1.河南省許昌市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (河南 許昌 461000)2.河南省許昌市中心醫(yī)院普外科(河南 許昌 461000)3.河南省鄭州市中心醫(yī)院放射科(河南 鄭州 450007)

林 煒1 陳 建1 王化強(qiáng)1張建松2 葛凱杰1 張海鋒3

創(chuàng)傷性顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病之一，是青壯年人群殘疾及死亡的主要原因之一，其致殘及死亡率均居各類(lèi)創(chuàng)傷首位，其發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)。目前，創(chuàng)傷性顱腦損傷病情判斷標(biāo)準(zhǔn)為格拉斯哥昏迷及預(yù)后評(píng)估，通過(guò)長(zhǎng)期臨床隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)其存在一定缺陷，該標(biāo)準(zhǔn)易受患者主觀因素、麻醉及鎮(zhèn)靜藥物等影響，且隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率持續(xù)下降[1]。CT掃描作為創(chuàng)傷性顱腦損傷輔助診斷方式，方便、快捷且應(yīng)用廣泛，但在臨床上仍缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，且不同臨床醫(yī)生對(duì)CT影像解讀也存在一定差異，延誤最佳治療時(shí)機(jī)，出現(xiàn)不良預(yù)后等現(xiàn)象[2]。因此，本文對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷患者CT征象進(jìn)行研究，分析CT征象與預(yù)后評(píng)估的關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2015年3月至2018年3月收治創(chuàng)傷性顱腦損傷患者168例，并根據(jù)患者創(chuàng)傷后3月格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)分將其分為預(yù)后良好組(評(píng)分為4～5分)126例和預(yù)后不良組(評(píng)分為1～3分)42例。預(yù)后良好組男性82例，女性44例；年齡14～75歲，平均(46.39±15.56)歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分3～15分，平均(7.22±3.14)分；致傷原因：車(chē)禍65例，高處墜落25例，跌倒或暴力14例，其他22例；治療方式：保守治療52例，手術(shù)治療74例。預(yù)后不良組男性27例，女性15例；年齡15～75歲，平均(48.22±15.98)歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分3～15分，平均(7.51±3.64)分；致傷原因：車(chē)禍22例，高處墜落8例，跌倒或暴力5例，其他7例；治療方式：保守治療17例，手術(shù)治療25例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均明確診斷為創(chuàng)傷性顱腦損傷；②入院后至少實(shí)施過(guò)1次頭顱CT檢查；③無(wú)嚴(yán)重胸腹部復(fù)合損傷；④無(wú)腦部疾病(腦腫瘤等)；⑤CT圖像清晰且病例信息完整，出院后方便隨訪(fǎng)，且能如實(shí)記錄3個(gè)月后GOS評(píng)分；⑥患者及家屬均知情，并自愿參與本項(xiàng)研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全等；②非本市常駐人口，無(wú)法定期隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)信息缺失；③合并全身性感染；④有精神病史或因其他原因無(wú)法配合治療；⑤妊娠期、哺乳期婦女；⑥過(guò)敏體質(zhì)，造影劑皮試陽(yáng)性。

1.2 方法所有患者均使用64排螺旋CT檢查，患者仰臥位，并對(duì)顱腦創(chuàng)傷部位行常規(guī)掃描，結(jié)合實(shí)際需要設(shè)定掃描參數(shù)，層厚、層距8～10 mm，掃描時(shí)間0.7～3.0s，其中僅部分患者實(shí)施增強(qiáng)掃描。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)所有患者CT征象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并分析CT征象與預(yù)后之間關(guān)系，其中CT征象為：三腦室形態(tài)改變、側(cè)腦室受壓、中線(xiàn)移位及環(huán)池形態(tài)改變情況。①三腦室形態(tài)：取首次CT檢查測(cè)量三腦室寬徑，記錄最大寬徑；②側(cè)腦室受壓：患者腦室與顱腔間比值，測(cè)量側(cè)腦室額角最大寬度、同平面內(nèi)顱腔寬度比值；③中線(xiàn)移位：于室間孔平面測(cè)量中線(xiàn)移位程度；④環(huán)池變化：與中腦水平測(cè)量?jī)蓚?cè)環(huán)池寬度，并精確至0.1mm，記錄值為測(cè)量較寬一側(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本文所有數(shù)據(jù)均采取雙人不交流錄入EXCEl表格，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采取例數(shù)(%)表示，無(wú)序分類(lèi)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；預(yù)后影響因素使用單因素Logistic回歸，將P＜0.05變量納入多因素Logistic回歸分析。所有數(shù)據(jù)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT征象168例創(chuàng)傷性顱腦損傷患者中三腦室寬徑6～10mm的患者最多，為74例(44.05%)，側(cè)腦室受壓比例＞0.2的患者最多，為89例(52.98%)，中線(xiàn)位移6～10mm的患者最多，為72例(42.86%)，環(huán)池寬度2～3mm的患者最多，為81例(48.21%)，見(jiàn)表1。

表1 168例患者CT征象情況

表2 CT征象與創(chuàng)傷性顱腦損傷患者GOS預(yù)后評(píng)分單因素分析[例（%）]

表3 CT征象與創(chuàng)傷性顱腦損傷患者GOS預(yù)后評(píng)分多因素分析

2.2 預(yù)后單因素分析影響創(chuàng)傷性顱腦損傷患者GOS預(yù)后評(píng)分單因素有：三腦室寬徑、側(cè)腦室受壓比例、中線(xiàn)位移、環(huán)池寬度(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

圖1-4 創(chuàng)傷性顱腦損傷患者CT征象。圖1 雙側(cè)側(cè)腦室、三腦室均擴(kuò)張，且三腦室寬徑為9.0mm；圖2 側(cè)腦室受壓變窄，側(cè)腦室/顱腔=0.12；圖3 雙側(cè)腦室受壓，中線(xiàn)向左偏移，且在10mm以上；圖4 環(huán)池受壓變窄，寬度為0.6mm。

2.3 預(yù)后多因素分析影響創(chuàng)傷性顱腦損傷患者GOS預(yù)后評(píng)分不良的多因素有：三腦室寬徑在6～10mm、中線(xiàn)位移＞10mm、環(huán)池寬度0～1mm(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1-4。

3 討 論

隨著近年來(lái)社會(huì)結(jié)構(gòu)、生產(chǎn)及生活方式不斷變化，創(chuàng)傷性顱腦損傷患者呈逐年上升趨勢(shì)，其傷情較復(fù)雜且占全身各部創(chuàng)傷9%～21%，外傷發(fā)生率僅次于四肢骨折，其中因交通事故導(dǎo)致?lián)p傷高達(dá)50%以上，因此準(zhǔn)確掌握傷情、及時(shí)診治顯得尤為重要[3-4]。目前，CT已成為創(chuàng)傷性顱腦損傷診治的首選檢查方式，方便、快捷，能客觀顯示診治所需的基本信息，且隨著科技不斷發(fā)展，其清晰度及準(zhǔn)確率也在不斷提高，但其對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷患者仍缺少量化性指標(biāo)[5-6]。

創(chuàng)傷性顱腦損傷患者顱內(nèi)壓均較高，因腦組織正常運(yùn)轉(zhuǎn)需有足夠的氧氣供應(yīng)、腦血流量及血流灌注壓，顱內(nèi)壓升高必然降低腦部血流灌注壓，導(dǎo)致血流供應(yīng)減少，造成缺氧性損傷，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重患者病情[7]。CT征象能直觀顯示患者顱腦內(nèi)血腫情況，通過(guò)對(duì)腦室寬度、腦池受壓、中線(xiàn)位移及環(huán)池寬度等可間接反應(yīng)顱內(nèi)壓變化情況，本研究發(fā)現(xiàn)我院168例創(chuàng)傷性顱腦損傷患者中三腦室寬徑在6～10mm、側(cè)腦室受壓比例＞0.2、中線(xiàn)位移6～10mm及環(huán)池寬度2～3mm患者均較多，因該狀態(tài)下患者顱內(nèi)壓均較高，顱內(nèi)壓升高會(huì)導(dǎo)致患者腦組織缺血、缺氧，細(xì)胞凋亡量明顯增加，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)性損傷，增加致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)，這與張煥芝等[8]研究類(lèi)似，即顱內(nèi)壓較高的患者預(yù)后較差。64排CT圖像包含大量臨床信息，能清晰顯示5mm以下病灶區(qū)域，本文通過(guò)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的量化區(qū)分，彌補(bǔ)臨床醫(yī)生因各自經(jīng)驗(yàn)不同而導(dǎo)致最終診斷結(jié)果不同的缺陷，為后續(xù)綜合診斷和治療方案的確定提供一定參考。

創(chuàng)傷性顱腦損傷患者預(yù)后受多種因素影響，目前主要使用GOS評(píng)分進(jìn)行判斷，本文將168例創(chuàng)傷性顱腦損傷患者根據(jù)GOS評(píng)分分為預(yù)后良好及不良組進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)三腦室寬徑、側(cè)腦室受壓比例、中線(xiàn)位移、環(huán)池寬度均可影響患者預(yù)后，其中三腦室寬徑、中線(xiàn)位移及環(huán)池寬度為獨(dú)立影響因素，這與岳中華等[9]參照CT計(jì)分對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷預(yù)后研究相似。三腦室寬徑、側(cè)腦室受壓比例、中線(xiàn)位移、環(huán)池寬度均可反應(yīng)患者顱內(nèi)壓高低，而持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓能判斷患者病情變化，及時(shí)診治可防止顱腦損傷進(jìn)一步惡化，降低顱內(nèi)壓能保證腦血流灌注，維持患者內(nèi)患者穩(wěn)態(tài)，進(jìn)而提高預(yù)后[10-11]。鄭書(shū)剛[12]研究發(fā)現(xiàn)中線(xiàn)位移是顱內(nèi)壓升高標(biāo)準(zhǔn)，CT圖像能清晰顯示中線(xiàn)位移及環(huán)池寬度的變化，本文研究發(fā)現(xiàn)中線(xiàn)位移在10mm以上患者、環(huán)池寬度在0-1mm的患者預(yù)后較差，屈波、萬(wàn)振海等[13-14]研究發(fā)現(xiàn)除彌散性腦腫脹或軸索損傷患者外，中線(xiàn)位移在10mm的患者死亡率高達(dá)80%以上。

綜上所述，本研究證實(shí)CT技術(shù)可對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷進(jìn)行診斷，且可CT征象的改變?cè)谝欢ǔ潭壬峡煞从郴颊哳A(yù)后。但本研究仍存在一定局限性，未對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后情況進(jìn)行研究，且病例數(shù)量有限，應(yīng)在后續(xù)相關(guān)研究中不斷完善。