席富強(qiáng)　薛繼嬌

【摘要】 目的：探討亞低溫對急性缺血性腦血管疾病患者腦保護(hù)的作用。方法：選取2017年11月-2018年4月本院收治的急性腦梗死患者180例，按治療方法不同分為對照組、單純動脈溶栓組與區(qū)域性血管內(nèi)低溫加動脈溶栓組，各60例。對照組應(yīng)用常規(guī)治療方法，單純動脈溶栓組應(yīng)用單純的動脈溶栓治療方法，區(qū)域性血管內(nèi)低溫加動脈溶栓組在亞低溫環(huán)境下進(jìn)行動脈溶栓治療的方法。比較三組治療情況、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）評分及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：區(qū)域性血管內(nèi)低溫加動脈溶栓組治療效果優(yōu)于對照組和單純動脈溶栓組（P<0.05）;區(qū)域性血管內(nèi)低溫加動脈溶栓組治療后24 h、2周NIHSS評分及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組和單純動脈溶栓組（P<0.05）。結(jié)論：急性缺血性腦血管疾病在亞低溫環(huán)境下進(jìn)行動脈溶栓治療對腦保護(hù)效果理想，臨床上應(yīng)推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 亞低溫 急性缺血性腦血管疾病 動脈溶栓

Effect of Mild Hypothermia on Brain Protection in Patients with Acute Ischemic Cerebrovascular Disease/XI Fuqiang， XUE Jijiao. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： 0-072

[Abstract] Objective： To investigate the effect of mild hypothermia on brain protection in patients with acute ischemic cerebrovascular disease. Method： A total of 180 patients with acute cerebral infarction admitted to our hospital from November 2017 to April 2018 were selected. According to different treatment methods， they were divided into the control group， the simple arterial thrombolysis group and the regional intravascular hypothermia plus arterial thrombolysis group， 60 cases in each group. The control group received conventional treatment， the simple arterial thrombolysis group was treated with simple arterial thrombolysis， and the regional intravascular hypothermia plus arterial thrombolysis group was used for arterial thrombolysis in a mild hypothermia environment. The three groups of treatments， the National institutes of health stroke scale （NIHSS） score， and the incidence of complications were compared. Result： The treatment effect of regional intravascular hypothermia plus arterial thrombolysis group was better than those of the control group and the simple thrombolysis group （P<0.05）. The NIHSS score at after treatment 24 h， 2 weeks and complication rate of the regional intravascular hypothermia plus arterial thrombolysis group were lower than those of the control group and the simple thrombolysis group （P<0.05）. Conclusion： Arterial thrombolysis in mild hypothermia for acute ischemic cerebrovascular disease has an ideal effect on brain protection. And it should be popularized in clinic.

[Key words] Mild hypothermia Acute ischemic cerebrovascular disease Artery thrombolysis

First-authors address： Inner Mongolia University of Science and Technology Baotou Medical College First Affiliated Hospital， Baotou 014010， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.018

腦梗死是一種現(xiàn)實(shí)中非常常見的腦血管疾病，有較高的致殘率與病死率，會嚴(yán)重影響了人的生命健康。人類將低溫治療技術(shù)應(yīng)用在疾病治療中的歷史最早可以追溯到兩千多年前的古埃及，那時人類就已經(jīng)采用低溫冷敷的方式進(jìn)行止痛，并取得了比較好的效果[1-2]。一開始，低溫在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用主要側(cè)重于對凍傷的救治，至于低溫治療在腦部疾病上的應(yīng)用，開始的比較晚，20世紀(jì)50年代左右，有國外的學(xué)者才在護(hù)腦復(fù)蘇與腦保的領(lǐng)域采用低溫治療的研究，隨之發(fā)現(xiàn)對大鼠的體溫進(jìn)行輕度降低也能減少因?yàn)槿毖獙?dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞的死亡，而且其效果和深低溫所產(chǎn)生的效果相同，更重要的是，這種溫度下不會發(fā)生深低溫作用下的并發(fā)癥[3-5]。當(dāng)前，在腦保護(hù)的研究醫(yī)療實(shí)踐中，一般是采用28～35 ℃亞低溫，特別是在一些醫(yī)療條件比較好的醫(yī)院中，亞低溫治療方法已經(jīng)被作為腦血管疾病以及重型顱腦損傷的常規(guī)輔助的治療方法[6-8]。本文主要是對急性腦梗死動脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)低溫灌注的研究，探討亞低溫對腦缺血性損害神經(jīng)保護(hù)作用的可能機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月-2018年4月本院收治的急性腦梗死患者180例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為急性缺血性腦血管病，前循環(huán)發(fā)病6～9? h內(nèi)，后循環(huán)發(fā)病在24～48 h內(nèi);（2）腦CT已排除顱內(nèi)出血，沒有與神經(jīng)功能相對應(yīng)的低密度灶;（3）溶栓前依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）對所有患者的神經(jīng)功能缺損評分5～25分;（4）年齡36～74歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能、嚴(yán)重臟器功能異常及難以控制的高血壓;（2）近期有手術(shù)、出血病史。按治療方法不同分為三組，各60例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)治療方法，包括吸氧、抗凝、降低顱內(nèi)壓等，并溶栓治療，尿激酶用微量泵以l萬 U/min持續(xù)泵入，總量為80～130萬 U。單純動脈溶栓組給予單純動脈溶栓組治療方法，患者入院后，急診科接診醫(yī)生簡要詢問病史及體格檢查，初步篩查出適應(yīng)證者，啟動綠色通道（由急診科、神經(jīng)內(nèi)科、導(dǎo)管室、放射科、化驗(yàn)室人員和護(hù)士組成）。在DSA造影機(jī)監(jiān)控下，局麻下經(jīng)股動脈采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺行腦血管造影，了解梗死部位和梗死程度。通過特制導(dǎo)管插入交換導(dǎo)絲，插入微導(dǎo)管，盡量使其頭端達(dá)血管固定部位或?qū)⑽?dǎo)絲進(jìn)入血栓形成的部位，使灌注的溶栓劑直接與梗死物接觸，確定動脈閉塞的部位，找出責(zé)任血管，還應(yīng)了解所有側(cè)支循環(huán)情況。視閉塞血管部位，采取選擇或超選擇性接觸溶栓。尿激酶按1萬 U/kg與0.9%氯化鈉注射液稀釋，緩慢經(jīng)導(dǎo)管泵入1萬 U/min;首次用量（20～30）萬 U，觀察血管再通情況，如閉塞血管已完全通暢，立即停止給藥，如未通或部分再通則繼續(xù)給藥，但總量決不超過150萬 U。區(qū)域性血管內(nèi)低溫加動脈溶栓組在亞低溫環(huán)境下進(jìn)行動脈溶栓治療的方法，術(shù)前常規(guī)尼莫同靜脈泵入，應(yīng)用Seldinger法穿刺股動脈成功后，全身肝素化，行全腦血管造影，明確堵塞血管后，在DSA系統(tǒng)監(jiān)控下，將微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管通過血栓，在遠(yuǎn)端造影，證實(shí)遠(yuǎn)端血管通暢后，利用微導(dǎo)管動脈滴入4 ℃林格液（80 mL/min，總量800 mL），使局部腦組織溫度迅速降至亞低溫水平。然后，微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性尿激酶動脈內(nèi)溶栓，結(jié)合球囊擴(kuò)張和血管內(nèi)支架置入，開放血流。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較三組動脈溶栓治療的情況，包括通過動脈造影了解血管再通情況，治療后腦出血發(fā)生率。（2）比較三組治療前、治療后24 h與治療后2周NIHSS評分。NIHSS評分是從三個量表中選取有意義的項(xiàng)目組成一個量表，它包含每個主要腦動脈病變可能出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查項(xiàng)目，NIHSS評分包括運(yùn)動功能、語言、意識、感覺功能、眼外肌運(yùn)動、共濟(jì)運(yùn)動、視野以及忽視等15各項(xiàng)目，分值0～42分，有的學(xué)者將入院時患者NIHSS評分≤3分的記為急性缺血性腦卒中作為較輕的腦梗死[9]，把NIHSS評分≥21分的作為嚴(yán)重腦梗死。（3）比較三組并發(fā)癥的發(fā)生率。包括顱內(nèi)出血、穿刺部位出血、皮膚黏膜出血及消化道出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 對照組60例，男37例，女23例，年齡36～74歲，平均（53.5±7.7）歲，發(fā)病至入院時間（5.1±0.7）h。單純動脈溶栓組60例，男40例，女20例，年齡37～73歲，平均（55.7±6.8）歲，發(fā)病至入院時間（5.2±0.6）h。區(qū)域性血管內(nèi)低溫加動脈溶栓組60例，男36例，女24例，年齡36～72歲，平均（57.9±5.3）歲，發(fā)病至入院時間（5.0±0.5）h。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組動脈溶栓治療情況比較 區(qū)域性血管內(nèi)低溫加動脈溶栓組治療效果明顯優(yōu)于對照組和單純動脈溶栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 三組NIHSS評分比較 區(qū)域性血管內(nèi)低溫加動脈溶栓組治療后24 h與2周的NIHSS評分均明顯低于對照組和單純動脈溶栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較 區(qū)域性血管內(nèi)低溫加動脈溶栓組并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組和單純動脈溶栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

急性腦梗死是現(xiàn)實(shí)中比較常見的急性缺血性腦血管疾病之一，在各種不同的因素作用下使大腦供應(yīng)的血管發(fā)生閉塞[10-12]。急性腦梗死的醫(yī)治要受其超早期的時間窗限制，所以，在急性期、超早期對腦梗死實(shí)施醫(yī)治尤為重要[13]。根據(jù)相關(guān)的動物實(shí)驗(yàn)表明，在超過60 min后再對大腦損傷進(jìn)行亞低溫的治療效果比較差，一些另外的與亞低溫治療有關(guān)的實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了這點(diǎn);但是，大多數(shù)的臨床治療始于大腦損傷后的數(shù)個小時或者是十幾小時之后[14]。大部分學(xué)者認(rèn)為這應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情具體而定，特別是對于腦梗死患者，在發(fā)病后盡可能早的開始進(jìn)行亞低溫治療效果才比較好[15-16]。本研究中表明在對患者采取區(qū)域性血管內(nèi)低溫加動脈溶栓治療中，其臨床效果，包括血管再通情況，腦出血情況都要優(yōu)于單純動脈溶栓治療組與常規(guī)治療組，另外，許多臨床研究以及實(shí)驗(yàn)表明，腦梗死區(qū)域炎癥反應(yīng)在腦梗死治療中有重要作用[17-19]?；颊叩牟∏閲?yán)重程度和其腦梗死的血清炎癥因子的表達(dá)水平有密切關(guān)系[20-21]。本研究中顯示，亞低溫治療可以有效緩解患者在急性腦梗死之后，神經(jīng)細(xì)胞的損傷，可以發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)的重要作用。經(jīng)過近些年來的臨床觀察與動物實(shí)驗(yàn)，證明亞低溫治療對大腦的保護(hù)作用是良好和肯定的，并且沒有明顯的嚴(yán)重并發(fā)癥和嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，在急性缺血性腦血管疾病治療過程中，采用的局域性血管內(nèi)低溫腦保護(hù)治療效果理想，臨床上應(yīng)推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-03-15） （本文編輯：田婧）