1.廣東省東莞市長(zhǎng)安烏沙醫(yī)院急診科 (廣東 東莞 523857)2.鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院CT室(河南 洛陽(yáng) 471000)

李浩浩1 柳文輝1 董志輝2

顱腦損傷為臨床常見創(chuàng)傷性疾病，具有極高的致殘率及致死率[1]，故及時(shí)確診損傷情況、盡早有效治療對(duì)患者至關(guān)重要。目前，臨床對(duì)于顱腦損傷的評(píng)估方法主要有癥狀體征觀察、頭顱CT、MRI、經(jīng)顱多普勒超聲等多種檢查方式，頭顱CT可快速、直觀顯示顱內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，對(duì)顱腦損傷情況評(píng)估具有較高的客觀性和時(shí)效性[2]，部分研究提示頭顱CT不僅能為顱腦損傷診斷提供客觀依據(jù)，還能預(yù)測(cè)預(yù)后情況，在評(píng)估患者生存質(zhì)量方面具有重要意義[3]?；诖?，本研究回顧性分析我院72例顱腦損傷患者臨床資料，以評(píng)估其CT征象特點(diǎn)及其與預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2016年3月-2017年12月我院72例顱腦損傷患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確顱腦外傷史者；受傷至就診時(shí)間＜24h；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤12分者；年齡為18～65歲者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性顱腦損傷；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷者；伴心、肝等重要器官功能障礙者；合并惡性腫瘤或其他神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；入院治療前死亡者；伴嚴(yán)重出血或貧血性疾病者；單純硬腦膜外血腫者。72例患者中男性51例，女性21例；年齡40～64歲，平均(52.47±9.12)歲；致傷原因有車禍傷42例，跌倒傷19例，高空墜落傷9例，打擊傷2例。腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫37例，急性硬膜下血腫24例；急性硬膜外血腫11例；伴創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室內(nèi)出血32例。

1.2 研究方法患者均于傷后24h內(nèi)行頭顱CT檢查，且根據(jù)病情及時(shí)復(fù)查CT；同時(shí)給予降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，出現(xiàn)手術(shù)指征時(shí)積極行手術(shù)治療。行頭顱CT檢查時(shí)，使用16層螺旋CT機(jī)(德國(guó)西門子公司，型號(hào)：somatom spirit)，掃描層面與眥耳線平行，后顱窩5mm一層，向上至顱頂10mm一層；并根據(jù)掃描結(jié)果評(píng)估基底池情況、中線移位、腦室受壓狀況等CT征象特點(diǎn)，計(jì)算鹿特丹CT計(jì)分(Rotterdam CT評(píng)分)[4]；于患者傷后6個(gè)月時(shí)，使用格拉斯哥預(yù)后(GOS)[5]評(píng)估其預(yù)后情況，分為死亡(1分)、植物生存(2分)、重度殘疾(3分)、輕度殘疾(4分)、恢復(fù)良好(5分)，將1～3分者納入預(yù)后不良組，4～5分者納入預(yù)后良好組。

1.3 CT征象評(píng)估方法①基底池受壓情況：將中腦周圍腦脊液池分為3個(gè)翼，1個(gè)后翼和2個(gè)側(cè)翼，并根據(jù)3個(gè)翼閉塞情況分為開放(3個(gè)翼均開放)、部分閉塞(1或2個(gè)翼閉塞)、完全閉塞(3個(gè)翼均閉塞)，分別記為1分、2分、3分。②中線移位：于室間孔平面測(cè)量顱內(nèi)腔寬度(記為S1)，并測(cè)量偏移側(cè)顱骨至透明隔長(zhǎng)度(記為S2)，中線移位具體值即為?S1－S2。③腦室受壓情況：測(cè)量腦室額角最大寬度和同一水平兩顱骨間內(nèi)徑，并計(jì)算其比值，通過腦室及顱腔比值反映腦室受壓情況，該比值越小，腦室受壓越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析使用Spearman等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 72例患者CT征象特點(diǎn)72例患者中基底池開放13例，部分閉塞36例，完全閉塞23例；中線移位≤5mm 51例，中線移位＞5mm 21例；腦室受壓≤0.2 32例，腦室受壓＞0.2 40例；Rotterdam CT評(píng)分3分30例，4分21例，5分21例。

2.2 不同預(yù)后情況CT征象特點(diǎn)比較72例患者中預(yù)后良好48例，納入預(yù)后良好組；預(yù)后不良24例，納入預(yù)后不良組。預(yù)后良好組基底池情況評(píng)分、中線移位、Rotterdam CT評(píng)分均低于預(yù)后不良組(P＜0.05)，且腦室受壓情況比值也高于預(yù)后不良組(P＜0.05)，見表1。

表1 不同預(yù)后情況CT征象特點(diǎn)比較（±s）

表1 不同預(yù)后情況CT征象特點(diǎn)比較（±s）

組別 n 基底池 中線移位 腦室受壓 Rotterdam CT情況(分) (mm) 情況 評(píng)分(分)預(yù)后良好組 48 1.73±0.35 3.65±0.52 0.26±0.05 3.38±0.49預(yù)后不良組 24 2.96±0.20 5.87±0.63 0.23±0.04 4.88±0.34 t 15.930 15.899 2.556 13.444 P 0.000 0.000 0.013 0.000

3 討 論

2.3 CT征象特點(diǎn)與預(yù)后的相關(guān)性經(jīng)Spearman等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腦室受壓情況與預(yù)后無明顯相關(guān)性(P＞0.05)，而基底池情況、中線移位、Rotterdam CT評(píng)分則與預(yù)后良好呈顯著負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，見表2。

表2 CT征象特點(diǎn)與預(yù)后的相關(guān)性

2.4 案例分析李某，女，46歲，跌倒致顱腦外傷后1h入院行CT檢查，見中腦周圍腦脊液池3個(gè)翼均開放，即基底池開放，入院行保守治療，傷后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好，見圖1。王某，男，57歲，車禍外傷后2h入院行CT檢查，見中腦周圍腦脊液池3個(gè)翼均閉塞，入院行手術(shù)治療，傷后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良，見圖2。劉某，男，51歲，高空墜落傷后1h入院，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)中線移位不明顯，即中線移位≤5mm，接受保守治療后轉(zhuǎn)歸出院，且傷后6個(gè)月隨訪評(píng)估預(yù)后良好，見圖3。陳某，男，59歲，車禍傷后1h入院，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)中線移位明顯，約9mm，經(jīng)手術(shù)治療后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，于傷后7d死亡，預(yù)后不良，見圖4。

顱腦損傷病理變化復(fù)雜，可出現(xiàn)顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷等原發(fā)性損傷，后期能發(fā)生腦水腫等繼發(fā)性損傷，病情發(fā)展迅速[6]。雖然通過患者癥狀及體征能初步判斷其病情嚴(yán)重程度，但頭顱CT能更客觀地評(píng)估顱內(nèi)血腫、水腫等腦組織病理學(xué)變化情況，準(zhǔn)確診斷損傷部位，為臨床治療方案的選擇提供有效依據(jù)[7]。因此，本研究就顱腦損傷患者頭顱CT征象特點(diǎn)展開分析，并評(píng)估其與預(yù)后的關(guān)系，為臨床干預(yù)提供指導(dǎo)意見。

圖1為基底池開放且預(yù)后良好者；圖2為基底池閉塞且預(yù)后不良者；圖3為中線移位不明顯且預(yù)后良好者；圖4為中線移位明顯且預(yù)后不良者。

基底池包括環(huán)池、四疊體池及鞍上池3個(gè)部分，其中環(huán)池在中腦外側(cè)連接四疊體池及腳間池，內(nèi)含多條重要的動(dòng)脈及神經(jīng)，同時(shí)也為腦脊液循環(huán)的必經(jīng)之路，一旦基底池閉塞，可引發(fā)腦脊液循環(huán)障礙，造成嚴(yán)重后果[8]。而在急性顱腦損傷時(shí)，患側(cè)顱腦壓力可高于其他部位，引起腦組織向?qū)?cè)移位，但受大腦鐮限制，鉤回、海馬回等半球底部近中線結(jié)構(gòu)移位明顯受阻，進(jìn)而使鞍上池、腳間池、環(huán)池受壓，造成基底池出現(xiàn)部分或完全閉塞；此時(shí)，腦脊液循環(huán)嚴(yán)重受阻，并壓迫腦干，損傷上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，導(dǎo)致嚴(yán)重意識(shí)障礙及肢體運(yùn)動(dòng)功能損傷，使患者預(yù)后受到影響[9]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組基底池情況評(píng)分明顯低于預(yù)后不良組，且基底池情況評(píng)分與預(yù)后良好呈顯著負(fù)相關(guān)。這也證實(shí)，通過頭顱CT觀察顱腦損傷患者基底池情況能輔助評(píng)估其腦干受壓狀況，進(jìn)而預(yù)測(cè)患者預(yù)后情況。

另外，頭顱CT還能客觀評(píng)估中線移位及腦室受壓情況，且中線移位越明顯、腦室受壓越嚴(yán)重，患者顱內(nèi)壓也越高；而隨著顱內(nèi)壓的升高，腦組織也將移位、甚至擠入腦室，誘發(fā)腦疝，使患者預(yù)后受到嚴(yán)重影響。而本研究中，預(yù)后良好組中線移位低于預(yù)后不良組，且腦室受壓情況比值也高于預(yù)后不良組，與上述論述一致。但中線移位與預(yù)后良好呈負(fù)相關(guān)，腦室受壓情況卻與之無明顯相關(guān)。考慮與腦室體積易受年齡等因素影響，青年患者腦組織飽滿，傷后腦室受壓縮小，但經(jīng)積極治療后，也能得到較好的預(yù)后有關(guān)[10]。不僅如此，本研究中Rotterdam CT評(píng)分也與預(yù)后良好呈顯著負(fù)相關(guān)。這也提示，Rotterdam CT評(píng)分能通過綜合評(píng)估患者CT征象特點(diǎn)，而達(dá)到更為準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，具有較高的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，頭顱CT能客觀評(píng)估顱腦損傷患者基底池情況、中線移位及腦室受壓情況，還能計(jì)算Rotterdam CT評(píng)分，于評(píng)估患者預(yù)后有利。