楊良楓, 李小峰, 馮祖喜

(三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院 湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院 1.質(zhì)控辦; 2.護理部; 3.工會; 湖北 宜昌; 443000)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)形成和肺動脈血栓栓塞癥(PE)。骨科手術(shù)圍手術(shù)期的DVT發(fā)病率高，其中髖部骨折術(shù)后發(fā)生率達到43.2%[1]。護理工作在血栓防控中的作用至關(guān)重要，護理人員防栓知識的掌握和執(zhí)行程度直接影響DVT發(fā)生率。目前我國不斷加強對護理人員防栓知識培訓(xùn)，但缺少多學(xué)科、系統(tǒng)化、連貫性的培訓(xùn)及質(zhì)量標準[2]。本研究開展以崗位義務(wù)為核心的DVT預(yù)防培訓(xùn)，明確護理人員在骨科患者圍手術(shù)期不同階段的防栓義務(wù)、培訓(xùn)重點、質(zhì)量標準，為患者提供全方位、無縫接的防栓服務(wù)，良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2016年1月—2017年12月對本院骨科病房、手術(shù)室、重癥加強護理病房(ICU)的92名護理人員進行血栓防控培訓(xùn)，并對培訓(xùn)情況進行自身前后對照研究。2016年1月—12月接受常規(guī)培訓(xùn)，設(shè)為對照組(n=92)；2017年1月—12月接受以崗位義務(wù)為核心的培訓(xùn)，設(shè)為觀察組(n=92)。研究期間護理人員相對固定，避免頻繁調(diào)動。2組年齡、性別、學(xué)歷及職稱比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組進行常規(guī)血栓防控培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后考核。觀察組采取以崗位義務(wù)為核心的多學(xué)科系統(tǒng)化DVT預(yù)防培訓(xùn)。

1.2.1 制定培訓(xùn)內(nèi)容： 護理部聘請骨科、心血管內(nèi)科、手術(shù)室、ICU、康復(fù)科、營養(yǎng)科、檢驗科15名副高級以上職稱的專家15人組成專家組。專家組先統(tǒng)一骨科、手術(shù)室、ICU護理人員各崗位防栓義務(wù)，見表1。在此基礎(chǔ)上確定培訓(xùn)內(nèi)容和“深靜脈血栓防控質(zhì)量評價標準”。培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋3個階段，由護理部組織，專家組實施授課。第1階段為期1周，培訓(xùn)醫(yī)院血栓風(fēng)險管理制度及質(zhì)量標準、醫(yī)護溝通制度、會診制度、VTE疾病概念、發(fā)病機制、危險因素、臨床表現(xiàn)與體征、輔助檢查、DVT及PE的診斷與治療護理等共性知識。第2階段為期1周，根據(jù)表1中的培訓(xùn)重點進行差異化培訓(xùn)。第3階段為期2周，護理部抽取專家組成員按照“深靜脈血栓防控質(zhì)量評價標準”從風(fēng)險評估、病情觀察、體位、保暖、飲食水、靜脈通道、疼痛管理、康復(fù)鍛煉、足底靜脈泵/彈力襪、用藥護理、健康指導(dǎo)這11個維度對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后DVT措施的執(zhí)行進行現(xiàn)場指導(dǎo)評價。建立微信群或QQ群，將臨床指導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的亮點和不足，用照片、視頻等形式進行案例分享，此期間不批評、不扣分，幫助護理人員將理論知識應(yīng)用于臨床實踐。

表1 圍手術(shù)期各科DVT防控義務(wù)及培訓(xùn)重點

1.2.2 制定考核方式： 采取短期培訓(xùn)考核和長期量化考核相結(jié)合的方式。短期考核在3個階段培訓(xùn)結(jié)束后進行；長期量化考核是從護理部、大外科、科室3個層面按照“深靜脈血栓防控質(zhì)量評價標準”，對DVT防控措施落實情況進行百分制考核，考核結(jié)果均計入年終護理人員百分制的綜合量化考核成績，與績效掛鉤。

1.3 觀察指標

對比2組的考核成績。記錄科室完成骨科大手術(shù)完成情況，通過DVT發(fā)生情況評估2種不同培訓(xùn)模式下護士預(yù)防DVT的效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組考核成績比較

根據(jù)護士所屬科室不同進一步分組，觀察組中骨科病區(qū)、手術(shù)室和ICU護士的考核成績分別優(yōu)于對照組護士，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組考核成績比較 分

2.2 2組DVT發(fā)生率比較

對照組完成骨科大手術(shù)患者225例，其中轉(zhuǎn)入ICU病房20例，DVT發(fā)生率11.11%(25/225)；觀察組完成骨科大手術(shù)患者231例，其中轉(zhuǎn)入ICU病房21例，DVT發(fā)生率為4.33%(10/231)，2種培訓(xùn)模式下DVT發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 以崗位義務(wù)為核心的防栓培訓(xùn)能有效指導(dǎo)臨床工作

調(diào)查[3]顯示我國中低年資護士DVT相關(guān)知識缺乏，高年資護士雖然接受培訓(xùn)多，但實際執(zhí)行不理想。國外學(xué)者指出，近一半DVT始發(fā)于術(shù)中[4]。預(yù)防下肢靜脈血栓的系列項目中，美國規(guī)定手術(shù)室護士使用空氣壓力治療儀(IPC)[5]，而我國在術(shù)中血栓風(fēng)險評估低至1.3%[6-9]。這與我國缺乏統(tǒng)一的DVT預(yù)防規(guī)范和標準，培訓(xùn)更偏重于病房護士有關(guān)。骨科圍手術(shù)期的血栓防控工作是一項系統(tǒng)性工作，無論患者轉(zhuǎn)移到哪里，都應(yīng)全面貫徹落實血栓防控措施。不同科室的工作性質(zhì)不同，其血栓防控的重點也不同。以崗位義務(wù)為核心的防栓培訓(xùn)是在明確圍手術(shù)期中骨科、手術(shù)室、ICU護士應(yīng)履行防栓義務(wù)的基礎(chǔ)上，制定專科防栓培訓(xùn)內(nèi)容和“深靜脈血栓防控質(zhì)量評價標準”，并以各階段血栓防控措施執(zhí)行情況來檢驗培訓(xùn)效果和崗位職責(zé)的履行情況。這種三位一體的培訓(xùn)模式不僅為整個圍手術(shù)期提供全面、無縫隙血栓防控措施，且與臨床實際工作緊密聯(lián)系，有效幫助護理人員更好的完成培訓(xùn)任務(wù)，履行崗位職責(zé)[10-12]。

3.2 多學(xué)科系統(tǒng)化合作為患者提供無縫隙的預(yù)防DVT形成的護理

術(shù)后早期下床活動不僅可以加速康復(fù)，還可以降低因下肢靜脈血栓造成的肺栓塞死亡風(fēng)險[8]。影響患者術(shù)后早期下床活動的主要因素除了手術(shù)、麻醉方式，還與疼痛、管道、術(shù)中護理、康復(fù)及營養(yǎng)支持密切相關(guān)[13-15]。因此要加強DVT防控能力，需組織多層次多模式的培訓(xùn)及多學(xué)科的合作。本研究中的培訓(xùn)模式聘請多學(xué)科專家為指導(dǎo)老師，確保護士能在根據(jù)各自崗位特點與醫(yī)生充分溝通的基礎(chǔ)上評估病情、血栓風(fēng)險、營養(yǎng)篩查、疼痛管理，并在康復(fù)醫(yī)生和營養(yǎng)師的指導(dǎo)下完成合理的營養(yǎng)供給和循序漸進的康復(fù)訓(xùn)練。護理人員通過對醫(yī)護溝通制度、會診制度的學(xué)習(xí)，得知溝通合作的重要性。指導(dǎo)責(zé)任護士在圍手術(shù)期前做好醫(yī)療、護理、康復(fù)科、營養(yǎng)等學(xué)科之間的橫向溝通及骨科、手術(shù)室、ICU之間的縱向溝通，促進患者快速康復(fù)，最終達到降低DVT發(fā)生率的目的。

3.3 短期考核與長期量化考核相結(jié)合促進防栓措施的落實

考核能有效地檢驗培訓(xùn)效果，也是促進培訓(xùn)成果轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力、優(yōu)化護理服務(wù)的重要手段。單純的理論考核難以評價培訓(xùn)成果轉(zhuǎn)化為實際能力的真實情況，本研究在培訓(xùn)共性知識、?？浦攸c知識之后進行為期2周的臨床實踐指導(dǎo)，幫助護理人員將理論轉(zhuǎn)化為實踐。除此之外，對照“深靜脈血栓防控質(zhì)量評價標準”，每月對骨科病房、手術(shù)室、ICU進行量化考核，與績效掛鉤。這種崗位職責(zé)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核標準三位一體的培訓(xùn)與考核評價模式[16-19]，有效防止培訓(xùn)停留在表面，促進培訓(xùn)成果全面持久地轉(zhuǎn)化到護理實踐中，提高骨科圍手術(shù)期DVT防控能力。