羅添云，吳升偉，張亞坤

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 中醫(yī)科，廣東 廣州 510370)

郁證患者常表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩、意志減退和睡眠障礙。其原因多與患者情志不舒或憂愁思慮過度引起心脾損傷、耗傷心陰，導(dǎo)致氣血生化不足，心神皆失所養(yǎng)有關(guān)。課題組前期研究提示[1，2]，在郁證患者接受穩(wěn)定劑量的5-HT再攝入抑制劑(SSRI)類藥物抗抑郁治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用耳穴埋籽加按壓的干預(yù)方法，能改善患者睡眠結(jié)構(gòu)和進(jìn)程，進(jìn)而改善患者睡眠質(zhì)量和有助于緩解病情，且無不良反應(yīng)。但研究總體樣本相對較少，且耳穴埋籽對郁證患者出院后睡眠情況的影響尚未明確。因此，本研究將繼續(xù)觀察耳穴埋籽對郁證患者睡眠改善情況，并隨訪其應(yīng)用效果，為臨床護(hù)理提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年7月～2017年5月于我科住院患者為研究對象，共納入74例。按照簡單隨機(jī)方法，將經(jīng)過納入標(biāo)準(zhǔn)篩選的研究對象進(jìn)行編號，分為干預(yù)組36例和對照組各38例。研究期間，對照組中途退出、轉(zhuǎn)區(qū)和失訪共3例；干預(yù)組轉(zhuǎn)區(qū)治療1例，無退出和失訪。最終共納入70例，干預(yù)組和對照組各35例。兩組研究對象年齡、性別、病情均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，基線一致性好(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已被廣州市惠愛醫(yī)院倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]臨床診斷為郁證患者，抑郁程度為輕度和中度，漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)評分8分～35分；患者主訴入睡困難、早醒、易醒等睡眠異常，且經(jīng)主治醫(yī)師評估后暫不需要使用藥物促進(jìn)睡眠；患者具有一定的自知力，能完成調(diào)查和評估工作；自愿參加并填寫知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

正在接受其他干預(yù)措施者；入組后因病情變化調(diào)整安眠藥劑量或轉(zhuǎn)區(qū)而脫組者；器質(zhì)性疾患所導(dǎo)致失眠者；溝通障礙，不能完成調(diào)查者；耳部有明顯炎癥、破潰或?qū)δz布過敏的患者；拒絕入組者或者中途退出者。

2 治療方法

兩組患者均予以SSRI類藥物抗抑郁治療和常規(guī)護(hù)理措施。常規(guī)護(hù)理措施包括：建立睡眠日記、病情觀察、飲食調(diào)護(hù)、工娛療法、情志調(diào)護(hù)和起居指導(dǎo)等。

2.1 干預(yù)組

采用耳穴埋籽進(jìn)行干預(yù)，具體方法如下：①穴位選取與定位。選取神門、皮質(zhì)下、心、脾穴位進(jìn)行埋籽。各耳穴定位如下：神門：三角窩后1/3的下部，即三角窩5區(qū)；皮質(zhì)下：對耳屏內(nèi)側(cè)面，即對耳屏4區(qū)；心：耳甲腔正中凹陷處，即耳甲15區(qū)；脾：耳甲腔的后上部，即耳甲13區(qū)。②耳貼的來源，規(guī)格和注冊號：上海泰成科技發(fā)展有限公司王不留行籽耳貼，100粒/盒，滬食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2008第1270441號。③操作方法：a.用75 %乙醇清潔耳郭皮膚，并用探棒在耳郭選穴，并做好標(biāo)識。用鑷子夾取王不留行籽膠布粘在標(biāo)識的穴位上，并進(jìn)行穴位按壓，患者提示有酸麻脹感覺即可。b.研究人員協(xié)助患者每日每穴按壓2次，按壓時(shí)間為午睡前30 min和晚上入睡前30 min，按壓強(qiáng)度以患者自覺有酸麻脹感覺為宜，每次按壓1 min～2 min，每3 d更換一側(cè)耳郭留籽，雙耳交替使用。干預(yù)時(shí)間為4周。c.做好干預(yù)記錄。

2.2 對照組

在耳郭相應(yīng)穴位粘貼外觀相似的膠布，不埋籽和不按壓。其他操作方法與干預(yù)組操作方法，如清潔耳郭、更換耳郭時(shí)間、實(shí)施記錄等保持一致。

2.3 隨訪方法

研究對象出院2個(gè)月時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員使用電話隨訪方法或者預(yù)約患者復(fù)查時(shí)進(jìn)行面對面問卷調(diào)查，問卷與干預(yù)前后使用版本一致。

3 療效分析

3.1 干預(yù)和隨訪效果評價(jià)

兩組樣本均采用HAMD-24、抑郁自評量表(SDS)和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[4]量表評定，根據(jù)量表總分評價(jià)療效。參加評定者為經(jīng)過課題組系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)心理科醫(yī)生，于干預(yù)前、干預(yù)后第4周及出院后2個(gè)月各評定1次。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或n和 %進(jìn)行描述；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 干預(yù)和隨訪結(jié)果

3.3.1 兩組患者干預(yù)前后和隨訪的抑郁及睡眠情況對比

在耳穴埋籽和穴位按壓干預(yù)后，HAMD-24、SDS和PSQI評分均低于對照組(P<0.05)；隨訪結(jié)果提示，出院后兩組患者HAMD-24、SDS和PSQI評分略有所回升，但干預(yù)組評分仍低于對照組，且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后和隨訪的抑郁情況對比

表3 兩組患者干預(yù)前后和隨訪的睡眠質(zhì)量對比

3.3.2 兩組患者干預(yù)前后及隨訪的不良反應(yīng)情況

兩組患者，在干預(yù)前后及出院后2個(gè)月隨訪時(shí)均無出現(xiàn)因干預(yù)措施所致的不良反應(yīng)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)情況比較 例(%)

4 討 論

《醫(yī)學(xué)真經(jīng)》記載：“十二經(jīng)脈，上終于耳，其陰陽諸經(jīng)，適有交并?！薄鹅`柩》記載，耳區(qū)的經(jīng)脈與手足三陽經(jīng)關(guān)系最為密切。因此，人的耳郭與全身筋絡(luò)臟腑有著密切的聯(lián)系[5]。通過按壓穴位、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，引起神經(jīng)、體液的變化和調(diào)節(jié)，從而疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑和運(yùn)行氣血[6，7]。不寐多因思慮勞倦傷及心脾，化源不足，氣血虛弱，心神失養(yǎng)所致。本研究選用耳郭的神門、皮質(zhì)下、心、脾穴位進(jìn)行埋籽，正是針對不寐治療的刺激點(diǎn)，寧心安神，借此達(dá)到改善睡眠、提高睡眠質(zhì)量的目的。

研究報(bào)道，耳穴埋籽能改善普通人群和患者的睡眠障礙。任燕[8]采用耳穴埋籽聯(lián)合中藥藥枕對41例骨科住院患者進(jìn)行干預(yù)，穴位為心、神門、皮質(zhì)下、特定穴，結(jié)果提示：改善骨科患者睡眠質(zhì)量的效果顯著，患者滿意度較高，安全性較好。馬春霞[9]對28例老年失眠癥患者給予自制的中藥安神助眠液足浴及辨證耳穴埋籽，穴位為神門、交感、皮質(zhì)下、垂前穴。徐偉等[6]研究提示，耳穴埋籽能有效提高腫瘤患者的睡眠質(zhì)量。周萍[10]研究提示，耳穴壓豆結(jié)合護(hù)理干預(yù)可改善外科患者術(shù)前睡眠障礙，穴位為心、脾、腎、神門、皮質(zhì)下。肖愛祥等[2]對31例郁證患者進(jìn)行耳穴壓豆干預(yù)，研究提示耳穴壓豆能改善郁證患者睡眠障。由此可見，耳穴埋籽對睡眠障礙存在較好的改善功效，且采用的穴位主要為神門、皮質(zhì)下、心、脾等。Acker等[11]研究報(bào)道，21.5 %的睡眠障礙患者出現(xiàn)了抑郁癥狀。Trivedi等[12]研究報(bào)道，郁證患者的睡眠質(zhì)量比正常人差?？梢?，郁證患者與睡眠障礙之間存在較強(qiáng)的相關(guān)性，干預(yù)郁證患者睡眠情況有重要意義。筆者正是在文獻(xiàn)報(bào)道和前期基礎(chǔ)上開展了本研究，結(jié)果提示：郁證患者在抗抑郁治療輔以耳穴埋籽加按壓的干預(yù)方法能降低PSQI得分，改善郁證患者的睡眠質(zhì)量；其原因與刺激不寐對應(yīng)的耳穴，益氣健脾、養(yǎng)心安神有關(guān)；研究結(jié)果與前期研究結(jié)果一致[1,2]。

本研究還發(fā)現(xiàn)在郁證患者出院2個(gè)月后，兩組患者的HAMD-24、SDS和PSQI評分略有所回升，且對照組回升幅度略高于干預(yù)組。由表1可知，經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，在患者出院2個(gè)月后，干預(yù)組的HAMD-24、SDS和PSQI評分雖然略有所回升，但是仍然低于對照組，且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示：耳穴埋籽加按壓的干預(yù)方法，在患者出院后仍有一定的功效。隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者在接受干預(yù)期間，了解和親身感受過穴位的按壓方法，并在干預(yù)周期中形成了按壓習(xí)慣，在出院后仍有部分研究對象保持該習(xí)慣，這可能延續(xù)了耳穴埋籽改善睡眠功能的效果。當(dāng)前，對耳穴埋籽的隨訪報(bào)道較小，且本研究樣本較小，需要今后開展更多的研究，進(jìn)一步觀察改善睡眠應(yīng)用效果。