夏衛(wèi)芳，左海萍，朱粉琴

（泰州市人民醫(yī)院 感染管理科，江蘇 泰州 225300）

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，手術(shù)治療是首選的治療方案，但肺部感染是老年食管癌患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致術(shù)后患者死亡的高危因素之一[1]。因此，老年食管癌患者術(shù)后肺部感染的預(yù)防非常重要。本研究觀察收集了41例老年食管癌患者術(shù)后肺部感染的臨床資料，分析引起肺部感染的原因，并提出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)對策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為我院2015 年1 月～2018 年12 月老年食管癌術(shù)后肺部感染41 例患者,其中男34例，女7例，年齡61～84歲，平均年齡69.7 歲。其中食管上段癌2 例，中段癌27 例，下段癌12 例。所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查及活檢病理確診，手術(shù)均是在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行。肺部感染術(shù)后3d 內(nèi)發(fā)生4 例，4～7d 內(nèi)發(fā)生23例，7d后發(fā)生14例。41例患者均出現(xiàn)肺部感染的癥狀與體征。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺部感染參照原衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部有濕性啰音，并有下列情況之一：（1）發(fā)熱；（2）白細(xì)胞總數(shù)和（或）中性粒細(xì)胞比值增高；（3）X 線片顯示肺部表現(xiàn)為炎癥浸潤性病變；（4）病原學(xué)檢查：支氣管分泌物或痰培養(yǎng)有致病菌。

1.3 方法 觀察并記錄患者年齡、性別、有無基礎(chǔ)疾病、吸煙情況、肺通氣功能狀況、術(shù)前術(shù)后血漿白蛋白水平、病變部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后留置鼻胃管時(shí)間，術(shù)后疼痛評分及呼吸道分泌物送檢及培養(yǎng)情況。

2 結(jié)果

2.1 易感因素 本組病例老年食管癌患者術(shù)后肺部感染的因素主要有合并基礎(chǔ)疾?。宰枞苑尾考膊?、高血壓、糖尿病等）25例，術(shù)前術(shù)后低蛋白血癥25 例，長期吸煙19 例，中重度肺功能下降17 例，術(shù)后留置鼻胃管時(shí)間超過5 天及以上19例，術(shù)后疼痛評分在5分以上31例。

2.2 感染特點(diǎn)及方式 41例老年食管癌患者術(shù)后肺部感染中有37例培養(yǎng)出病原菌，占90.2%。共培養(yǎng)分離出病原菌106 株，以革蘭氏陰性桿菌為主，共78 株占73.6%，革蘭氏陽性菌23株，占21.7%，真菌5株占4.7%。排在前三位的為革蘭氏陰性桿菌鮑曼不動桿菌（20.8%）、肺炎克雷伯菌（11.3%）、銅綠假單胞菌（8.5%）。感染方式：單一細(xì)菌或真菌感染者23 例（56.1%），2 種或2種以上細(xì)菌或先后感染者15例（36.6%），其中多重耐藥菌感染有12例，占肺部感染患者的29.3%。

3 討論

3.1 肺部感染的原因分析

3.1.1 年齡 高齡是引起肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，老年人的呼吸系統(tǒng)解剖與生理不同于年輕人，存在不同程度的肺功能老化，胸部手術(shù)導(dǎo)致肺的功能進(jìn)一步受損，增加了肺部感染的發(fā)生率[3]。

3.1.2 長期吸煙 吸煙產(chǎn)生的尼古丁、焦油等物質(zhì)吸入人體后使呼吸道粘液分泌增加，影響了肺的功能及有害細(xì)菌的排出，易誘發(fā)肺部感染。

3.1.3 基礎(chǔ)疾病 老年患者合并基礎(chǔ)疾病者，機(jī)體各器官功能逐漸減弱，免疫功能逐步退化，對肺部感染的抵抗作用也隨之下降，因此患有基礎(chǔ)疾病的老年患者術(shù)后更容易發(fā)生肺部感染。

3.1.4 肺功能障礙 患有術(shù)前合并肺氣腫、慢性支氣管炎等慢性阻塞性肺部疾病，肺的順應(yīng)性降低，其肺功能障礙，導(dǎo)致免疫功能下降，加之長期大量使用抗生素，導(dǎo)致機(jī)體菌群失調(diào)，耐藥菌感染增加，術(shù)后易繼發(fā)肺部感染。

3.1.5 營養(yǎng)不良 老年患者合成代謝減少，加之癌腫導(dǎo)致消耗增加，術(shù)后的分解代謝增強(qiáng)，更易致低蛋白營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良可引起肺間質(zhì)水腫，易導(dǎo)致低氧血癥，大大增加了肺部感染的幾率。

3.1.6 術(shù)后疼痛 老年患者體質(zhì)虛弱及長期臥床，加之術(shù)后切口疼痛，使呼吸的幅度減小，從而使呼吸淺快，患者不能有效地咳嗽，痰無力咳出，造成呼吸道分泌物潴留，導(dǎo)致阻塞性肺不張和肺部感染。

3.1.7 其它因素 食管癌術(shù)后胸胃內(nèi)容物在胸內(nèi)負(fù)壓作用下，可通過較短的頸段食管返流入氣管腔，造成誤吸，導(dǎo)致和加重了肺部感染[4]。術(shù)后留置鼻胃管及營養(yǎng)管，影響肺換氣，甚至引起咽喉部腫痛感染，增加了肺部感染的發(fā)生。

3.2 護(hù)理對策

3.2.1 術(shù)前干預(yù) （1）做好全面詳細(xì)的評估。常規(guī)進(jìn)行肺功能的檢查，對慢性支氣管炎、肺氣腫、COPD等患者及長期吸煙患者，應(yīng)嚴(yán)格戒煙兩周以上，術(shù)前遵醫(yī)囑給予化痰藥和預(yù)防性使用抗生素治療，以改善肺功能；對患者的身體狀況進(jìn)行評估，并對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食，對營養(yǎng)不良者進(jìn)行支持治療，如口服能全力、力全平等，調(diào)整至血清白蛋白4.0g/L 以上，對合并糖尿病患者，要控制血糖，使之穩(wěn)定于7mmoL/L 左右，積極配合患者治療基礎(chǔ)疾病，改善器官功能。

（2）加強(qiáng)呼吸功能鍛煉。教會患者有效咳嗽及腹式呼吸的方法，練習(xí)吹氣球，每日3 次，每次10 分鐘，并集中進(jìn)行呼吸操訓(xùn)練，每日2 次，以改善肺功能。

（3）心理護(hù)理。老年患者多有聽力減退，理解力不夠等問題，護(hù)士要加強(qiáng)與患者的溝通，可利用圖文、卡片等向患者介紹手術(shù)準(zhǔn)備的內(nèi)容，手術(shù)的方式及療效，術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方法，使患者有充分的心理準(zhǔn)備，積極配合手術(shù)及術(shù)后康復(fù)。

3.2.2 術(shù)后預(yù)防 （1）加強(qiáng)病房管理和手衛(wèi)生規(guī)范。保持病室的整潔，溫濕度適宜，每日通風(fēng)2 次，每次30 分鐘，室內(nèi)每日用三氧消毒機(jī)消毒2 次，每次60 分鐘，減少探陪人員，限制呼吸道感染者進(jìn)入病室，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，操作前后嚴(yán)格按七部洗手法洗手，減少醫(yī)源性感染的發(fā)生。

（2）盡早半臥位及早期活動?；颊呗樽砬逍押?，病情允許的情況下，盡早采取半臥位，以利于呼吸和引流；鼓勵患者早期下床活動，可減輕低位肺的張力，減少功能殘氣量?；颊呦麓不顒有柩驖u進(jìn)，要在護(hù)理人員的指導(dǎo)幫助下進(jìn)行，依照床上坐起、扶床站立、床邊小范圍活動、病房走廊內(nèi)活動的順序進(jìn)行，逐步增加活動能力。

（3）做好呼吸道管理。食管癌患者術(shù)后多有肺部水腫，痰液增多，加之老年患者術(shù)后體質(zhì)虛弱，咳嗽無力，協(xié)助患者有效咳嗽及排痰非常重要。常規(guī)給予氧氣霧化吸入，每日2～3 次，每次15 分鐘，既保證了呼吸道供氧，又促進(jìn)了痰液的稀釋，使痰液易于咳出；并協(xié)助患者翻身、拍背。如患者咳嗽無力，先用刺激法排痰，護(hù)士按壓患者環(huán)狀軟骨下方、胸骨上窩處刺激患者氣管，排痰效果好，如排痰效果不好可進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰、氣管切開吸痰。另外，及早規(guī)范留取痰標(biāo)本，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，正確執(zhí)行醫(yī)囑，規(guī)范使用抗生素，如有耐藥菌感染的患者，按接觸隔離管理要求，做好床邊隔離。

（4）做好口腔護(hù)理。術(shù)后第一天開始，護(hù)士常規(guī)協(xié)助患者刷牙，有效去除口腔粘膜組織和牙間血痂、痰痂及附著物，以減少細(xì)菌的粘附，有效抑制口腔細(xì)菌的繁殖。對易引起肺部感染的高危人群，禁食期間，除刷牙外，每日四次用口泰含漱，以減少口腔內(nèi)細(xì)菌的含量。

（5）做好管道護(hù)理。1）胃腸減壓護(hù)理。每日四次用注射器抽吸胃管，避免胃內(nèi)積氣積液，因飽脹的胸腔胃可影響呼吸，也增加返流。胃腸蠕動恢復(fù)后，及時(shí)拔除鼻胃管，避免影響患者咳嗽排痰。2）加強(qiáng)管飼護(hù)理。每次管飼前首先要確認(rèn)營養(yǎng)管位置，管飼時(shí)抬高床頭30°～45°，均勻輸入，以防返流，引起吸入性肺炎。（3）保持胸腔引流密閉無菌通暢，定時(shí)擠壓胸腔引流管，通暢的胸腔引流對術(shù)側(cè)肺的復(fù)張起到一定作用。

（6）做好疼痛管理。加強(qiáng)對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的重視，常規(guī)術(shù)后放置靜脈鎮(zhèn)痛泵，并根據(jù)疼痛評分評估患者疼痛的程度，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥劑量，使患者不至于因疼痛影響翻身、呼吸及咳嗽排痰。采用轉(zhuǎn)移患者注意力的方式如看電視、聽音樂等，避免對疼痛的過分關(guān)注，提高患者對疼痛的耐受性[5]。

（7）加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力?；颊咝g(shù)后機(jī)體明顯處于應(yīng)急狀態(tài)，分解代謝增加，加之術(shù)前常合并營養(yǎng)不良，免疫力低下，導(dǎo)致感染率上升。因此，術(shù)后早期腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)相結(jié)合的營養(yǎng)支持非常重要，從術(shù)后第一天起，由營養(yǎng)師制定個(gè)性化腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案，即從十二指腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，濃度由稀到稠，滴速由慢到快，量由少到多，每日總量不超過2000ML；血清白蛋白3.0g/L 以下者，加用腸外營養(yǎng)。有效的營養(yǎng)支持，對促進(jìn)患者的康復(fù)非常重要。

綜上所述，我們只有對老年食管癌患者術(shù)后肺部感染的相關(guān)因素進(jìn)行具體分析，并制定合理有效、全面綜合的護(hù)理干預(yù)措施，才能降低老年食管癌患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。