余瑋 孫攀 彭謙 宣棟樑

腹瀉是全球性公共衛(wèi)生問題，是引起發(fā)展中國家兒童死亡的第二大病因，發(fā)生腹瀉的最主要原因是感染性腹瀉，包括感染腸道病原菌、病毒或寄生蟲等病原體，其中由腸道病原菌引起的感染性腹瀉較為嚴重。近年來，兒童腹瀉的預防和防治工作廣泛受到我國醫(yī)學腸道門診部門的重視，病死率顯著下降。為了解嘉定區(qū)兒童感染性腹瀉的病原菌分布種類及流行特征，我們依托上海市兒童腹瀉病監(jiān)測工作，選取某哨點醫(yī)院，開展包括5種腸致瀉性大腸桿菌（diarrheagenic Escherichia coli，DEC）、沙門菌、空腸彎曲菌、副溶血性弧菌、小腸結腸炎耶爾森菌和志賀菌的檢測工作，以期為研究兒童感染性腹瀉提供可靠的臨床依據。

1 材料與方法

1.1 標本的來源

從2015年5月—2018年4月，按30∶1抽樣間隔，采集臨床診斷為感染性腹瀉的兒童糞便標本共333例，患兒年齡分布0～11歲，男175例，女158例。感染性腹瀉定義為每日排便≥3次，且糞便性狀異常，如稀便、水樣便、黏液膿血便等，標本置室溫保存于卡里-布萊爾運送培養(yǎng)基，24 h內送至實驗室檢測。

1.2 主要試劑和儀器

各種培養(yǎng)平皿均購自上海科瑪嘉，運送培養(yǎng)基、副溶增菌液、改良磷酸鹽緩沖液（PBS）、克氏雙糖鐵瓊脂（KIA）、動力-靛基質-尿素半固體培基（MIU）、改良克氏雙糖鐵瓊脂、氧化酶試劑和弧菌屬耐鹽試劑均購自上海疾控，亞硒酸亮綠磺胺增菌肉湯（SBG）購自BD公司，API20E、APICampy、API20NE及配套試劑購自法國生物梅里埃，沙門菌診斷血清購自日本生研，O157∶H7診斷血清購自天津生物芯片，5種腸致瀉性大腸桿菌的熒光PCR檢測商品化試劑盒購自上海之江，PCR檢測使用上海宏石醫(yī)療科技有限公司的SLAN熒光定量PCR檢測系統(tǒng)。5種腸致瀉性大腸桿菌熒光PCR檢測的毒力基因分別：腸致病性大腸桿菌（EPEC）—eaeA、bfpA，腸集聚性大腸桿菌（EAEC）—aggR，產志賀毒素大腸桿菌（STEC）—stx1、stx2，腸產毒性大腸桿菌（ETEC）—lt、st，腸侵襲性大腸桿菌（EIEC）—ipaH。

1.3 病原菌檢測

依據WS271-2007感染性腹瀉診斷標準、WS287-2008細菌性痢疾和阿米巴痢疾診斷標準。腸致瀉性大腸桿菌：按PCR檢測試劑盒操作說明書，直接從糞便中檢測；同時將標本接種營養(yǎng)肉湯、（mEC+n）增菌液、麥康凱和山梨醇麥康凱平皿，若某種腸致瀉性大腸桿菌的PCR結果陽性，就從平皿上挑取若干可疑菌落做KIA、MIU和API20E鑒定，結果符合的再做該腸致瀉性大腸桿菌的PCR檢測以找到純菌株。沙門菌：接種SBG、木糖賴氨酸脫氧膽酸鹽（XLD）和沙門顯色平皿，挑取可疑菌落做KIA、MIU試驗，結果符合的做血清凝集試驗?？漳c彎曲菌：接種CCDA平皿微需氧培養(yǎng)，挑取氧化酶、觸酶、馬尿酸鹽水解試驗陽性的可疑菌落做APICampy鑒定。副溶血性弧菌：接種副溶增菌液、副溶平皿，挑取氧化酶陽性的可疑菌落做弧菌屬耐鹽試驗和API20NE鑒定。小腸結腸炎耶爾森菌：接種PBS、麥康凱和CIN平皿，挑取可疑菌落做改良克氏雙糖鐵、尿素和API20E鑒定。志賀菌：接種麥康凱和XLD平皿，挑取可疑菌落做KIA、MIU試驗，結果符合的做血清凝集試驗。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用Excel 2013對數據進行統(tǒng)計分析，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病原菌構成

共檢出病原菌79株：腸致瀉性大腸桿菌53株、沙門菌18株、空腸彎曲菌6株、副溶血性弧菌和小腸結腸炎耶爾森菌各1株。53株腸致瀉性大腸桿菌：EPEC32株、EAEC17株、STEC和ETEC各2株。32株EPEC都是非典型EPEC。1株STEC為O157 ：H7血清型，產stx2毒素；另1株STEC為O26抗原陽性，產stx1毒素。18株沙門菌：鼠傷寒和腸炎血清型各6株，羅森血清型2株，肯塔基、湯伯遜、阿哥納和加明那拉血清型各1株。未檢出志賀菌。

2.2 流行病學特征

2.2.1 病原菌檢出率 333例患兒中有74例檢出病原菌，病原菌總檢出率22.2%（74/333）；腸致瀉性大腸桿菌、沙門菌、空腸彎曲菌、副溶血性弧菌和小腸結腸炎耶爾森菌在患兒中的檢出率分別為15.6%（52/333）、5.4%（18/333）、1.8%（6/333）、0.3%（1/333）和0.3%（1/333）；74例中有5例為混合感染：4例同時檢出沙門菌和腸致瀉性大腸桿菌，1例同時檢出EAEC和ETEC。

2.2.2 病原菌檢出時間分布 腸致瀉性大腸桿菌和沙門菌在5～10月（夏秋季）檢出率分別為26.2%（44/168）、7.7%（13/168），11月～次年4月（冬春季）檢出率分別為4.8%（8/165）、3.0%（5/165），腸致瀉性大腸桿菌在夏秋季與冬春季相比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=28.774，P＜0.05），沙門菌在夏秋季與冬春季相比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.608，P＞0.05）。

2.2.3 年齡分布 腹瀉兒童年齡分布從0～11歲，腸致瀉性大腸桿菌和沙門菌在不同年齡段檢出率分別為：0～＜3歲，14.7%（42/286）、5.2%（15/286）；3～＜7歲，13.3%（4/30）、3.3%（1/30）；7～＜10歲，35.7%（5/14）、7.1%（1/14）；10～11歲，33.3%（1/3）、33.3%（1/3），腸致瀉性大腸桿菌和沙門菌在各年齡段均差異無統(tǒng)計學意義（χ2=5.313、4.925，P＞0.05）。

2.2.4 性別分布 DEC在男、女的檢出率分別為18.9%（33/175）和12.0%（19/158），沙門菌在男、女的檢出率分別為5.1%（9/175）和5.7%（9/158），兩者均差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.941、0.050，P＞0.05）。

3 討論

本次監(jiān)測結果顯示：嘉定區(qū)兒童感染性腹瀉中，腸致瀉性大腸桿菌、非傷寒沙門菌和空腸彎曲菌是最常見的三種病原菌。腸致瀉性大腸桿菌檢出率最高，EPEC是最常見類型，EAEC其次，夏秋季高發(fā)。通常依據不同的毒力因子、致病機制和流行病學特征將腸致瀉性大腸桿菌分為5類：EPEC、EAEC、ETEC、STEC和EIEC[1]，由于腸致瀉性大腸桿菌菌落形態(tài)不能與普通大腸桿菌區(qū)分，所以先用PCR法直接從糞便中初篩，如有陽性，再挑取若干可疑菌落作進一步鑒定。近年來，EAEC在世界發(fā)達、發(fā)展中國家出現(xiàn)了散發(fā)或暴發(fā)流行[2]，在我國雖然還未有類似報道，但在本次監(jiān)測中EAEC檢出位于腸致瀉性大腸桿菌第二位，因此我們需要給予足夠重視。

本次監(jiān)測發(fā)現(xiàn)2株STEC。STEC自1983年以來多次在世界范圍內感染流行，對人類健康構成了極大威脅[3]，感染STEC 0157∶H7后，有5%～10%的病例可并發(fā)溶血性尿毒綜合征（HUS），嚴重的導致死亡[4]。本次監(jiān)測中，2例STEC患兒均未出現(xiàn)并發(fā)癥且預后良好，有研究顯示，我國人群中STEC散發(fā)病例的臨床癥狀相對和緩[5]，提示我們既要重視病例病情的發(fā)展，也要避免不必要的恐慌。

非傷寒沙門菌檢出率位于病原菌第二位，鼠傷寒和腸炎血清型檢出最多。鼠傷寒沙門菌是一種重要的人畜共患病原菌，約占人源沙門菌感染的40%～80%，可導致醫(yī)院感染和暴發(fā)性食物中毒[6]，腸炎沙門菌也是引起食物中毒的常見菌型[7]。

空腸彎曲菌檢出率位于病原菌第三位?？漳c彎曲菌是彎曲菌屬中引起人類感染最多的一個種，可經糞口途徑傳播引發(fā)胃腸炎，通常該病自限，但有研究表明彎曲菌是臨床癥狀嚴重和預后較差的格林－巴利綜合征最常見的前驅感染[8]。

副溶血性弧菌和小腸結腸炎耶爾森菌各1例分別在7月和12月檢出。副溶血性弧菌是我國大陸沿海地區(qū)食物中毒中最常見的一種病原菌，是引起成人感染性腹瀉的重要病原菌[9-10]，但不是兒童腹瀉的主要病原菌，因為兒童大多在家中就餐，海產品烹飪較衛(wèi)生。小腸結腸炎耶爾森菌能在低溫下長期存活[11]，近年來該菌某些血清型引起的腸道感染正在逐漸上升，有些患者可發(fā)展為關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑等。

本次監(jiān)測未檢出志賀菌。近年來上海地區(qū)志賀菌的檢出率明顯下降，已經不是引起感染性腹瀉的主要病原菌[12-13]。