錢(qián)珊珊　曹學(xué)照

【摘要】 目的：觀察全麻小兒腺樣體手術(shù)患兒術(shù)中給予氫嗎啡酮后蘇醒躁動(dòng)減少的效果。方法：選取2016年7月-2017年7月于本院接受腺樣體摘除術(shù)的患兒共88例，采用抓鬮法將研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=45）與對(duì)照組（n=43）。試驗(yàn)組給予0.01 mg/kg氫嗎啡酮，對(duì)照組給予等體積0.9%氯化鈉溶液，兩組均于手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射。分別于蘇醒時(shí)（T1），拔管時(shí)（T2），拔管后10 min（T3）、20 min（T4）、30 min（T5）、離開(kāi)PACU時(shí)（T6）評(píng)價(jià)并比較兩組兒童麻醉后躁動(dòng)評(píng)分（PAED）、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及FLACC疼痛評(píng)分。結(jié)果：試驗(yàn)組T1～T5 PAED評(píng)分均高于對(duì)照組（P=0.000）。試驗(yàn)組T1～T4 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于對(duì)照組（P=0.000）;試驗(yàn)組T1～T6 FLACC疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P=0.000）。結(jié)論：全麻小兒腺樣體手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射氫嗎啡酮0.01 mg/kg有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，對(duì)預(yù)防患兒蘇醒期躁動(dòng)有一定的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 氫嗎啡酮 蘇醒期躁動(dòng) 小兒腺樣體手術(shù)

Effect of Pretreatment with Hydromorphone on Reducing Emergence Agitation in Pediatric Adenoidectomy under Total Intravenous Anesthesia/QIAN Shanshan， CAO Xuezhao. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： -130

[Abstract] Objective： To evaluate the effects on emergence agitation in pediatric adenoidectomy after pretreatment with Hydromorphone undertotal intravenous anesthesia. Method： A total of 88 children received pediatric adenoidectomy in our hospital from July 2016 to July 2017 were selected and randomly divided into experimental group （n=45） and control group （n=43） by lottery. The experimental group was given 0.01 mg/kg Hydromorphone. The control group was given 0.9% sodium chloride solution of equal volume. Both groups were given intravenous injection 15 min before the end of surgery. The score of pediatric anesthesia emergence delirium （PAED）， Ramsay and FLACC between two groups were respectively compared at awakening （T1）， extubation （T2）， 10 min after extubation （T3）， 20 min （T4）， 30 min （T5）， and leaving PACU （T6）. Result： The PAED scores of T1-T5 in the experimental group was higher than those in the control group （P=0.000）. Ramsay scores of T1-T4 in the experimental group were all higher than those in the control group （P=0.000）. The FLACC scores of T1-T6 in the experimental group were lower than those in the control group （P=0.000）. Conclusion： Intravenous injection of Hydromorphone 0.01 mg/kg at 15 min before the end of pediatric adenoidectomy under general anesthesia has a good analgesic and sedative effect， and has a certain clinical effect on preventing emergence agitation.

[Key words] Hydromorphone Emergence agitation Pediatric adenoidectomy

First-authors address： The First Hospital of China Medical University， Shenyang 110001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.033

全麻蘇醒期躁動(dòng)是一種較常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥，見(jiàn)于全麻術(shù)后蘇醒期。常見(jiàn)癥狀有語(yǔ)無(wú)倫次、定向障礙、手腳亂動(dòng)、無(wú)法安撫、無(wú)法辨認(rèn)以往熟悉的人或物等行為[1]。全麻蘇醒期躁動(dòng)屬于意識(shí)與行為分離的精神狀態(tài)。因手術(shù)部位在口咽部，術(shù)后躁動(dòng)對(duì)增加小兒腺樣體切除術(shù)患兒手術(shù)部位出血，導(dǎo)致呼吸道梗阻影響更大，嚴(yán)重者甚至造成窒息，對(duì)患兒的預(yù)后極為不利[2-3]。氫嗎啡酮具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、代謝產(chǎn)物毒性低、不良反應(yīng)少、鎮(zhèn)痛作用無(wú)上限，無(wú)天花板效應(yīng)等特點(diǎn)，目前被廣泛應(yīng)用于癌痛、急慢性疼痛等方面[4-5]。與嗎啡相比，氫嗎啡酮具有更好的鎮(zhèn)痛效果，可以降低麻醉后的不良反應(yīng)，安全性更高[6-7]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于氫嗎啡酮應(yīng)用研究多集中于對(duì)疼痛控制的效果和安全性，而關(guān)于預(yù)防術(shù)后麻醉蘇醒躁動(dòng)的報(bào)道則較少。因此，本研究觀察并探討全麻小兒腺樣體手術(shù)患兒靜脈注射氫嗎啡酮后的蘇醒期躁動(dòng)情況，為合理用藥以改善患兒預(yù)后提供臨床參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月-2017年7月于本院接受腺樣體摘除術(shù)的患兒88例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～8歲;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神及心理疾病患兒;合并嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、急性上呼吸道感染，哮喘等病癥者;合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者;既往有麻醉藥物過(guò)敏史者。其中男47例，女41例，年齡3～8歲，平均（4.75±1.55）歲。采用抓鬮法將研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組45例，對(duì)照組43例。所有患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 麻醉醫(yī)師實(shí)施全憑靜脈麻醉，麻醉執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。（1）麻醉誘導(dǎo)：依次注射2～3 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040300，規(guī)格：50 mL︰500 mg），0.1 mg/kg苯磺順阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg），0.2 mg/kg地塞米松（生產(chǎn)廠家：上海新亞藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32020226，規(guī)格：1 mL︰2 mg），以目標(biāo)靶濃度控制輸注技術(shù)實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后迅速連接GSM-ⅢC麻醉呼吸機(jī)，調(diào)整參數(shù)保證間歇正壓通氣。（2）維持麻醉：插管完成后，術(shù)中靶控輸注9～15 μg/（kg·h）丙泊酚，0.05～0.20 μg/（kg·h）瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg），可根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整瑞芬太尼或丙泊酚注射速度以保證BIS維持在40～60。兩組給藥時(shí)間和給藥方式完全一致：均是手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射。試驗(yàn)組靜脈注射氫嗎啡酮（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20120100，規(guī)格：2 mL︰2 mg）0.01 mg/kg，對(duì)照組靜脈注射等體積的0.9%氯化鈉溶液。（3）最后，手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組均停止所有藥物，送入麻醉蘇醒室（PACU），待患兒自主呼吸恢復(fù)，并依據(jù)患兒自主肢體活動(dòng)的出現(xiàn)時(shí)間及吞咽、咳嗽反射的恢復(fù)情況，選擇合適時(shí)機(jī)拔除氣管導(dǎo)管。PACU繼續(xù)觀察兩組拔管后情況，送回治療區(qū)監(jiān)護(hù)病房的前提是患兒完全清醒且生命體征平穩(wěn)?；純褐帘O(jiān)護(hù)病房后繼續(xù)給予1～2 L/min的吸氧。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)蘇醒時(shí)（T1）、拔管時(shí)（T2）、拔管后10 min（T3）、20 min（T4）、30 min（T5）及離開(kāi)蘇醒室時(shí)（T6）共6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的兒童麻醉后躁動(dòng)評(píng)分（PAED），Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及FLACC疼痛評(píng)分。（1）PAED躁動(dòng)評(píng)分。共5項(xiàng)，第1～3項(xiàng)評(píng)分為0～4分，4分表示沒(méi)有，3分表示較少，2分表示較多，1分表示非常多，0分表示一直是。第4、5項(xiàng)計(jì)分情況相反[8]。各項(xiàng)評(píng)分總和為總分，分?jǐn)?shù)越高表示蘇醒躁動(dòng)程度越嚴(yán)重。

（2）Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。深睡且呼喚不醒為6分;反應(yīng)遲鈍為5分;睡眠狀態(tài)且可喚醒為4分;嗜睡且能聽(tīng)從指令為3分;安靜合作為2分;不安靜、煩躁1分[9]。2～4分為鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。（3）FLACC疼痛評(píng)分。分為臉（Face）、腿（Leg）、活動(dòng)度（Activity）、哭鬧（Cry）及可安慰性（Consolability）5條，每條分為3個(gè)選項(xiàng)，評(píng)分0～2分，5條得分相加，得分越高說(shuō)明疼痛程度越嚴(yán)重[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患兒性別比例、體重、年齡、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及ASA分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)PAED評(píng)分比較 試驗(yàn)組T1～T5 PAED評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組T6 PAED評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 試驗(yàn)組T1～T4 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組T5與T6 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)FLACC疼痛評(píng)分比較 試驗(yàn)組T1～T6 FLACC疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

全身麻醉是患兒最常用的麻醉方式，但患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)一直是困擾臨床麻醉醫(yī)師的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[11-12]研究顯示，全身麻醉術(shù)后患兒不同程度躁動(dòng)的發(fā)生率可達(dá)20%左右?；純喝砺樽硖K醒期躁動(dòng)與多種因素相關(guān)，是由多種因素共同協(xié)同的結(jié)果，而導(dǎo)致全麻術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的重要因素之一是吸入性麻醉藥，雖然臨床中已采取多種藥物來(lái)控制術(shù)后躁動(dòng)，但效果均不甚理想[13]。氫嗎啡酮是一種新型的強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)靜藥，主要通過(guò)激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ阿片類(lèi)受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，效果顯著。

有研究認(rèn)為，疼痛是引起和加重蘇醒期躁動(dòng)的主要原因，術(shù)后疼痛尤為明顯[14-15]。目前，縮短患兒麻醉蘇醒時(shí)間的藥物主要是聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚和瑞芬太尼，但兩者聯(lián)合使用易引起術(shù)畢停藥后的血漿濃度快速下降，從而刺激患兒產(chǎn)生傷口疼痛，且該疼痛在蘇醒前期即易產(chǎn)生[16]。既往研究還發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼能夠降低藥物的鎮(zhèn)痛作用，可能與瑞芬太尼能夠引起痛覺(jué)過(guò)敏有關(guān)[17]。瑞芬太尼能夠增強(qiáng)對(duì)各種刺激的反應(yīng)性，產(chǎn)生異常疼痛，甚至能夠促進(jìn)痛覺(jué)感知，這些都是瑞芬太尼增加患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的原因。本研究發(fā)現(xiàn)，在添加氫嗎啡酮后，試驗(yàn)組T1～T6 FLACC疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），且T1～T4 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），提示氫嗎啡酮具有良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。脊髓背角神經(jīng)元興奮的傳入引起去極化產(chǎn)生疼痛，而氫嗎啡酮能夠結(jié)合中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的μ阿片受體，引起突出前遞質(zhì)釋放減少，阻滯了脊髓背角神經(jīng)元興奮的傳入所引起的去極化，使脊髓背角神經(jīng)元突觸后膜超級(jí)化從而起到鎮(zhèn)痛作用。

研究證明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)切皮前15 min皮下注射2 mL（2 mg）氫嗎啡酮，可以降低拔管后5、15、30、45 min時(shí)的蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分，從而有效防止蘇醒期躁動(dòng)，使患兒平穩(wěn)蘇醒[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組T1～T5 PAED評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），提示手術(shù)結(jié)束前15 min，靜脈注射氫嗎啡酮0.01 mg/kg對(duì)預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)具有一定的效果。分析原因可能與其較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果有關(guān)。蘇醒期躁動(dòng)通常發(fā)生在全身麻醉蘇醒拔管后的30 min內(nèi)，靜脈注射氫嗎啡酮起效時(shí)間約為10～15 min，15～30 min達(dá)到峰值，恰好在時(shí)間上對(duì)躁動(dòng)的發(fā)生起到的很好的抑制作用，且時(shí)間維持2～3 h，抑制作用長(zhǎng)久。另有學(xué)者認(rèn)為，阿片類(lèi)藥物能夠降低躁動(dòng)發(fā)生率的原因也可能與其能夠抑制下丘腦睡眠覺(jué)醒系統(tǒng)有關(guān)[18]。

綜上所述，全麻小兒腺樣體手術(shù)患兒手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射氫嗎啡酮0.01 mg/kg可以起到良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，有效的預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)。原因可能與氫嗎啡酮良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果有關(guān)，但目前此方面的研究仍較少，此結(jié)果仍需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿日期：2019-08-14） （本文編輯：田婧）