連建烽　趙愛月　肖全勝

【摘要】 目的：探討納布啡復(fù)合瑞芬太尼用于剖宮產(chǎn)全身麻醉的可行性和優(yōu)越性。方法：選擇2018年6-12月在泉州市婦幼保健院麻醉科實施擇期全麻剖宮產(chǎn)的60例足月產(chǎn)婦，隨機分為兩組，瑞芬太尼復(fù)合納布啡組（Ⅰ組，n=30）、瑞芬太尼復(fù)合生理鹽水組（Ⅱ組，n=30），在不同時段觀察比較兩組心率（HR）、脈搏氧飽和度、平均動脈壓（MAP）、Narcotrend指數(shù)、Apgar評分及新生兒臍動靜脈血氣。結(jié)果：兩組胎兒娩出后1、5、10 min的Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組產(chǎn)婦誘導(dǎo)后1 min（T2）和插喉罩后1 min（T3）時點MAP、HR較基線值（T0）均有所下降，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Ⅰ組產(chǎn)婦切皮時（T4）和胎兒娩出時（T5）HR、MAP均較Ⅱ組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：納布啡復(fù)合瑞芬太尼有效地鈍化了全麻剖宮產(chǎn)期間產(chǎn)婦的血流動力學(xué)波動，同時對新生兒Apgar評分無不良影響，復(fù)合使用納布啡可以減少過量使用瑞芬太尼對新生兒呼吸抑制的副作用。

【關(guān)鍵詞】 全身麻醉 剖宮產(chǎn) Supreme雙腔喉罩 納布啡 瑞芬太尼

Comparison of Clinical Effects of Nalbuphine Combined with Remifentanil and Simple Use of Remifentanil for Cesarean Section under General Anesthesia with Supreme Laryngeal Mask Airway/LIAN Jianfeng， ZHAO Aiyue， XIAO Quansheng. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： 0-077

[Abstract] Objective： To explore the feasibility and superiority of Nalbuphine combined with Remifentanil in general anesthesia for cesarean section. Method： From June to December 2018， 60 full-term parturients who underwent elective general anesthesia cesarean section in Anesthesiology Department of Quanzhou Maternal and Child Health Hospital were randomly divided into two groups， Remifentanil combined with Nalbuphine group （Ⅰ group， 30 cases）， Remifentanil combined with Saline group （Ⅱ group， 30 cases）， the maternal heart rate， pulse oxygen saturation， mean arterial pressure， Narcotrend index values， Apgar score and neonatal umbilical artery blood gas of two groups at different times were observed and compared. Result： There were no significant differences in Apgar scores between two groups at 1， 5 and 10 min after delivery （P>0.05）. MAP and HR at 1 min （T2） after induction and 1 min （T3） after laryngeal mask insertion in both two groups were decreased， but compared with baseline values （T0） there were no statistically significant differences between two groups （P>0.05）. The heart rate （HR） and average arterial pressure （MAP） of Ⅰ group were lower than those of Ⅱ group at the time of skin cutting （T4） and at the time of delivery （T5）， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Remifentanil combined with Nalbuphine can effectively blunt the hemodynamic fluctuation during cesarean section under general anesthesia. Combined with Nalbuphine can reduce the side effects of excessive use of Remifentanil on neonatal respiratory depression.

[Key words] General anesthesia Cesarean section Supreme dual-chamber laryngeal mask Nalbuphine Remifentanil

First-authors address： Quanzhou Womens and Childrens Hospital， Quanzhou 362000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.019

椎管內(nèi)麻醉是目前剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要麻醉方案。全身麻醉通常用于有凝血功能異常、血小板減少、再生障礙性貧血、脊柱椎體畸形、局部感染或緊急情況下的剖宮產(chǎn)。喉鏡和氣管插管通常會興奮交感神經(jīng)刺激腎上腺素分泌增加，導(dǎo)致動脈血壓和心率升高。為抑制氣管插管所引起的交感興奮和心率、血壓升高副反應(yīng)，阿片類藥物通常是必備的誘導(dǎo)用藥。瑞芬太尼是一種超短效的μ受體激動劑，持續(xù)輸注半衰期僅3～5 min，已被證實可減輕健康產(chǎn)婦及嚴(yán)重先兆子癇產(chǎn)婦在誘導(dǎo)及氣管插管期的血流動力學(xué)反應(yīng)。喉罩是一種上氣道非侵入性通氣工具，被廣泛用于全身麻醉期間的呼吸道管理，甚至可用于扁桃體切除術(shù)或腭裂手術(shù)等口腔內(nèi)手術(shù)的術(shù)中氣道管理[1]。國內(nèi)外已有學(xué)者使用Supreme雙腔喉罩用于產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理[2-3]，減少了氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，同時也推薦使用超短效阿片類藥物瑞芬太尼[4]，以減少新生兒呼吸抑制的發(fā)生。然而在剖宮產(chǎn)手術(shù)使用過多的阿片類藥物可能增加新生兒呼吸抑制的風(fēng)險，使用瑞芬太尼亦不例外[5]。納布啡是一種新型的阿片受體激動-拮抗劑，既有阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，同時對呼吸的抑制作用較弱，有封頂效應(yīng)。國內(nèi)已有學(xué)者將納布啡用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛研究[6-7]，然而目前還沒有納布啡和瑞芬太尼用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中鎮(zhèn)痛的對照研究。本研究目的是評估納布啡復(fù)合瑞芬太尼與單用瑞芬太尼在Supreme喉罩全麻剖宮產(chǎn)手術(shù)中對產(chǎn)婦血流動力學(xué)、Narcotrend指數(shù)及新生兒結(jié)局的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6-12月在泉州市婦幼保健院麻醉科實施擇期全麻剖宮產(chǎn)的60例足月產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎初產(chǎn)足月妊娠產(chǎn)婦;ASA Ⅰ或Ⅱ級，年齡20～35歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期高血壓疾病、心腦血管疾病、對參與研究藥物過敏、可預(yù)測的困難氣道以及已知胎兒存在畸形或胎兒宮內(nèi)窘迫。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為瑞芬太尼復(fù)合納布啡組（Ⅰ組，n=30）和瑞芬太尼復(fù)合生理鹽水組（Ⅱ組，n=30）。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均簽署麻醉知情同意書。

1.2 方法 由專門的麻醉護士按患者體重準(zhǔn)備藥物。Ⅰ組：納布啡0.1 mg/kg（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20130127，型號：2 mL︰20 mg）+瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143314，型號：1 mg）1 μg/kg（各稀釋到5 mL）;Ⅱ組：生理鹽水5 mL+瑞芬太尼1 μg/kg（各稀釋到5 mL）。參與手術(shù)團隊的醫(yī)務(wù)人員及患者均不知情?；颊呷胧中g(shù)室后建立靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、平均動脈壓（MAP）和Narcotrend指數(shù)。入室后每隔3分鐘監(jiān)測一次無創(chuàng)血壓，誘導(dǎo)開始時改為間隔1分鐘直至胎兒娩出后重新改為間隔3分鐘測一次無創(chuàng)血壓。入室后面罩吸純氧去氮5 min（氧流量6 L/min），誘導(dǎo)采用靜脈注射異丙酚（生產(chǎn)廠家：ASPEN公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130163）2 mg/kg、羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123188）0.6 mg/kg、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143315）1 μg/kg以及受試藥物5 mL。給藥結(jié)束1 min后放置Supreme喉罩，機械通氣設(shè)置潮氣量8 mL/kg、PEEP 5 cm H2O、頻率12～15次/min。50% N2O復(fù)合氧氣吸入，新鮮氣流量4 L/min，調(diào)節(jié)七氟烷濃度1.0%～1.5%，維持Narcotrend級別≤D1。兩組胎兒娩出后追加舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H0054171）0.2 μg/kg加強鎮(zhèn)痛。術(shù)中視子宮收縮程度靜脈給予縮宮素（生產(chǎn)廠家：馬鞍山豐原制藥公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H020474）5 IU/次。連續(xù)兩次測量的MAP≤60 mm Hg定義為低血壓，予加快補液及給予去氧腎上腺素（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021175）50 μg靜脈注射處理;心率≤50次/min定義為心動過緩，按需給予阿托品（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H12020382）0.3～0.5 mg靜注處理;Narcotrend指數(shù)級別≥D0時給予異丙酚1 mg/kg，并提高七氟烷吸入濃度?？p皮時停止吸入麻醉藥，使用新斯的明（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20057097）和阿托品拮抗肌松殘余作用。術(shù)后鎮(zhèn)痛給予舒芬太尼背景量2 μg/h，自控量0.5 μg /次，自控間隔15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄入室后（T0）、麻醉誘導(dǎo)前（T1）、誘導(dǎo)后1 min（T2）、插喉罩后1 min（T3）、切皮時（T4）、胎兒娩出時（T5）各時點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、Narcotrend指數(shù)。記錄麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時間（T1～T5）和切皮至胎兒娩出時間（T4～T5）。評估胎兒娩出后1、5、10 min新生兒Apgar評分以及是否需要復(fù)蘇如觸覺刺激、正壓通氣或氣管插管。抽取斷臍后1 min內(nèi)兩組新生兒的臍動脈和臍靜脈血進行血氣分析檢測。記錄術(shù)后總輸液量、估算失血量。術(shù)后第1天進行隨訪，患者被要求對手術(shù)過程進行回憶（完全無記憶、僅有術(shù)前和術(shù)后記憶、有術(shù)中記憶）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS Statistics 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗;不同時間點的比較采用重復(fù)測量資料的方差分析;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦一般資料和手術(shù)資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。兩組胎兒娩出后1、5、10 min的Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組胎兒Apgar評分均無低于7分者。新生兒需要面罩正壓通氣者Ⅰ組為10.0%，Ⅱ組為13.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組均無需要氣管插管者，見表2。兩組MAP、HR、Narcotrend基線值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組產(chǎn)婦T2和T3時點MAP、HR較基線值均有所下降（P<0.05），但兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），Ⅰ組產(chǎn)婦T4和T5時HR、MAP與Ⅱ組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表3。兩組新生兒臍動脈和臍靜脈血氣PO2分壓、PCO2分壓、pH值與BE值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。兩組產(chǎn)婦均未發(fā)現(xiàn)有可回憶的術(shù)中記憶。

3 討論

在全身麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)中，將產(chǎn)婦對氣管插管和傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)降至最低，同時避免對新生兒產(chǎn)生呼吸抑制才是最理想的麻醉方案。瑞芬太尼對血液動力學(xué)穩(wěn)定性的積極影響已在之前的研究中得到了證實，瑞芬太尼可以有效降低血流動力學(xué)反應(yīng)，目前是剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)的常用藥物，尤其適合于合并重度先兆子癇的產(chǎn)科手術(shù)[8]。同時瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛亦被廣泛用于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛失敗后的替代鎮(zhèn)痛方案，未發(fā)現(xiàn)對胎兒有明顯不良影響[9]。王玉潔等[5]得出的在瑞芬太尼復(fù)合七氟醚的全身麻醉剖宮產(chǎn)中，瑞芬太尼的誘導(dǎo)劑量選擇1.0 μg/kg時，是最佳的用藥方案。瑞芬太尼能穿過胎盤，迅速從新生兒血漿中清除。剖宮產(chǎn)期間使用連續(xù)靜脈輸注給藥異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼是安全的，將麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出間隔延長到一定的限度并不會對胎兒產(chǎn)生任何重大影響，麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出的時間間隔雖然不同，但新生兒臍動脈、靜脈血瑞芬太尼血漿藥物濃度水平無顯著差別[10]。但大量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥仍然有新生兒呼吸抑制的擔(dān)心。因此有必要尋找一種對新生兒影響最小又可滿足產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)需求的復(fù)合麻醉方案。納布啡是一種阿片受體激動-拮抗藥，主要激動κ受體，部分拮抗μ受體，可以減輕對插管的血流動力學(xué)反應(yīng)，同時對瑞芬太尼誘發(fā)的患者術(shù)后痛覺敏化及寒戰(zhàn)有較好的抑制作用[11]。其對μ受體的拮抗作用可部分逆轉(zhuǎn)μ受體介導(dǎo)的呼吸抑制。與舒芬太尼相比具有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時惡心嘔吐的發(fā)生率更低[12]。在剖宮產(chǎn)全麻中兩者同時使用是否可以產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛作用并減少新生兒呼吸抑制尚不得而知。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ組產(chǎn)婦麻醉維護所需的七氟烷濃度較低，恢復(fù)時的鎮(zhèn)靜效果更深，同時Ⅰ組產(chǎn)婦T4和T5時HR、MAP均較Ⅱ組低（P<0.05），提示納布啡有協(xié)同的鎮(zhèn)痛作用，可以鈍化手術(shù)期的血流動力學(xué)波動。而兩組產(chǎn)婦T2和T3血流動力學(xué)未見明顯變化，可能與插喉罩操作的刺激不大或者納布啡起效所需時間較長有關(guān)。Apgar評分仍是目前用于新生兒出生評估最簡便有效的方法，1 min Apgar評分可用于評估新生兒宮內(nèi)缺氧、窒息等狀況，而5 min Apgar評分更多是與遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)[13]。5 min Apgar評分低于7分的新生兒出現(xiàn)酸中毒、需要輔助通氣、轉(zhuǎn)入NICU的風(fēng)險增加[14]，而酸中毒和缺氧是窒息的主要表現(xiàn)，酸中毒增加了新生兒腦損傷及多器官功能損害的風(fēng)險[15-16]。因此臍血血氣分析和Apgar評分相結(jié)合、相互補充用于評估胎兒缺氧窒息及遠(yuǎn)期預(yù)后有重要的參考意義。母體高氧濃度有助于改善胎兒氧合。在本研究中， 所有新生兒的臍血血氣pH值都在7.20以上，兩組Apgar評分均無低于7分的新生兒。兩組新生兒Apgar評分、臍靜脈或動脈血氣值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與單用瑞芬太尼相比，未發(fā)現(xiàn)復(fù)合納布啡會增加新生兒呼吸抑制作用，據(jù)此推斷加大納布啡用量同時減少瑞芬太尼用量可能是一種較理想的麻醉方案。

術(shù)中覺醒是全身麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種不愉快經(jīng)歷。人們普遍認(rèn)識到Narcotrend值在D1～E1間，一般表示手術(shù)有足夠的麻醉深度。Narcotrend腦電意識監(jiān)測有助于術(shù)中麻醉深度的監(jiān)測，縮短全身麻醉的拔管時間和恢復(fù)時間[17]。Narcotrend指數(shù)對意識狀態(tài)的監(jiān)測同BIS監(jiān)測一樣有效[18-19]。瑞芬太尼單次使用對 Narcotrend指數(shù)無任何影響，僅在復(fù)合使用異丙酚持續(xù)靜脈輸注期間可加深異丙酚的鎮(zhèn)靜作用，但亦不影響Narcotrend的麻醉深度分級。納布啡激動κ受體有一定的鎮(zhèn)靜作用[20]，但本研究未發(fā)現(xiàn)納布啡對Narcotrend指數(shù)監(jiān)測有所影響。所有患者術(shù)中麻醉深度監(jiān)測均處于有效麻醉的區(qū)間，術(shù)后隨訪無可回憶的不良記憶。

總之，瑞芬太尼復(fù)合納布啡有效地鈍化了全麻剖宮產(chǎn)期間產(chǎn)婦的血流動力學(xué)反應(yīng)，同時對新生兒Apgar評分無不良影響。復(fù)合使用納布啡保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，可以最大限度地減少過量使用瑞芬太尼對新生兒呼吸抑制的副作用。

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（收稿日期：2019-04-19） （本文編輯：程旭然）