石 靜 ，范苗靜 ,陳 潁 ，王 影

外傷是現(xiàn)代社會(huì)中一個(gè)突出的問(wèn)題，20世紀(jì)以來(lái)，隨著工業(yè)和交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，外傷的發(fā)生率亦日益增加。肋骨骨折是最為常見(jiàn)的胸部創(chuàng)傷，其治療主要是止痛、保持呼吸道通暢、固定浮動(dòng)胸壁和糾正呼吸循環(huán)障礙、預(yù)防和治療肺部并發(fā)癥。胸部創(chuàng)傷患者中40%～60%伴有肋骨骨折[1]。近年來(lái)，肋骨骨折內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折已被廣泛應(yīng)用，它以能夠迅速止痛、解決痰阻塞、快速糾正低氧血癥等優(yōu)點(diǎn)取代了以往的胸廓外固定術(shù)[2]。但傳統(tǒng)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療周期長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血多，較易引起切口感染、皮下積液、皮瓣壞死（多發(fā)生于前胸壁腋前胸壁較薄處）等并發(fā)癥[3]。一旦發(fā)生胸壁切口感染就需要頻繁換藥，工作量大、療程長(zhǎng)、花費(fèi)多。封閉負(fù)壓引流技術(shù)（vacuum-assisted closure，VAC）可徹底清除傷口滲出物，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，可極大程度降低切口感染率，但在胸部肋骨骨折內(nèi)固定切口感染預(yù)防應(yīng)用較少[4]。本研究在肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)中應(yīng)用胸壁負(fù)壓引流球，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇安徽省阜陽(yáng)市人民醫(yī)院2013-04至2018-03收治的肋骨骨折經(jīng)鎳鈦形狀記憶合金接骨板內(nèi)固定的患者96例，其中男66例，女30例；年齡26～76歲，平均（53.4±22.6）歲；連枷胸16例，雙側(cè)肋骨骨折9例，合并肺挫傷25例，合并血胸78例、氣胸36例或血?dú)庑?4例，合并其他部位骨折者49例。將96例肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組48例，其中男29例，女19例；年齡30～75歲，平均（53.9±21.0）歲,胸腔閉式引流22例，給予肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)中于肋骨壁層與肌肉層間留置胸壁負(fù)壓引流球引流治療。對(duì)照組48例，其中男33例，女15例；年齡22～76歲，平均（52.8±23.1）歲，胸腔閉式引流26例，給予肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)中于肋骨壁層與肌肉層不做任何引流治療，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均經(jīng)X線胸片證實(shí)左或右側(cè)肋骨骨折，術(shù)前胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT），三維重建顯示患側(cè)多根多處骨折、肋骨骨折錯(cuò)位、畸形。兩組患者手術(shù)均在單腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行?；颊呷〗?cè)臥位，根據(jù)骨折部位選擇手術(shù)切口，一般為單切口，部分為減少創(chuàng)傷選擇兩小切口 ，均行鎳鈦形狀記憶合金接骨板（上海昕昌制造）內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中根據(jù)壁層胸膜是否破裂及術(shù)前復(fù)查患側(cè)胸腔積液的多少，決定是否術(shù)中行胸腔引流。

1.2.1 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組術(shù)中于肋骨壁層與肌肉層間較低位留置引流管，用引導(dǎo)針經(jīng)皮膚穿刺將引流管引出，并將引流管縫合固定在皮膚上，外接250 ml的負(fù)壓引流球，術(shù)后定期清理引流液體，保持引流球?yàn)樨?fù)壓。負(fù)壓球吸引裝置使用山東省貝諾斯醫(yī)療生產(chǎn)的醫(yī)用耗材，由引流管、負(fù)壓球和引流袋組配而成，配有引導(dǎo)針。其中引流管可配引流袋、負(fù)壓球或負(fù)壓球連接引流袋。負(fù)壓球是硅橡膠材質(zhì)，引導(dǎo)針為304H醫(yī)用不銹鋼材質(zhì)，引流袋為PVC材質(zhì)。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組不行任何引流[5]。按時(shí)記錄引流物的色及量，保持引流通暢，避免引流管受壓、打折，以免小血塊阻塞管腔而致引流不暢。拔管時(shí)間：一般為術(shù)后2～3 d，當(dāng)24 h引流量少于30 ml/d時(shí)即可拔管[6]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后皮下積液、切口感染、皮瓣壞死率、切口拆線時(shí)間、住院天數(shù)等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 結(jié)果 試驗(yàn)組與對(duì)照組胸腔閉式引流率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后皮下積液例數(shù)、切口感染例數(shù)、皮瓣壞死例數(shù)均顯著少于對(duì)照組，試驗(yàn)組的切口拆線時(shí)間及住院天數(shù)顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2 討 論

肋骨骨折時(shí)斷端移位可以刺破壁層胸膜和肺組織，產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫或引起血痰、咯血等。骨折疼痛使傷員不敢咳嗽、咳痰，使呼吸道分泌物滯留，易引起肺不張和肺炎，致呼吸功能進(jìn)一步惡化[7]。鎳鈦形狀記憶合金利用0～5 ℃變軟、37～40 ℃復(fù)原變硬的原理，合攏后產(chǎn)生持續(xù)的壓力，肋骨骨折內(nèi)固定有利于肋骨骨折斷端的復(fù)位和愈合，使患者早期活動(dòng)，減少肺部并發(fā)癥和胸部畸形。對(duì)于胸壁軟組織損傷嚴(yán)重，切口血液循環(huán)遭受嚴(yán)重破壞，或肋骨骨折合并血胸、血?dú)庑兀颊咝g(shù)后咳痰無(wú)力、胸腔積液引流不暢。患者術(shù)后合并出現(xiàn)肺部感染、胸腔感染、氣胸，部分感染物、積液、氣體可經(jīng)破損胸膜進(jìn)入肋骨壁層與肌肉壁層間隙內(nèi)，后易積聚于最低處且難以排出[4]。若僅依賴機(jī)體自行吸收，則易導(dǎo)致皮下積液、皮瓣壞死，降低組織抗感染的能力，患者切口感染的發(fā)生率隨之增高。切口感染常向切口周圍迅速蔓延，全身中毒癥狀明顯，很難短時(shí)間內(nèi)愈合。由于傷口周圍皮下間隙廣泛，滲出液多，常規(guī)處理方式需要頻繁更換敷料，工作強(qiáng)度大，特別是切口全層裂開(kāi)與胸腔交通后，易造成內(nèi)外混合感染，危及生命。對(duì)于使用肋骨鋼板內(nèi)固定的患者，慢性感染還可能導(dǎo)致肋骨愈合延遲和骨不連的發(fā)生。因此，肋骨骨折內(nèi)固定切口感染是胸外科內(nèi)固定手術(shù)的棘手問(wèn)題[8]。

表1 兩組肋骨骨折經(jīng)鎳鈦形狀記憶合接骨板內(nèi)固定患者術(shù)后情況對(duì)比[n（%）]

本研究在肋骨骨折術(shù)中所使用的負(fù)壓球引流管具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）引流管為硅膠管、管徑細(xì)，質(zhì)軟、表面光滑、組織反應(yīng)輕；（2）引流管內(nèi)有特別設(shè)計(jì)的凹槽，管內(nèi)三條縱嵴起支撐作用，即使引流管卷曲折彎或被周圍組織壓扁仍然有吸引作用可防止管道扭轉(zhuǎn)或打折時(shí)堵塞；（3）負(fù)壓球連接引流管處為單向閥門設(shè)計(jì)，引流球內(nèi)的液體和氣體不會(huì)逆流至胸壁皮下，避免逆行感染，下接引流袋可以準(zhǔn)確計(jì)量、同時(shí)雙閥門保證負(fù)壓引流球持續(xù)性負(fù)壓吸引，避免逆行感染。胸壁切口負(fù)壓吸引球應(yīng)用可及時(shí)清除肋骨壁層和肌肉壁層間隙內(nèi)積液、積氣，減小肋骨壁層和肌肉壁層間隙，減少滲出；加速創(chuàng)面血液循環(huán)，提高組織抗感染能力，促進(jìn)傷口和骨折愈合；減輕胸壁腫脹，減少患者不適感，提高機(jī)體抵抗力[5]。

本研究在肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)上，于肋骨壁層與肌肉層間留置負(fù)壓引流管引流，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者胸腔閉式引流率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明肋骨骨折胸腔閉式引流與胸腔內(nèi)血?dú)庑叵嚓P(guān)，與肋骨骨折內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生無(wú)相關(guān)性。而切口皮瓣壞死，以往多見(jiàn)于乳腺癌根治術(shù)后等并發(fā)癥[9]。本研究術(shù)后增加并發(fā)癥皮瓣壞死，與以下原因有關(guān)：（1）所選擇患者數(shù)量較少，以女性、偏瘦、腋前胸壁患者較多，存在一定的選擇偏倚；（2）所選取患者前胸壁軟組織損傷較重；（3）術(shù)前最佳切口定位不準(zhǔn)確，為減少手術(shù)切口術(shù)中過(guò)多游離皮瓣達(dá)到肋骨骨折斷端解剖復(fù)位；（4）術(shù)后切口包扎、壓迫不當(dāng)引起相應(yīng)區(qū)域及血供遠(yuǎn)端的血運(yùn)障礙等原因。本組試驗(yàn)組患者胸壁切口皮瓣壞死例數(shù)均顯著少于對(duì)照組。試驗(yàn)組術(shù)后患者皮下積液和切口感染比例均低于對(duì)照組；切口拆線時(shí)間及住院天數(shù)短于對(duì)照組，說(shuō)明胸壁切口放置負(fù)壓吸引球能提高肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)的療效，減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短治療時(shí)間。

綜上所述，在肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)中于胸壁切口內(nèi)放置硅膠管，術(shù)后外接負(fù)壓球持續(xù)負(fù)壓引流可有效預(yù)防其并發(fā)癥出現(xiàn)，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。因此，在肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)中，尤其是在肋骨骨折數(shù)量多、前胸壁軟組織損傷重的患者術(shù)中予以胸壁負(fù)壓引流，效果顯著，該技術(shù)值得應(yīng)用推廣。