郭 棟，獨(dú)建庫，李 珂，何偉華

肝轉(zhuǎn)移癌的治療一直以來是臨床惡性腫瘤治療的難點(diǎn)問題，在臨床上只有10%～20%肝轉(zhuǎn)移癌患者適合手術(shù)切除，其中還有70%患者術(shù)后復(fù)發(fā)［1］。目前經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是不適合根治性治療的中晚期肝轉(zhuǎn)移癌的首選方法。經(jīng)肝動(dòng)脈TACE并門靜脈灌注熱碘油治療肝轉(zhuǎn)移癌能有效縮小瘤體，但較高的復(fù)發(fā)率影響預(yù)后。基于細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（cytokine-induced killer，CIK）的免疫治療，能有效消除手術(shù)或放化療患者殘留的微小轉(zhuǎn)移病灶，防止腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散和復(fù)發(fā)，有望成為新的輔助治療手段。筆者所在醫(yī)院2008年3月—2015年4月對(duì)部分肝轉(zhuǎn)移癌患者采取經(jīng)肝動(dòng)脈TACE并門靜脈灌注熱碘油聯(lián)合CIK細(xì)胞懸液免疫治療的 “三位一體”聯(lián)合療法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

1.1.1 入組條件 （1）無門靜脈瘺或嚴(yán)重門脈高壓者。（2）腫瘤數(shù)目3個(gè)或3個(gè)以上，單體瘤徑最大直徑＞5 cm，未接受過介入化療栓塞治療；（3）Kamofsky評(píng)分≥70分，肝功能Child-Pugh分級(jí)A或B級(jí)；（4）無嚴(yán)重凝血功能障礙；（5）原發(fā)灶得到較好控制，接受治療前只出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移；（6）獲得患者及家屬充分知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝功能分級(jí)為C級(jí)；（2）嚴(yán)重門靜脈高壓、門靜脈瘺及伴有腹水；（3）腫瘤體積占據(jù)肝臟體積80%以上或合并其他疾病，無法完成治療。

1.1.2 入組患者臨床資料 該組共118例消化道惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移，其中94例為原發(fā)腫瘤切除術(shù)后，原發(fā)癌來自食管18例，胃46例，結(jié)腸42例，直腸12例。入組患者隨機(jī)分為兩組。其中聯(lián)合組56例，采用CIK細(xì)胞懸液免疫治療聯(lián)合經(jīng)肝動(dòng)脈TACE并門靜脈灌注大劑量熱碘油治療；男33例，女23例；年齡43～75歲，平均54.3歲。對(duì)照組62例，僅行經(jīng)肝動(dòng)脈TACE并門靜脈灌注大劑量熱碘油治療；其中男39例，女 23例；年齡45～76歲，平均48.6歲。所有患者均為原發(fā)癌灶治療后在定期復(fù)查過程中，經(jīng)B超、CT等影像學(xué)確診為肝轉(zhuǎn)移癌。

1.2 方 法

1.2.1 TACE術(shù) 采用常規(guī)Seldinger方法，經(jīng)股動(dòng)脈插管行腹腔動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈造影，明確腫瘤大小、數(shù)目、染色等，經(jīng)癌供血?jiǎng)用}行抗癌藥物灌注及栓塞術(shù)。治療用藥有表柔比星30～60 mg，奧沙利鉑150～300 mg，5-氟尿嘧啶 1000～1500 mg，超液化碘油10～30 ml；根據(jù)患者情況可擇期再次行TACE術(shù)，一般間隔1個(gè)月。

1.2.2 經(jīng)皮肝穿門靜脈操作及治療 一般在患者行TACE術(shù)后2周后進(jìn)行，在超聲引導(dǎo)下，常規(guī)消毒，穿刺點(diǎn)局部麻醉，18 G Chiba針（美國cook公司）刺入肝內(nèi)門脈分支，Seldinger技術(shù)送入5F或6F導(dǎo)管鞘，置入5F或6F Cobra導(dǎo)管于門靜脈主干造影，了解門靜脈的腫瘤供血分支后，將導(dǎo)管超選擇性插入載瘤門靜脈分支分別注入化療藥液（奧沙利鉑、表柔比星和5-氟尿嘧啶）和熱碘油（60℃）；直到造影證實(shí)載瘤靜脈完全栓塞為止，術(shù)后給予消炎、保肝等對(duì)癥治療。1個(gè)月后行影像學(xué) （CT或MRI）復(fù)查并視肝功能情況再考慮是否再次栓塞。

1.2.3 CIK療法的實(shí)施 采集患者外周血單個(gè)核細(xì)胞，采集細(xì)胞約 1.0×109～4×109個(gè)，容積 40～70 ml。在符合GMP實(shí)驗(yàn)室條件下，經(jīng)Ficoll淋巴分離梯度離心，取界面層單個(gè)核細(xì)胞，PBS洗滌3次后，將這些細(xì)胞加入到含有IFN-γ 1000 U/ml的透氣性細(xì)胞袋中，于37℃、5%CO2條件下培養(yǎng)。培養(yǎng)24 h后加入濃度為100 ng/ml小鼠抗人CD3單抗、1000 U/ml IL－2和1000 U/ml IL-la，繼續(xù)培養(yǎng)，觀察細(xì)胞生長(zhǎng)情況。經(jīng)細(xì)菌和真菌培養(yǎng)陰性后，每次取CIK細(xì)胞懸液的1/3體積經(jīng)離心、無菌生理鹽水洗滌3次及重懸浮，加入自體血漿，用生理鹽水配成150 ml×2瓶后，治療的當(dāng)天將CIK細(xì)胞懸液在DSA下經(jīng)肝動(dòng)脈灌注給患者，每次回輸?shù)募?xì)胞數(shù)為1.6×109～16×109，30 min內(nèi)回輸完畢。第2天再次靜脈回輸同等條件的CIK細(xì)胞。1次/4周，連續(xù)4次為一療程。

1.2.4 療效評(píng)估 栓塞后3、7及15 d復(fù)查肝功能、血常規(guī)；1個(gè)月后行影像學(xué)復(fù)查及肝功能、血常規(guī)等；檢測(cè)治療前1周及治療后1個(gè)月患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、Treg 細(xì)胞）水平變化。按WHO實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效［2］，完全緩解（complete response，CR）：肝區(qū)腫瘤完全消失，超過 4 周；部分緩解（partial response，PR）：腫瘤壞死≥50%或病灶最大直徑及與其垂直徑線乘積縮小≥50%，超過 4 周；進(jìn)展（progressive disease，PD）：腫瘤增大≥25%或出現(xiàn)新病灶；穩(wěn)定（stable disease，SD）：變化介于PR與PD之間。整體療效評(píng)價(jià)：有效為CR+PR，獲益為CR+PR+SD。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件，連續(xù)性變量資料用±s表示，比較用t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床有效率比較 聯(lián)合組與對(duì)照組的臨床療效相比較，聯(lián)合組治療有效率（CR+PR）明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 1）。

2.2 治療后肝功能變化情況 聯(lián)合組與對(duì)照組治療后肝功能情況比較見表2，聯(lián)合組總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）稍有增加，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）略有下降，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 聯(lián)合組與對(duì)照組臨床療效及有效率［例（%）］

表2 聯(lián)合組與對(duì)照組治療后肝功能變化情況（±s）

表2 聯(lián)合組與對(duì)照組治療后肝功能變化情況（±s）

組別 n 總膽紅素（μmol/L）ALT（μl/L）AST（μl/L）聯(lián)合組 56 18.46±2.61 54.35±12.45 43.15±10.41對(duì)照組 62 18.38±3.65 55.16±13.68 41.35±12.75

2.3 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比例變化 聯(lián)合組治療后CD3+、CD4+細(xì)胞比例和CD4+/CD8+比值均上升，CD8+細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）比例下降，治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞和 T 細(xì)胞（Treg）比例均稍有增加，CD4+/CD8+比值略下降，治療前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 術(shù)后不良反應(yīng) 兩組術(shù)后均有部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、嘔吐等不適，經(jīng)對(duì)癥處理后逐漸緩解；術(shù)后1、2周復(fù)查肝功能及血常規(guī)，兩組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 聯(lián)合組與對(duì)照組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比例變化（±s）

表3 聯(lián)合組與對(duì)照組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比例變化（±s）

組別 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ Treg聯(lián)合組治療前 48.17±5.61 46.17±8.21 38.12±6.32 1.17±0.24 8.56±4.58治療后 53.08±6.41 49.17±7.64 34.17±5.66 1.56±0.42 7.47±3.61對(duì)照組治療前 48.54±5.74 47.13±5.25 39.24±6.29 1.21±0.22 8.34±3.25治療后 49.12±3.45 48.14±7.04 40.13±5.84 1.16±0.32 8.47±5.68

3 討論

肝細(xì)胞癌是世界第三大常見腫瘤，其惡性程度高，預(yù)后差［3］。目前，針對(duì)肝轉(zhuǎn)移癌的治療方式主要是手術(shù)、局部消融、經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞、分子靶向治療以及免疫治療等［4］。然而，肝細(xì)胞癌復(fù)發(fā)率較高，即使較早期肝癌在接受手術(shù)完全切除后，其5年復(fù)發(fā)率仍為50%以上［5］。因此，研究肝轉(zhuǎn)移癌的綜合治療方法，提高肝癌特別是中晚期肝癌的治療效果是當(dāng)前臨床亟待解決的重要問題。TACE是不可切除肝癌的主要治療方式，但單一采取TACE治療效果并不理想，由此衍生出TACE聯(lián)合冷凍治療、熱灌注治療等一系列新輔助TACE 療法［6，7］。既往研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮肝穿門靜脈熱碘油栓塞可以提高殺死肝臟腫瘤細(xì)胞能力，但肝癌病灶完全壞死率仍未得到有效降低。目前研究表明，許多細(xì)胞毒性試劑以及靶向藥物可影響不同免疫細(xì)胞，如索拉菲尼可損害樹突狀細(xì)胞功能，影響對(duì)腫瘤特異性T細(xì)胞應(yīng)答的誘導(dǎo)作用［8］。因此不能排除在TACE治療中，化療藥物可能對(duì)肝癌患者免疫功能進(jìn)一步抑制，引起微小病灶復(fù)發(fā)。

基于CIK細(xì)胞的肝癌免疫治療是一種新型的免疫治療方式，具有提高機(jī)體免疫監(jiān)視與應(yīng)答、清除微小殘余病灶、降低復(fù)發(fā)率以及延長(zhǎng)患者生存期的作用，其作為轉(zhuǎn)移性肝癌的輔助治療較為安全有效［9］。該研究中，TACE輔以CIK 細(xì)胞免疫治療可以減少化療藥物對(duì)肝臟的細(xì)胞毒效應(yīng)，增強(qiáng)藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，從而提高患者的免疫力，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提高治療的總有效率。國外研究發(fā)現(xiàn)，TACE聯(lián)合CIK細(xì)胞治療組較單獨(dú)行TACE治療組的無進(jìn)展生存期（PFS）明顯延長(zhǎng)，患者生活質(zhì)量明顯改善，且無明顯不良反應(yīng)，但兩組患者的總生存期無明顯差異［10］。 賈蓓等［11］研究顯示，在原發(fā)性肝癌治療中開展DCs-CIK免疫治療聯(lián)合TACE治療，能夠明顯延長(zhǎng)無進(jìn)展生存期和總生存時(shí)間，而且治療安全性較高。以上這些研究均證明，在TACE治療后行CIK細(xì)胞輸注治療可起到協(xié)同效應(yīng)，從而預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，提高微創(chuàng)治療HCC患者的長(zhǎng)期生存率。

CIK細(xì)胞免疫治療聯(lián)合TACE并門靜脈灌注熱碘油 “三位一體”式綜合治療，能有效彌補(bǔ)單一TACE、熱灌注治療或免疫治療的不足，實(shí)現(xiàn)治療優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，既解決了單純的免疫治療難以對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌起到大范圍殺死的作用，又克服了TACE清除體內(nèi)殘存肝癌細(xì)胞的能力不足。此外經(jīng)肝動(dòng)脈TACE聯(lián)合門靜脈灌注大劑量熱碘油，相對(duì)單純TACE又達(dá)到動(dòng)-門脈雙重栓塞的目的。此聯(lián)合方法治療肝轉(zhuǎn)移癌在臨床上初步取得了較好療效，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究數(shù)據(jù)及長(zhǎng)期療效觀察結(jié)果，因此尚需進(jìn)一步探索研究。總體來看，免疫治療聯(lián)合肝動(dòng)脈TACE并門靜脈灌注熱碘油有望提供一種新的肝轉(zhuǎn)移癌治療的有效方法。