趙 鵬，杜增利

脛骨遠端關節(jié)外骨折是最為常見的高暴力性骨折，占臨床上所有骨折中的10%左右，發(fā)病率極高，多數(shù)患者因交通事故等高能量損傷導致骨折。由于該類骨折部位極接近于距小腿（踝）關節(jié)，術后并發(fā)癥發(fā)生率極高［1，2］。IMN 交鎖髓內釘內固定系統(tǒng)是相對穩(wěn)定的一種內固定系統(tǒng)，是脛骨遠端關節(jié)外骨折中最常用的治療方式；MIPPO是通過減輕鋼板對骨折部位接觸進行固定術式，其優(yōu)點是減少手術操作中造成的對脛骨供血系統(tǒng)、軟組織的損傷，該術式起步較晚，但近年來已在臨床上得到廣泛應用［3］。該研究回顧分析兩種手術治療的效果，為手術方法的選擇提供建議，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集整理筆者所在醫(yī)院骨傷科2016年4月—2017年10月收治的150例脛骨遠端關節(jié)外骨折患者的臨床資料，納入標準：（1）年齡≥18歲。（2）骨折范圍累及踝關節(jié)上2個muller方格。（3）患者入院時意識清醒，可自行選擇手術方法。（4）新鮮骨折，于傷后24h內入院治療。排除標準：（1）AO分型為B3型和C型患者。（2）年齡不足18歲的青少年或兒童患者。（3）存在病理性骨折和骨質疏松者。（4）合并其他內科疾病、精神疾病者。將經納入標準和排除標準篩選后的150例患者依據(jù)手術方法分組：MIPPO組患者75例，男43例，女 32 例；年齡 24～59 歲，平均（41.2±6.6）歲；受傷原因：交通事故傷49例，高空墜落傷18例，運動傷 8例；AO分型：A型 49例，B1型 13例，B2型 13例。IMN組患者75例，男46例，女29例；年齡26～61 歲，平均（41.5±6.8）歲；受傷原因：交通事故傷 52例，高空墜落傷17例，運動傷6例；AO分型：A型46例，B1型15例，B2型14例。對比兩組的一般資料無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 MIPPO組：術前給予常規(guī)抗生素靜脈滴注治療，對于開放性骨折先進行清創(chuàng)處理，在硬膜外麻醉或全身麻醉下完成手術，患者仰臥于手術床上，在C型臂機X線透視下進行骨折閉合復位，了解復位情況，在復位成功后，于骨折遠端做一個3 cm長的小切口，自骨膜外建立皮下隧道，分離深筋膜和骨膜，然后由脛骨遠端向近端經皮下骨膜外插入鎖定鋼板，透視下觀察鋼板位置滿意后，通過導向器鉆孔，擰入鎖定螺釘固定鋼板，再次檢查復位滿意后，沖洗切口，逐層縫合包扎，結束手術。IMN組：術前處理、麻醉方法與MIPPO組一致，患者屈膝90°，髕韌帶正中做一個縱行3～5 cm長的切口，劈開髕韌帶，自脛骨前緣斜坡處為釘點開口，逐級擴髓，使用瞄準器手柄插入髓內釘，骨折復位后依次置入遠近鎖釘和尾帽，沖洗切口，逐層縫合。兩組患者術后均給予常規(guī)抗感染治療，術后早期接受膝踝關節(jié)活動，早期進行等長收縮訓練、關節(jié)活動等。

1.3 觀察指標 收集整理兩組患者的如下指標：（1）圍手術期指標：手術時間、術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、腫脹消退時間、住院時間；（2）骨折愈合指標：骨折愈合時間、術后6個月踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率（使用Mazur評分系統(tǒng)評估，分優(yōu)、良、合格、不合格四級）。

1.4 統(tǒng)計學方法 SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。組間比較計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組的圍手術期指標比較 （1）MIPPO組患者手術時間明顯長于IMN組，但術中出血量少于IMN 組，腫脹消退時間短于 IMN 組（P＜0.05）；兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。（2）兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較：MIPPO組并發(fā)癥發(fā)生率13.33%；IMN組并發(fā)癥發(fā)生率30.67%，兩組之間比較差異有顯著性意義 （χ2=6.566，P=0.010＜0.05）。 見表 2。

2.2 兩組的骨折愈合指標對比 兩組的骨折愈合時間和術后6個月的踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討 論

脛骨遠端關節(jié)外骨折的治療方法主要有：切開復位加壓鋼板內固定、微創(chuàng)經皮鋼板內固定術、交鎖髓內釘內固定術等。由于該類骨折是高能量沖擊損傷引起的，軟組織骨膜損傷嚴重，常規(guī)的切開復位加壓鋼板內固定術會對患者骨折部位造成進一步損傷，且術后易發(fā)生深部感染，影響骨折愈合。于是，MIPPO術和IMN術受到廣大醫(yī)師的青睞。

表1 兩組圍手術期指標比較

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況

表3 兩組的踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率和骨折愈合時間比較

交鎖髓內釘具有軸心固定的力學優(yōu)勢和較少干預軟組織的微創(chuàng)優(yōu)勢，過去一直被認為是脛骨遠端關節(jié)外骨折的治療金標準，但是也存在許多缺點。對于脛骨遠端關節(jié)外骨折的手術治療，交鎖髓內釘術的指征還不明確，尤其是髓內釘?shù)纳锪W弱于鋼板內固定術［4，5］。 脛骨遠端髓腔較寬，髓內釘無法與髓腔內壁形成接觸摩擦力，導致大部分力學負荷轉移到遠端鎖定；另外脛骨遠端寬髓腔導致髓內釘對遠端復位控制力差，從而影響到術后骨折的愈合［6］。另外，交鎖髓內釘易導致術后膝關節(jié)前側疼痛，該研究中IMN組患者術后有11例患者出現(xiàn)關節(jié)疼痛并發(fā)癥，明顯高于MIPPO組患者?，F(xiàn)今臨床上尚未完全闡明IMN術后關節(jié)疼痛的機制，但多數(shù)學者認為：髓內釘在插入過程中對軟組織，尤其是髕韌帶、髕后脂肪墊造成較大創(chuàng)傷，從而導致術后疼痛。為此，在應用交鎖髓內釘術治療時，應盡可能地減輕損傷，擴髓時使用軟組織保護器；髓內釘尾部低于脛骨平臺前緣，以免釘尾對髕韌帶、髕后脂肪墊造成持續(xù)性刺激，引發(fā)疼痛。

MIPPO術是近年來興起的新技術，鎖定鋼板將螺釘與鋼板通過鎖定螺紋孔形成一個整體，起到良好的角穩(wěn)定效果，允許放置鎖定鋼板不接觸骨骼，鋼板不會像普通鋼板一樣緊壓著骨骼形成穩(wěn)定，從而對骨膜外血供、骨折斷端血供起到良好的保護作用。通過小切口在骨膜外建立一個皮下隧道，骨折處不切開，進行間接閉合復位，然后將鎖定加壓鋼板置入固定，避免了術中的骨膜廣泛剝離，保護了骨折周圍的軟組織，并維持適當穩(wěn)定固定，保護骨折周圍的血供，為術后骨折愈合提供良好的環(huán)境，促進骨折愈合，減少骨折愈合不良、感染、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生［7，8］。雖然MIPPO術盡可能地保護了軟組織，但是出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥依然是難以完全避免的，術后可能發(fā)生淺表組織感染、切口延遲愈合并發(fā)癥，筆者認為MIPPO術更適宜用于骨折線較遠，靠近踝關節(jié)，局部軟組織條件較好的患者。相較于交鎖髓內釘術，MIPPO術將鎖定鋼板對干骺端骨折的力學優(yōu)勢與間接復位軟組織微創(chuàng)術式優(yōu)勢結合與一體，減輕手術創(chuàng)傷的同時增強固定力學強度，MIPPO術的力學強度是髓內釘固定的2倍左右，有利于減少術后并發(fā)癥發(fā)生。該研究結果顯示：MIPPO組患者雖手術時間長于IMN組，但術中出血量、腫脹消退時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率均低于IMN組，MIPPO手術對患者的創(chuàng)傷更小，減輕患者術后的痛苦。兩組的骨折愈合時間和術后6個月踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義。

綜上，微創(chuàng)經皮鋼板內固定術和交鎖髓內釘術治療脛骨遠端關節(jié)外骨折療效確切，但MIPPO術對患者的創(chuàng)傷更小，有利于減輕患者的痛苦，促進術后恢復，值得推廣。