李發(fā)東，趙永勝，趙 輝，孟 剛，郭 鑫，楊新成，潘有龍

(新疆維吾爾自治區(qū)昌吉州中醫(yī)醫(yī)院 骨二科,新疆 昌吉 831100)

腰椎間盤突出癥是由于某些原因造成纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫或刺激神經(jīng)根或硬膜囊產(chǎn)生的以腰痛及下肢放射痛、麻木為主要癥狀的病癥。對于相對年輕、病理以椎間盤突出為主的患者，椎間孔鏡下椎間盤摘除是目前首選的手術(shù)方法，能快速緩解患者的疼痛，但一部分患者手術(shù)后遺留患側(cè)下肢麻木的癥狀(其中部分患者術(shù)前已有麻木癥狀，部分是術(shù)后新發(fā))。崔志明等[1]研究表明，腰椎間盤突出癥術(shù)后出現(xiàn)患肢麻木的比例為21 %～67 %，部分麻木存在時間較長，影響了術(shù)后療效。筆者對術(shù)后存在下肢麻木的患者，采用身痛逐瘀湯口服配合針灸治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2014年1月～2017年8月之間在我院行腰椎間盤突出椎間孔鏡術(shù)后有下肢麻木癥狀的患者66例，隨機將患者分為治療組32和對照組34例。治療組中，男20例，女12例；年齡24歲～60歲，平均(40.00±8.16)歲；病程最短1個月，最長3 a，平均(10.55±2.21)個月。對照組中，男21例，女13例；年齡22歲～58歲，平均(42.35±8.71)歲；病程最短3周，最長2年6個月，平均(9.98±2.12)個月。兩組患者性別、年齡、病程無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

①MRI、CT顯示腰椎間盤突出或脫出，X線片示(過伸、過屈)無明顯腰椎不穩(wěn)，CT示無鈣化及先天椎管狹窄；②單節(jié)段的單純腰椎間盤突出或腰椎間盤突出伴椎管狹窄患者，行保守治療3個月以上，療效不佳或反復(fù)發(fā)作；③急性椎間盤突出或脫出導(dǎo)致明顯的神經(jīng)功能受損和嚴重的神經(jīng)根性疼痛患者，保守治療2周以上無效，臨床表現(xiàn)以腰痛伴下肢放射痛、麻木為主。

1.3 排除標準

①存在腰椎感染、腫瘤、占位病變、畸形、腰椎不穩(wěn)和滑脫；②骨性腰椎管狹窄癥；③合并內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)的患者。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法

椎間孔鏡手術(shù)方法：患者取俯臥位，腰4/5間隙一般選用局麻，行患側(cè)椎間孔入路，腰5/骶1間隙一般選用全麻，行椎板間隙入路，術(shù)中使用椎間孔鏡及射頻消融系統(tǒng)，在體表標記穿刺方向及穿刺點，按照標記的正位、側(cè)位方向進行穿刺，正位透視到達椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位透視在椎體后緣，置入導(dǎo)絲，尖刀切開皮膚約1 cm，放置導(dǎo)桿，用不同直徑導(dǎo)管，逐級擴張軟組織，取出中間導(dǎo)管，沿導(dǎo)桿依次應(yīng)用3.5 mm、6.5 mm、7.5 mm環(huán)鋸，絞除上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，擴大椎間孔，此時應(yīng)掌握好力度，避免捅入椎管損傷神經(jīng)，擴大椎間孔后放入直徑7.5 mm、尖端呈鴨舌帽樣的工作通道，根據(jù)椎間盤突出位置，工作通道可調(diào)整方向，探查神經(jīng)根，用髓核鉗摘除突出的髓核組織，顯露神經(jīng)根、黃韌帶及后縱韌帶，用雙極射頻止血，消融殘余的髓核組織，并行纖維環(huán)成形，探查神經(jīng)根確認減壓徹底，硬膜囊波動良好，移動和旋轉(zhuǎn)工作通道，以顯露不同的位置和方向，再次探查神經(jīng)根周圍是否有游離髓核，徹底松解神經(jīng)根，術(shù)野充分止血，沿工作通道注入地塞米松磷酸鈉注射液1 mL，拔出工作通道，沖洗傷口，放置引流，縫合皮膚，貼敷切口。摘除髓核送病檢。術(shù)前定位如圖①、②所示，減壓術(shù)后鏡下如圖③所示。

2.2 術(shù)后治療及康復(fù)

術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染(手術(shù)當天使用)，甘露醇及地塞米松靜點3 d減輕神經(jīng)根水腫，雙氯芬酸鈉雙釋膠囊口服3 d～6 d消炎鎮(zhèn)痛，兩組術(shù)后臥床12 h后可在腰圍保護下行走，每次不超過10 min，指導(dǎo)患者進行直腿抬高練習，防止神經(jīng)根粘連，1個月后指導(dǎo)患者行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3個月內(nèi)避免身體扭轉(zhuǎn)、提重物、彎腰、久坐等，佩戴腰圍2個～3個月。

2.3 治療組

針灸治療：取穴：腰夾脊、腎俞、腰眼、大腸俞、腰陽關(guān)、環(huán)跳、委中、陽陵泉、承扶、風市、足三里、陰陵泉、昆侖、承山、懸鐘穴、阿是穴，反復(fù)提插轉(zhuǎn)，直至出現(xiàn)向臀部或腿部放射的針感，兩組均留針30 min，15 min行針1次，每天1次,14 d為1療程。中藥治療：選用身痛逐瘀湯加減制成顆粒劑口服，藥物組成：牛膝15 g、地龍15 g、香附12 g、羌活10 g、秦艽15 g、當歸12 g、川芎12 g、黃芪20 g，蒼術(shù)10 g、黃柏12 g、五靈脂12 g(炒)、桃仁10 g、白芍15 g、紅花10 g、沒藥9 g、甘草3 g,每次1格，分早、晚飯后溫水沖服，2周為1療程。

西藥治療：甲鈷胺片0.5 mg，口服，每日3次。

2.4 對照組

甲鈷胺片0.5 mg，口服，每日3次，連續(xù)口服2周。

3 療效分析

3.1 療效標準

采用VAS評分對患者麻木程度進行評估：10分為最嚴重的持續(xù)性麻木，0分為無麻木，讓患者自己對治療前及治療后麻木程度進行評分；腰椎采用日本骨科學會29分下腰痛疾患療效評定標準(JOA)進行評分。

3.2 統(tǒng)計學方法

3.3 治療結(jié)果

兩組患者術(shù)后麻木經(jīng)治療后均有改善，治療前VAS評分比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后VAS評分比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間比較，治療后療效比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。詳見表1。兩組術(shù)前、術(shù)后臨床療效比較，兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后癥狀均明顯改善，腰椎功能改善評分有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間療效比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表1 治療組與對照組治療前后下肢麻木VAS評分比較

表2 治療組與對照組治療前后腰椎功能JOA評分比較

4 討 論

腰椎間盤突出癥是骨科臨床較為常見的疾患之一，其中80 %以上的患者可以通過保守治療改善癥狀，少部分需手術(shù)治療。對于有手術(shù)適應(yīng)證的椎間盤突出甚至同時伴有椎管狹窄的患者，均可以在椎間孔鏡下完成手術(shù)治療。鄧毅勇等[2]認為，椎間孔鏡是治療腰椎間盤突出癥非常好的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，鏡下操作清晰、直觀，具有創(chuàng)傷小、療效顯著、安全性高等特征，術(shù)后6個月療效，優(yōu)良率達到86.70 %。鞏陳等[3]研究認為，椎間孔鏡BEIS術(shù)和椎板間開窗髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥效果相當，但孔鏡術(shù)后的患者出血量少、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快。由此可見，孔鏡下椎間盤摘除術(shù)是目前臨床手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的首選方法。筆者在孔鏡下行椎間盤摘除的同時行神經(jīng)根管擴大，使受壓的神經(jīng)根得到充分松解，恢復(fù)正常的血供，神經(jīng)得到營養(yǎng)，由于其創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，可早期下床，樹立恢復(fù)信心，通過臨床病例隨訪，絕大部分患者療效滿意。

術(shù)后部分患者出現(xiàn)下肢麻木的癥狀，有些患者是術(shù)前已經(jīng)存在，有些是新發(fā)。據(jù)研究報道，腰椎間盤突出癥患者術(shù)前下肢麻木發(fā)生率為76 %[1]。腰椎間盤突出癥手術(shù)后患肢新發(fā)或繼續(xù)遺留有麻木癥狀的因素很多，研究認為除與手術(shù)造成神經(jīng)根損傷、減壓不徹底、術(shù)后病灶區(qū)血腫機化及神經(jīng)根粘連等因素有關(guān)外，還與年齡、病程長短、受壓神經(jīng)根的直徑、椎間盤突出類型和椎間盤鈣化密切相關(guān)[1]，術(shù)后遺留的麻木影響了手術(shù)效果。筆者在術(shù)后消炎鎮(zhèn)痛、脫水、減輕神經(jīng)炎性水腫、營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療上選用身痛逐瘀湯口服配合針灸治療術(shù)后麻木，術(shù)后以局部瘀血阻滯、氣血運行不暢為主要病機。此方活血行氣、祛瘀通絡(luò)止痛，方中桃仁、紅花、當歸、川芎活血祛瘀；土鱉蟲、地龍通絡(luò)止痛；沒藥、香附、元胡、靈脂行氣止痛；秦艽、羌活、蒼術(shù)祛風除濕，牛膝引經(jīng)；原方基礎(chǔ)上加用白芍與甘草兩味配伍應(yīng)用；起到柔筋止痙的功用，對術(shù)后血瘀氣滯有很好的調(diào)理作用，同時配以針灸治療以舒筋通絡(luò)。周國祥等[4]認為，針刺治療可能是通過改善血液循環(huán)、降低炎性因子、改善神經(jīng)營養(yǎng)、松解粘連、解除壓迫、提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，達到治療腰椎間盤突出癥患者麻木癥狀的目的。張琦[5]研究發(fā)現(xiàn)，夾脊電針可能通過上調(diào)模型兔退變腰椎間盤組織中Bcl-2蛋白表達、下調(diào)Bax蛋白表達，減少細胞凋亡，從而對模型兔腰椎間盤退變發(fā)揮調(diào)控作用。佟帥等[6]研究發(fā)現(xiàn)，針刺療法可以延長神經(jīng)營養(yǎng)因子及其受體的分泌時間及含量，通過調(diào)節(jié)內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的變化促進周圍神經(jīng)損傷的修復(fù)。因此，針灸刺激可以有效的抑制痛覺的傳導(dǎo)，提高人體痛閾，增強局部的新陳代謝，緩解肌肉的痙攣狀態(tài)，改善微循環(huán)，促使炎性因子的吸收和代謝，從而減輕局部組織和神經(jīng)的腫脹，改善受壓神經(jīng)根的缺血缺氧的狀態(tài)，通過以上途徑改善腰突癥術(shù)后患肢麻木的癥狀。

椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥臨床療效確切，優(yōu)點突出，對術(shù)后遺留下肢麻木的患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上運用身痛逐瘀湯配合針灸治療取得了滿意的療效，值得臨床推廣。