導(dǎo)輸血情況比較，結(jié)果顯示，血栓彈力圖指導(dǎo)輸血率及輸血量均明顯低于常規(guī)凝血指標(biāo)（P<0.05）。分析原因，血凝塊的形成是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，常規(guī)凝血檢測(cè)只是離體血漿和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的一個(gè)部分，是對(duì)凝血過(guò)程的部分描記，且無(wú)法反映血小板和纖溶系統(tǒng)的活性是否正常，無(wú)法真實(shí)反映出體內(nèi)凝血平衡情況，因此在臨床輸血指導(dǎo)上存在一定的局限性。與常規(guī)凝血項(xiàng)檢測(cè)相比，TEG檢測(cè)反映的是參與凝血過(guò)程所有物質(zhì)的綜合功能狀態(tài)，是一種觀察和研究血液凝固狀態(tài)動(dòng)態(tài)變化的診斷手段，能反映整個(gè)凝血過(guò)程，準(zhǔn)確分析出導(dǎo)致凝血功能障礙的原因，判斷凝血功能全貌[10-12]，因此能快速、準(zhǔn)確地提示患者所需血液成分及合適的輸注量。

靈敏度、特異度及Youden指數(shù)通常作為評(píng)價(jià)一篩查方法真實(shí)性的三個(gè)重要指標(biāo)，對(duì)評(píng)價(jià)診斷價(jià)值有重要的參考意義。ROC曲線顯示，應(yīng)用MA值、K值及R值指導(dǎo)臨床重癥患者輸血的靈敏度、特異度分別為91.23%和86.05%、89.02%和83.01%、92.68%和84.85%，Youden指數(shù)分別為≥0.773、≥0.720和≥0.775，明顯高于常規(guī)凝血檢查各項(xiàng)參數(shù)結(jié)果，因此診斷價(jià)值高。分析認(rèn)為，MA值由FIB、PLT及凝血因子的共同影響決定，即可反映其數(shù)量，也可反映其功能[13];R值反映所有凝血因子的綜合作用，通常作為決定是否補(bǔ)充凝血因子的重要指標(biāo);K值表示凝血塊生成速度，主要反映纖維蛋白原功能，這三個(gè)參數(shù)對(duì)凝血功能改變檢測(cè)的特異度和靈敏度較高[14-17]，能較好反映凝血過(guò)程中多種因素的改變，對(duì)指導(dǎo)臨床用血價(jià)值較大，這與張娟娟等[18]關(guān)于TFG指導(dǎo)用血的報(bào)道相一致。

綜上所述，血栓彈力圖與常規(guī)凝血試驗(yàn)各參數(shù)存在明顯相關(guān)性，能在指導(dǎo)重癥患者臨床合理用血中提供重要指導(dǎo)依據(jù)，且MA值、K值及R值的診斷價(jià)值較高。

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（收稿日期：2018-12-13） （本文編輯：程旭然）