■ 詹磊磊 陶 然 徐 笑

白內(nèi)障是當(dāng)前常見的致盲性眼病，世界上約51%的盲人因白內(nèi)障致盲[1]。由于白內(nèi)障的發(fā)病與人口老齡化趨勢高度相關(guān)，在中國目前已成為主要致盲性眼病。據(jù)2018年數(shù)據(jù)顯示，我國60～89歲人群白內(nèi)障發(fā)病率約為80%，90歲以上人群白內(nèi)障發(fā)病率高達(dá)90%以上[2]。手術(shù)是目前主要的治療手段，每百萬人口白內(nèi)障手術(shù)率（CSR）是評估白內(nèi)障服務(wù)數(shù)量的主要指標(biāo)之一。2017年，中國CSR為2205例/百萬人口[2]，遠(yuǎn)低于世界其他很多國家，說明大量的中國白內(nèi)障患者未能獲得及時治療。低手術(shù)量背后的原因包括患者對手術(shù)及潛在并發(fā)癥的恐懼、對高齡患者實施手術(shù)效果的質(zhì)疑、手術(shù)費用超過支付能力等。對于人口老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重、白內(nèi)障發(fā)病率高、醫(yī)療資源配置相對不平衡的中國，高齡患者實施白內(nèi)障手術(shù)給個人、家庭和社會帶來的收益有多少，以及在全社會范圍內(nèi)廣泛開展手術(shù)治療的必要性尚不明確。因此，現(xiàn)階段十分必要開展白內(nèi)障手術(shù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。盡管在其他國家及全球范圍內(nèi)，有學(xué)者開展過類似的白內(nèi)障手術(shù)成本效益研究[3-4]，但國內(nèi)大部分白內(nèi)障相關(guān)研究側(cè)重于臨床治療效果，對于成本和效益的關(guān)聯(lián)性考慮不足，研究成果仍然十分缺乏。

本研究以白內(nèi)障超聲乳化術(shù)為例，回顧分析了上海市某醫(yī)院2002年10月～2003年11月白內(nèi)障單眼手術(shù)患者150例，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面研究了我國60歲以上白內(nèi)障患者實施手術(shù)治療的必要性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性調(diào)查單眼白內(nèi)障超聲乳化術(shù)患者150例，調(diào)查對象年齡均高于60歲，平均年齡為（70.30±9.55）歲。手術(shù)患者根據(jù)個人意愿，分別植入價格偏高（≥1 000元）和偏低（＜1 000元）的兩種人工晶體，分別納入A、B兩組，其中A組74人、B組76人。兩組患者術(shù)前在視力、視功能和生活質(zhì)量上均無顯著差異（P＞0.05）。所有患者均隨訪至術(shù)后3個月。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 視覺改善情況。評價術(shù)后視覺改善情況的主要指標(biāo)為視力、視功能和生活質(zhì)量3個指標(biāo)。其中，視力由眼科醫(yī)生在術(shù)前和術(shù)后3個月進(jìn)行測量，視功能和生活質(zhì)量由患者在指導(dǎo)后完成問卷評估（問卷由美國國立眼科研究所研發(fā)、北京協(xié)和醫(yī)院譯為中文）。視功能問卷包括13個題目，主要評估患者主觀視覺、周邊視野、視覺適應(yīng)、立體視覺等；生活質(zhì)量問卷包括12個題目，主要評估患者生活自理能力、活動能力、社交能力和心理狀態(tài)等。得分匯總后將患者視功能和生活質(zhì)量分為3個等級，包括最低（＜30分）、中等（30～60分）和最高（≥60分）[5]。為便于計算，生活質(zhì)量維度取值設(shè)定在[0，1]區(qū)間內(nèi)。手術(shù)患者獲得的質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）為評價手術(shù)效果的主要指標(biāo)，該指標(biāo)值為患者增加的平均生活質(zhì)量與平均壽命周期的乘積，并以3%按年度進(jìn)行折扣。

1.2.2 經(jīng)濟(jì)成本。按照住院實施白內(nèi)障手術(shù)來看，涉及的主要費用包括手術(shù)及人工晶體植入費、術(shù)前和術(shù)后門診費、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥治療費用、交通費用、患者及看護(hù)人的間接成本等。費用計算依據(jù)包括《北京市基本醫(yī)療保險白內(nèi)障手術(shù)治療單病種付費管理辦法》和《中華人民共和國2017年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平統(tǒng)計公報》等。采用價格指數(shù)和貼現(xiàn)指標(biāo)對年份進(jìn)行調(diào)整。

1.2.3 成本效益指標(biāo)。增量成本效益（ICER）表示手術(shù)患者每獲得1質(zhì)量調(diào)整生命年所付出的經(jīng)濟(jì)成本，用來評估白內(nèi)障患者采用手術(shù)治療的成本效益。世界衛(wèi)生組織相關(guān)研究[6]表明，如果增量成本效益與年度人均國內(nèi)生產(chǎn)總值的比率＜1，該干預(yù)手段具有高成本效益；如果比率在[1,3]區(qū)間內(nèi)，該干預(yù)手段具有成本效益；如果比率＞3，該干預(yù)手段不具有成本效益。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS 9.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用中位數(shù)進(jìn)行描述性分析；兩組計數(shù)的比較采取卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 開展白內(nèi)障手術(shù)的直接經(jīng)濟(jì)成本

2.1.1 住院手術(shù)費用。住院手術(shù)費用包括單眼白內(nèi)障手術(shù)費和人工晶體費。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險白內(nèi)障手術(shù)治療單病種付費管理辦法》，在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院實施單眼白內(nèi)障手術(shù)及單眼人工晶體植入治療的費用總計為3 572元[7]。根據(jù)《中華人民共和國2017年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，2005-2017年中國居民消費價格指數(shù)上漲43.80%[8]，調(diào)整后2017年費用約為5 136元。

2.1.2 術(shù)前和術(shù)后門診費用。根據(jù)2010年日本開展的白內(nèi)障手術(shù)成本效益分析研究，術(shù)前咨詢和診療費用為289美元，術(shù)后為163美元[9]。經(jīng)匯率和居民消費價格指數(shù)調(diào)整后，中國2017年相應(yīng)費用分別約為330元、186元。

2.1.3 術(shù)后并發(fā)癥治療費用。老年患者在術(shù)后可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，包括囊膜混濁、角膜水腫、虹膜炎、繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫落等[10]。本研究僅考慮最常出現(xiàn)的后囊混濁，涉及的醫(yī)療費用也同樣依據(jù)2010年日本調(diào)查相應(yīng)費用估算。經(jīng)匯率和居民消費價格指數(shù)調(diào)整后，中國2017年相應(yīng)費用約為327元。

2.2 開展白內(nèi)障手術(shù)的間接經(jīng)濟(jì)成本

2.2.1 交通費用。若患者及看護(hù)者往返醫(yī)院的單程距離為10公里，平均交通費用預(yù)計為3元/公里，整個治療過程中單程往返次數(shù)為6次，則1名白內(nèi)障患者及1名看護(hù)者的交通費用估測值為360元。

2.2.2 時間成本。實施手術(shù)后會導(dǎo)致患者及其看護(hù)人員的工作時間減少而出現(xiàn)收入的降低。由于此次研究人群為60歲以上高齡患者，患者本人已達(dá)到退休年齡，故不涉及工作時間問題，僅考慮1名看護(hù)者的時間成本。2017年全國居民人均可支配收入為25 974元[8]，按照1名手術(shù)患者需要1名看護(hù)者照顧10天來計算，時間成本估測值為712元。據(jù)此，開展白內(nèi)障手術(shù)的直接成本和間接成本合計7 051元。

2.3 成本效益

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后兩組患者的視力、視功能和生活質(zhì)量都出現(xiàn)了顯著提高，但提升值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在生活質(zhì)量方面，A、B兩組提升值差異較小。國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《2017年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，中國居民人均預(yù)期壽命為76.7歲。按照手術(shù)年齡60歲、預(yù)期壽命為76歲計算，調(diào)查人群平均可獲得73.77個質(zhì)量調(diào)整生命年，植入價格偏高和偏低人工晶狀體相應(yīng)的增量成本效益分別為每質(zhì)量調(diào)整生命年95.58元和62.42元，遠(yuǎn)低于2017年人均國內(nèi)生產(chǎn)總值[8]。白內(nèi)障手術(shù)對于中國高齡白內(nèi)障患者具有高成本效益。

2.4 敏感度分析

對于選擇植入不同價格人工晶體的患者，生活質(zhì)量提升值最低為0.17分、最高為0.55分，最低獲得39.19個質(zhì)量調(diào)整生命年、最高獲得126.80個質(zhì)量調(diào)整生命年，增量成本效益分別為179.91元、55.61元，遠(yuǎn)低于當(dāng)年人均國內(nèi)生產(chǎn)總值。如果調(diào)整患者手術(shù)年齡至70歲，最低獲得7.64個質(zhì)量調(diào)整生命年，最高獲得24.71個質(zhì)量調(diào)整生命年，增量成本效益為每質(zhì)量調(diào)整生命年923.33元和285.39元，仍然低于中國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值。這一結(jié)果證明，白內(nèi)障手術(shù)對于高齡患者具有高成本效益，應(yīng)該在白內(nèi)障患者人群中廣泛推廣應(yīng)用。

3 討論

白內(nèi)障作為眼科常見的致盲性眼病，在老年人群中尤為高發(fā)。隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加劇，老年白內(nèi)障患者人群數(shù)量也在不斷增大。但由于經(jīng)濟(jì)原因和眼保健意識的缺乏，很多患者在主觀上并未及時尋求有效治療。白內(nèi)障盲不僅嚴(yán)重影響了患者本人的生活質(zhì)量，給家庭和全社會也帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。

手術(shù)是目前治療白內(nèi)障的主要方式，而超聲乳化吸除術(shù)是目前應(yīng)用最普遍的手術(shù)方式之一，并證實了在老年患者群體中實施該手術(shù)的安全性和有效性。本研究從手術(shù)費用和視覺改善效果的關(guān)聯(lián)性入手，通過開展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，證實了我國60歲以上患者通過白內(nèi)障手術(shù)治療，不僅視力、視功能和生活質(zhì)量得到明顯提升，且付出的成本遠(yuǎn)小于手術(shù)收益。白內(nèi)障手術(shù)治療具有高成本效益，應(yīng)在老年患者群體中廣泛推廣開展。

在本研究中，患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善情況只追蹤至術(shù)后3個月，未能進(jìn)行長期持續(xù)性的觀察以最大程度地保證研究結(jié)果的科學(xué)性。一般來說，視覺效果會隨著年齡加大逐漸減弱，并可能出現(xiàn)如年齡相關(guān)性黃斑變性等眼底疾病，手術(shù)帶來的凈收益必定會逐漸減少。但其他研究結(jié)果顯示，白內(nèi)障患者術(shù)后3天的視覺效果即能反映術(shù)后長期的視覺效果[11]，因此本研究不考慮這個因素。在今后研究中，建議對術(shù)后視覺改善效果開展長期隨訪追蹤。另外，雖然在計算手術(shù)費用時考慮到直接費用和間接費用，但仍然有其他費用未計算在內(nèi)，如出現(xiàn)其他并發(fā)癥的治療費用等，建議在以后的研究中充分考慮影響患者手術(shù)成本效益的各方面要素，以便更為全面地反映我國高齡患者白內(nèi)障手術(shù)的成本效益情況。

同時，本研究證明，植入人工晶體的選擇與患者術(shù)后生活質(zhì)量的提升和成本效益沒有明顯關(guān)聯(lián)性。盡管不同人工晶體可能會影響切口大小、康復(fù)時間長短、影像質(zhì)量和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但從實際手術(shù)效果來看，患者術(shù)后生活質(zhì)量的提升差異并不顯著。因此，應(yīng)向患者建議植入國產(chǎn)低價的人工晶體。