覃碧瓊，徐品賢，覃金蘭

營(yíng)養(yǎng)支持治療是當(dāng)前重癥患者治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。合理、恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持可以減輕重癥患者應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝和能量消耗狀態(tài)，提高重癥疾病患者救治成功率。護(hù)士在患者營(yíng)養(yǎng)途徑，喂養(yǎng)觀察和并發(fā)癥處理等有不可替代的作用。我們結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)護(hù)士在重癥老年患者營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀與支持進(jìn)行綜述。

1 營(yíng)養(yǎng)支持的途徑

臨床最常用的營(yíng)養(yǎng)支持途徑包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)有經(jīng)口腔喂養(yǎng)、管飼喂養(yǎng)（鼻胃管內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）。胃腸外營(yíng)養(yǎng)是從靜脈將葡萄糖和氨基酸等高滲溶液營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入體內(nèi)，給予危重患者以營(yíng)養(yǎng)支持的治療手段。全胃腸道營(yíng)養(yǎng)是指全部營(yíng)養(yǎng)從腸外供給，在危重患者的救治過(guò)程中一直備受關(guān)注。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到腸道黏膜具有一系列的屏障保護(hù)功能，可以阻斷腸腔內(nèi)的細(xì)菌、內(nèi)毒素發(fā)生易位，從而避免機(jī)體發(fā)生全身炎性反應(yīng)，因此當(dāng)前臨床營(yíng)養(yǎng)途徑優(yōu)先選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）指經(jīng)口腔、鼻胃（或腸）管或胃、空腸造口管輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提供必需的營(yíng)養(yǎng)素，以滿(mǎn)足機(jī)體的代謝需求。隨著人們認(rèn)識(shí)不斷提升，EN 逐步進(jìn)入人們的眼球，目前大部分國(guó)家制定的營(yíng)養(yǎng)指南中明確提出在胃腸功能允許的情況下，EN 是首選的營(yíng)養(yǎng)支持途徑[2-4]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以刺激腸道蠕動(dòng)，保持胃黏膜完整和保持胃腸道固有菌群的正常生長(zhǎng)，降低細(xì)菌移位的發(fā)生率；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充提供能量，增強(qiáng)危重癥患者的免疫力，防止或減少并發(fā)癥的出現(xiàn)[5-6]。老年重癥患者常因意識(shí)障礙或吞咽障礙等采用管飼飲食，管飼飲食是將鼻胃管或其他特殊管（如胃造口管等）的管端留置于胃內(nèi)，通過(guò)向胃內(nèi)灌注營(yíng)養(yǎng)液，以實(shí)現(xiàn)EN 的一種置管途徑，是最常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)。但危重癥患者常伴有胃排空延遲、腸蠕動(dòng)減慢等消化道問(wèn)題。使用鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，易引起誤吸等并發(fā)癥、增加肺部感染發(fā)生率[7]。多項(xiàng)指南支持，當(dāng)患者不耐受鼻胃管營(yíng)養(yǎng)、胃潴留時(shí)，建議采用鼻腸管喂養(yǎng)（幽門(mén)后喂 養(yǎng)）[8,9]。空腸營(yíng)養(yǎng)是鼻腸管或其他特殊管的管端留置于空腸內(nèi)，適用誤吸風(fēng)險(xiǎn)高或經(jīng)胃喂養(yǎng)后出現(xiàn)不耐受者，某些消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缫认傺椎龋o(wú)法進(jìn)行經(jīng)胃喂養(yǎng)，由于導(dǎo)管超過(guò)Treitz 韌帶，營(yíng)養(yǎng)液不易反流，減少了肺炎的發(fā)生率，可提高危重癥患者熱量和蛋白質(zhì)的攝取量，最終可縮短患者ICU 入住時(shí)間，減少住院費(fèi)用，降低病死率[10]。因此，無(wú)論從患者的疾病康復(fù)還是社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值出發(fā)，對(duì)ICU 老年危重患者選擇空腸喂養(yǎng)是必要的。

2 空腸管營(yíng)養(yǎng)管的置管方法

2.1 徒手盲插鼻腸管法 在床邊無(wú)需利用其他儀器設(shè)備，單憑手法將鼻腸管間接或直接送入十二指腸或空腸上段，對(duì)操作者手法及患者胃蠕動(dòng)需求高，臨床報(bào)道，有通過(guò)胃內(nèi)注水，促胃腸動(dòng)力藥物如甲氧氯普胺、多潘立酮和紅霉素等增加胃腸蠕動(dòng)來(lái)解決胃排空延遲的問(wèn)題[10]。盲插法存在盲目性問(wèn)題，因此每一根鼻腸管都需要進(jìn)行X 線確定最終位置。但經(jīng)鼻盲插法侵襲性小，經(jīng)濟(jì)方便，成功率高達(dá)88.9%～92%，無(wú)需特殊器械便于臨床醫(yī)生護(hù)士開(kāi)展[11,13]。因此，臨床護(hù)士提高自身置管水平，加胃動(dòng)力藥物的作用，可以為更多的胃功能障礙重癥患者提供經(jīng)濟(jì)便捷的置管手段。

2.2 內(nèi)鏡引導(dǎo)下置鼻腸管法 在胃鏡直視下，將導(dǎo)管放入指定位置的方法。內(nèi)鏡引導(dǎo)包括經(jīng)鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)置管和經(jīng)口胃鏡引導(dǎo)置管。

2.2.1 經(jīng)鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)置管 胃鏡經(jīng)鼻進(jìn)入胃腔，進(jìn)鏡至十二指腸水平部或更遠(yuǎn)，將導(dǎo)絲通過(guò)活檢孔進(jìn)入腸腔，盡量保持直線，逐步退鏡并固定導(dǎo)絲位置不變[14,15]；將鼻空腸管穿入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸，緩慢退出導(dǎo)絲。

2.2.2 經(jīng)口胃鏡引導(dǎo)置管 是由一側(cè)鼻腔插鼻腸管至胃腔，經(jīng)口置入胃鏡。將活檢鉗伸出胃鏡端夾住導(dǎo)管前端，使內(nèi)鏡連同導(dǎo)管一起通過(guò)幽門(mén)，推送鼻腸管到十二指腸降段以下，直至置管深度達(dá)120～130 cm，松鉗，退出胃鏡[16]。臨床上常在鼻腸管頭端固定手術(shù)縫線，通過(guò)活檢鉗鉗住縫線牽引鼻腸管隨胃鏡送入空腸的方法[14]。

內(nèi)鏡引導(dǎo)下置鼻腸管法的置管成功率高，國(guó)內(nèi)報(bào)道成功率有96.2%～100%[16]。但對(duì)操作人員要求較高，操作難度較大，置管費(fèi)用較高，對(duì)患者來(lái)說(shuō)有一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，胃鏡插入部分粗，通過(guò)患者消化道時(shí)會(huì)引起患者強(qiáng)烈的不適感，同時(shí)存在地點(diǎn)受限問(wèn)題，常需要搬動(dòng)患者至內(nèi)鏡室進(jìn)行，存在搬運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)[17]。因此，雖然內(nèi)鏡引導(dǎo)置管成功率高，但對(duì)ICU 患者存在風(fēng)險(xiǎn)大的原因，權(quán)衡利弊后，在臨床上適用程度不高。

2.3 X 線引導(dǎo)下置鼻腸管 患者在X 線機(jī)操作床上取平臥位，頭偏向操作者，將鼻腸管經(jīng)鼻插入至胃內(nèi)，患者取右側(cè)臥位，在X 線透視下觀察腸管走向，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，沿胃腔走向插入，經(jīng)幽門(mén)入十二指腸球腔，直至空腸上端，取30%泛影葡胺液20～30 ml 經(jīng)鼻胃管注入造影，確定管前端位置正確后，撤出導(dǎo)絲，再次定位，結(jié)束插管?？朔嗣げ逯霉艿拿つ啃?，且避免了在上消化道不全梗阻或其他原因?qū)е聝?nèi)鏡不能通過(guò)的缺陷，置管成功率高達(dá)100%[18。但該方法置管時(shí)間長(zhǎng)，且醫(yī)患雙方均需接受長(zhǎng)時(shí)間的X 線輻射，同時(shí)患者需搬運(yùn)至放射科，有導(dǎo)致患者病情加重的風(fēng)險(xiǎn)。

3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理

3.1 胃腸道并發(fā)癥 胃腸道是老年重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，如腹脹、腹瀉，反流、誤吸，胃潴留等。措施：（1）經(jīng)空腸喂養(yǎng)持續(xù)營(yíng)養(yǎng)泵輸注有利于改善腹脹，危娟等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉發(fā)生率達(dá)55.56%，與使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量、速度、低蛋白血癥、糖尿病4 個(gè)因素有相關(guān)性，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量越大、速度越快，腹瀉的發(fā)生率越高；低蛋白血癥、糖尿病患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中腹瀉的發(fā)生率也較高。臨床報(bào)道，通過(guò)集束化護(hù)理及循證護(hù)理管理、食療措施干預(yù)，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)液，調(diào)節(jié)速度，濃度控制溫度，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用，控制血糖、糾正低蛋白血癥等來(lái)降低腹瀉發(fā)生率[20-22]。（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反流誤吸可增加患者肺炎的發(fā)生率，加重病情，延遲ICU 住院時(shí)間。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)與重癥醫(yī)學(xué)會(huì)建議，給與幽門(mén)下喂養(yǎng)及持續(xù)輸注喂養(yǎng)。在鼻空腸管喂養(yǎng)期間抬高床頭30°～45°，可減少誤吸發(fā)生 率[23]。（3）在危重患者中，鼻腸管的胃潴留發(fā)生率為6.67%，腸道功能與胃潴留有影響，老年重癥患者長(zhǎng)期臥床胃蠕動(dòng)功能減退，消化排泄遲緩，護(hù)士一定要注意喂養(yǎng)方式，喂養(yǎng)4～6 h 需要進(jìn)行胃殘余處理，及時(shí)排除殘余；潴留量≥200 ml 時(shí)，應(yīng)該暫停供給，6 h 后再根據(jù)情況繼續(xù)喂養(yǎng)，必要時(shí)按醫(yī)囑予以胃動(dòng)力 藥[24]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)腸內(nèi)喂養(yǎng)腸道并發(fā)癥及處理措施的研究已有很多，但臨床護(hù)士需要根據(jù)患者的個(gè)體差異制定合理的預(yù)防措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高營(yíng)養(yǎng)輸注，才能保證患者能量需求。

3.2 堵管 堵管常與導(dǎo)管細(xì)、留置時(shí)間長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)液濃度高、沖洗不充分、藥物碾磨不細(xì)有關(guān)。措施： （1）輸注前后用30 ml 溫開(kāi)水沖管，持續(xù)輸注，每4小時(shí)沖管一次。（2）輸注藥物時(shí)，應(yīng)研磨成粉末狀，完全溶于溶劑，給藥時(shí)應(yīng)暫停營(yíng)養(yǎng)液供給；同時(shí)輸注多種藥物時(shí)，注意配伍禁忌。（3）如發(fā)生堵管，可用碳酸氫鈉、尿激酶沖管溶解蛋白及纖維凝塊；沖洗管腔應(yīng)用10 ml 以上針筒。

4 結(jié) 語(yǔ)

危重癥患者營(yíng)養(yǎng)與代謝需求高，自身代償能力有限，因此營(yíng)養(yǎng)支持治療是危重癥患者治療的必備措施。營(yíng)養(yǎng)支持使患者受益的同時(shí)，也存在著風(fēng)險(xiǎn)，為了讓患者得到更適合的營(yíng)養(yǎng)支持，更好更快康復(fù)，本綜述列舉了營(yíng)養(yǎng)支持方式、不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的優(yōu)劣，各種置管方法特點(diǎn)的比較。由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合人體的生理代謝過(guò)程，更符合機(jī)體的生理狀態(tài)，有效維護(hù)腸道屏障功能，鼻空腸管管徑細(xì)，刺激小，置于幽門(mén)后，避免了老年重癥患者胃排空延遲的問(wèn)題，引起腹脹、腹瀉、反流、誤吸的機(jī)會(huì)小，盲插鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)濟(jì)，便捷，置管成功率高，因此盲插鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管更適合存在腸道功能的老年重癥患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。此外，本文還就胃腸道并發(fā)癥及堵管的護(hù)理方法進(jìn)行了綜述，供臨床護(hù)理參考。