賈馥華，屈亞威，劉海峰

近年來，結(jié)直腸癌發(fā)病率逐漸升高，Parente等[1]指出在西方發(fā)達(dá)國家中結(jié)直腸癌的發(fā)病率居于各種癌癥的第二位。而結(jié)直腸腺瘤是結(jié)直腸癌前重要病變，其惡變率為5%～40%，多數(shù)結(jié)直腸癌是由腺瘤進(jìn)展而來[2，3]。目前結(jié)直腸腺瘤的主要治療方法是內(nèi)鏡下切除，可有效降低其癌變的風(fēng)險(xiǎn)[4]。但行切除術(shù)治療后的結(jié)直腸腺瘤仍有較高的復(fù)發(fā)可能性，臨床上以內(nèi)鏡隨訪觀察術(shù)后復(fù)發(fā)情況為主。目前對(duì)于腺瘤復(fù)發(fā)情況的影響因素報(bào)道相對(duì)有限，因此本文收集在解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科就診的結(jié)直腸腺瘤患者的臨床資料，回顧性分析結(jié)直腸腺瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)情況及相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2011-04至2013-04就診于我院消化內(nèi)科并接受治療的120例結(jié)直腸腺瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男69例，女51例，平均年齡（61.91±13.35）歲；單發(fā)腺瘤54例，多發(fā)腺瘤66例；右半結(jié)腸腺瘤45例，左半結(jié)腸腺瘤67例，全結(jié)腸腺瘤8例；管狀腺瘤52例，絨毛狀腺瘤11例，管狀絨毛狀腺瘤57例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18周歲及以上；（2）腸鏡與復(fù)查均在我院完成，檢查時(shí)腸道清潔度良好，不影響觀察；（3）經(jīng)結(jié)腸鏡檢查與病理活檢后診斷為結(jié)直腸腺瘤；（4）相關(guān)檢查完善并符合手術(shù)指征；（5）取得患者及患者家屬同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已被明確診斷為胃腸道腫瘤患者或因其他腫瘤持續(xù)放化療患者；（2）心、肝、肺功能不全者；（3）手術(shù)禁忌患者；（4）未取得知情同意者。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 （1）記錄患者年齡與性別。（2）記錄患者相關(guān)病史，包括吸煙史、飲酒史、用藥史、糖尿病史、是否患有高代謝綜合征。吸煙史指每天平均吸煙 5支以上，累計(jì)時(shí)間超過1年。飲酒史指每日酒精平均攝入量50 g以上，累計(jì)時(shí)間超過1年。用藥史指持續(xù)服用非甾體類抗炎藥物超過1個(gè)月的患者。糖尿病史指空腹血糖≥7.00 mmol/L，已被確認(rèn)為糖尿病的患者。根據(jù)本院檢驗(yàn)參考值，總膽固醇＞5.72 mmol/L、甘油三酯＞1.70 mmol/L，即被定義為高代謝綜合征。

1.3.2 術(shù)后隨訪 120例患者經(jīng)治療出院后均接受本院的術(shù)后隨訪，術(shù)后1年內(nèi)每隔6個(gè)月叮囑患者入院復(fù)查腸鏡，超過1年者，每年復(fù)查1次腸鏡，隨訪期間如自覺異常隨時(shí)復(fù)查。隨訪終點(diǎn)：患者隨訪時(shí)出現(xiàn)腺瘤復(fù)發(fā)或隨訪時(shí)間超過5年但仍未復(fù)發(fā)。對(duì)復(fù)發(fā)患者的腺瘤復(fù)發(fā)具體病情進(jìn)行詳細(xì)記錄，其中包含復(fù)發(fā)時(shí)間，腺瘤復(fù)發(fā)數(shù)目、大小、具體位置、病理分型等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及構(gòu)成比表示，對(duì)相關(guān)臨床資料進(jìn)行單因素分析，進(jìn)一步對(duì)影響腺瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，采用逐步法篩選變量，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 復(fù)發(fā)情況 112例患者完成隨訪，失訪8例，其中復(fù)發(fā)患者共69例，復(fù)發(fā)率為61.6%（69/112）。復(fù)發(fā)息肉數(shù)量＜3個(gè)的較多，占55.1%（38/69）；復(fù)發(fā)息肉直徑＜1 cm的較多，占50.7%（35/69）；復(fù)發(fā)位置左半結(jié)腸較多，占46.4%（32/69）；病理分型為絨毛管狀腺瘤較多，占62.3%（43/69），具體見表1。

表1 完成隨訪患者的腺瘤復(fù)發(fā)情況

2.2 影響腺瘤復(fù)發(fā)的單因素分析 單因素分析顯示復(fù)發(fā)組患者的年齡、吸煙、飲酒、糖尿病史、高代謝綜合征、藥物史、腺瘤位置為全結(jié)腸、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)量、腺瘤病理分型為管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤等因素與非復(fù)發(fā)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表2。

表2 影響患者腺瘤復(fù)發(fā)的單因素分析[n（%）]

2.3 影響腺瘤復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析 以結(jié)直腸腺瘤是否復(fù)發(fā)作為因變量（Y），影響腺瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)臨床資料作為自變量（X），變量賦值情況見表3。多因素Logistic回歸分析顯示，吸煙、飲酒、年齡≥60歲、糖尿病史、高代謝綜合征、腺瘤數(shù)量≥3個(gè)為結(jié)腸腺瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），藥物史、病理分型為管狀腺瘤與患者腺瘤復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，表4）。

表3 變量賦值表

3 討 論

結(jié)直腸腺瘤是常見的消化道息肉，也是重要的癌前病變之一，有報(bào)道表明多數(shù)結(jié)直腸腺瘤可進(jìn)展為結(jié)直腸癌[5]。內(nèi)鏡下腺瘤切除術(shù)是目前常用的治療方式，而術(shù)后患者再復(fù)發(fā)概率較高[6]，本文完成隨訪的112例患者中結(jié)直腸腺瘤五年內(nèi)復(fù)發(fā)率為61.6%（69/112），與國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致[7,8]。龔家順與林義辦[9]研究表明年齡是腺瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的高危影響因素，術(shù)后復(fù)發(fā)的患者平均年齡高于初發(fā)患者。本研究結(jié)果顯示年齡≥60歲的患者復(fù)發(fā)率明顯提高，年齡與腺瘤復(fù)發(fā)呈明顯相關(guān)性，可能與老年人多器官功能衰退及多種調(diào)節(jié)代謝免疫功能紊亂有關(guān)[10]。Huang等[11]指出男性是腺瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與男性較多有吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣有關(guān)。本研究顯示有吸煙史、飲酒史的患者腺瘤復(fù)發(fā)程度較高。另外有糖尿病史、代謝綜合征的患者更容易復(fù)發(fā)腺瘤，文獻(xiàn)[12,13]證明高血脂可直接影響腺瘤的復(fù)發(fā)，由于甘油三酯、脂肪酸能夠引起炎性反應(yīng)，上調(diào)多種轉(zhuǎn)錄因子的激活表達(dá)，增加腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

目前，臨床醫(yī)師主要根據(jù)腺瘤的數(shù)量、大小、病理分型來確定鏡下術(shù)后的隨訪時(shí)間，F(xiàn)acciorusso等[14]與高輝等[15]研究表明，腺瘤的直徑是與復(fù)發(fā)相關(guān)最直接的影響因素，腺瘤直徑＞15 mm的患者復(fù)發(fā)率高達(dá)57.9%，直徑≤15 mm的患者復(fù)發(fā)率僅為21.3%；腺瘤直徑≤1 cm中位復(fù)發(fā)時(shí)間為20.1個(gè)月，而腺瘤直徑＞1 cm中位復(fù)發(fā)時(shí)間約為7.7個(gè)月，提示直徑較大者更容易在短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)。Viel等[16]所做的一項(xiàng)納入1 023位患者的社區(qū)研究發(fā)現(xiàn)，腺瘤的數(shù)量是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，而腺瘤生長的部位、大小與復(fù)發(fā)無較明顯相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)腺瘤數(shù)量≥3的多發(fā)腺瘤是內(nèi)鏡下切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，同時(shí)發(fā)現(xiàn)初發(fā)病理分型為管狀腺瘤的患者復(fù)發(fā)率較低，未發(fā)現(xiàn)其他基礎(chǔ)因素與腺瘤復(fù)發(fā)有明顯相關(guān)性，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究探討。此外，本研究發(fā)現(xiàn)服用環(huán)氧化酶抑制劑與患者腺瘤的復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)，李建國等[17-19]研究表明結(jié)直腸腺瘤患者的腸黏膜持續(xù)處于慢性炎性反應(yīng)狀態(tài)，環(huán)氧化物酶-2、五羥色胺、腫瘤壞死因子等表達(dá)較高，而非甾體類抗炎藥在預(yù)防患者腺瘤復(fù)發(fā)過程中可以發(fā)揮一定作用。

本研究為回顧性分析，樣本量相對(duì)有限，且收集資料時(shí)無法全面納入更多相關(guān)因素，存在一定程度的選擇性偏移，未來將增大樣本量納入更多因素進(jìn)行前瞻性、多中心研究，篩查腺瘤復(fù)發(fā)高危人群。綜上，筆者推測年齡≥60歲、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高代謝綜合征、腺瘤數(shù)量≥3為腺瘤復(fù)發(fā)的高危因素，由于影響腺瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素較多，臨床上應(yīng)對(duì)更多的基礎(chǔ)指標(biāo)加強(qiáng)重視，給予監(jiān)控與指導(dǎo)。

表4 影響腺瘤復(fù)發(fā)相關(guān)因素的Logistic回歸分析