■ 段滿榮 趙鐵夫 崔 玫 王蒂楠 徐秀紅

當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展突飛猛進(jìn)，新技術(shù)新療法層出不窮，隨之而來的是醫(yī)療風(fēng)險的逐漸增加，加之醫(yī)患溝通不充分、患方對健康的重視及維權(quán)意識的增強(qiáng)使得醫(yī)患糾紛頻發(fā)、醫(yī)患矛盾加劇。當(dāng)前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過投保的醫(yī)療責(zé)任保險承擔(dān)由于醫(yī)療過失導(dǎo)致的患者人身損害的賠償責(zé)任，而對于非醫(yī)療過失導(dǎo)致的患者受到傷害，屬于醫(yī)療責(zé)任保險不予理賠范圍。既往的法律法規(guī)亦沒有相應(yīng)的賠付標(biāo)準(zhǔn)，患方若想得到賠償，只能片面地認(rèn)為醫(yī)方存著過失，從最初的投訴到醫(yī)患矛盾不斷升級，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的心理壓力增大、醫(yī)院正常的秩序受到不同程度的影響。因此，建立手術(shù)或有創(chuàng)操作的醫(yī)療意外保險制度是當(dāng)前行之有效的緩解醫(yī)患沖突的途徑之一。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院自2015年底嘗試推行醫(yī)療意外保險的工作，經(jīng)過初期的探索積累了一些經(jīng)驗，在分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險、緩解醫(yī)患矛盾中起到了一定的積極作用。在相關(guān)政策支持方面一直苦于沒有權(quán)威的依據(jù)，推進(jìn)工作進(jìn)入瓶頸期。國務(wù)院頒布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》自2018年10月1日起施行。其中第七條:“國家建立完善醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，發(fā)揮保險機(jī)制在醫(yī)療糾紛處理中的第三方賠付和醫(yī)療風(fēng)險社會化分擔(dān)的作用，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險，鼓勵患者參加醫(yī)療意外保險[1]?！弊源?，醫(yī)療意外保險正式從行政法規(guī)的角度得到政府認(rèn)可，相信醫(yī)療機(jī)構(gòu)及保險行業(yè)會抓住機(jī)遇，共同完善醫(yī)療風(fēng)險的分擔(dān)機(jī)制。

1 醫(yī)療意外險定義

醫(yī)療意外保險是指在保險期間內(nèi)，患者在接受診療過程中，因發(fā)生醫(yī)療意外導(dǎo)致死亡和殘疾、并發(fā)癥等不良后果，保險公司按約定支付相應(yīng)保險金的一種人身意外保險[2]。為了避免此類醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)療意外保險接踵而來，成為解決手術(shù)及有創(chuàng)操作意外、不可抗力等因素導(dǎo)致的人身損害糾紛的一項重要措施。發(fā)生醫(yī)療意外時，患者本人的人身損失及其親屬遭受的財產(chǎn)損失將會由保險公司給予相應(yīng)賠付，在一定程度上減輕了患方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，同時也在更大程度上減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的矛盾沖突，起到了緩解醫(yī)患矛盾的重要補(bǔ)充作用。

2 醫(yī)療意外險推廣歷程及困境

2.1 政策的不確定

早在2005年，醫(yī)療意外險在我國曾經(jīng)有過試行[3]，但由于一些醫(yī)院違規(guī)利用工作便利幫助保險公司推銷產(chǎn)品，極大地?fù)p害了患者利益、造成不利的社會影響，醫(yī)療意外保險在原衛(wèi)生部于2008年發(fā)布通知暫停后一度銷聲匿跡[4]。直到2013年，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布消息稱將協(xié)同保監(jiān)會、保險機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)推廣醫(yī)療意外險，某些省市的部分醫(yī)院重新開始推行此項工作。近年來，國家衛(wèi)生健康委相繼提出“推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任險，探索醫(yī)療意外險”“加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險與醫(yī)療意外險管理”[5]，加之《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》的出臺，表明醫(yī)療意外保險已經(jīng)引起政府有關(guān)部門的認(rèn)可及高度重視，其積極緩解醫(yī)患矛盾的作用正逐漸得到驗證和肯定。

2.2 來自醫(yī)患雙方的困難

2.2.1 醫(yī)方。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育及繼續(xù)教育中，沒有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險防范措施的培訓(xùn)，導(dǎo)致有些醫(yī)生術(shù)前談話流于形式，沒有充分強(qiáng)調(diào)手術(shù)的風(fēng)險及分擔(dān)，患方購買醫(yī)療意外險的積極性不高[6]。一些醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自己推薦醫(yī)療意外險就等同于保險公司推銷人員，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員自身對醫(yī)療意外險所持態(tài)度冷漠。醫(yī)院沒有設(shè)立相應(yīng)業(yè)務(wù)用房供保險公司使用，僅將投保點設(shè)在醫(yī)院某個角落，也會影響到醫(yī)療意外險的推廣實施。

2.2.2 患方。大部分患者不了解醫(yī)學(xué)知識，對治療結(jié)果的期望值過高，而對醫(yī)療過程的意外認(rèn)識不足。加之廣告及傳媒過于渲染手術(shù)/治療的成功，降低了患者的風(fēng)險意識，認(rèn)為沒有必要花額外的錢購買醫(yī)療意外險。更有患者及其家屬因傳統(tǒng)思想的束縛，認(rèn)為醫(yī)療意外險是一種“魔咒”，對醫(yī)療意外保險看法各異不能達(dá)成一致意見，均不會購買醫(yī)療意外險。

2.3 媒體對意外險推廣的影響

有的媒體對醫(yī)療意外險報道不全面，曾片面報道醫(yī)療意外險購買及理賠過程，導(dǎo)致公眾對醫(yī)療意外險敬而遠(yuǎn)之。另外，患方對醫(yī)療的期望值過高，主流媒體對醫(yī)療風(fēng)險宣傳力度不足，也影響了醫(yī)療意外險的大范圍推廣。

2.4 發(fā)育不成熟的保險市場

以商業(yè)保險緩解醫(yī)患矛盾在國外已經(jīng)比較普及，其在國內(nèi)的推廣卻步履艱難。雖然在北京有多家保險經(jīng)紀(jì)公司紛紛參與醫(yī)療意外保險這個前景廣闊的市場，但該保險市場在經(jīng)營過程中，也存在眾多缺陷[7]。

例如：產(chǎn)品險種少，只涉及了部分專業(yè)技術(shù)，不能涵蓋所有的醫(yī)療風(fēng)險；缺乏了解醫(yī)療、保險及法律方面專業(yè)知識的跨學(xué)科人才；理賠金額相對較低、某些醫(yī)療意外險只能在患者出現(xiàn)死亡、傷殘或需要再次手術(shù)時、甚至還需要患者自行進(jìn)行傷殘等級鑒定才予以理賠。多種因素導(dǎo)致患方缺乏投保積極性，不能達(dá)到分散醫(yī)療風(fēng)險的目的。

3 醫(yī)療意外險在北京友誼醫(yī)院運行情況

3.1 總體情況

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院自2015年底開始與某保險經(jīng)紀(jì)公司進(jìn)行洽商，嘗試合作開展醫(yī)療意外險的推廣。最初從保險公司在外院推廣成熟的心外科、心內(nèi)科、骨科、血管外科及神經(jīng)外科5個臨床科室開始合作，由于醫(yī)患雙方的接受情況，推廣工作舉步維艱。2016年4月，結(jié)合醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科的醫(yī)療風(fēng)險，在醫(yī)院院長的倡導(dǎo)及要求下，作為醫(yī)院當(dāng)年提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措之一，強(qiáng)力推進(jìn)了消化內(nèi)鏡操作醫(yī)療意外保險的工作。醫(yī)院醫(yī)患辦制定工作計劃、具體部署落實，與保險公司通過對醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心工作量及出現(xiàn)并發(fā)癥等情況的數(shù)據(jù)分析，率先推行了消化內(nèi)鏡操作的醫(yī)療意外保險。

3.2 效果

醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心在實施醫(yī)療意外保險前，2015年年度工作量46 193人次，因出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥到醫(yī)院醫(yī)患辦投訴要求醫(yī)療損害賠償6例，5例經(jīng)過北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會調(diào)解或法院判決后獲得賠償。2017年正式實施醫(yī)療意外保險后，全年工作量58 811人次，因出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥到醫(yī)患辦投訴患者1例，經(jīng)法院判決后獲得賠償。

從此以后，醫(yī)療意外險在醫(yī)院內(nèi)部的推行工作隨著消化內(nèi)鏡險種開展逐步漸入佳境。以2018年全年數(shù)據(jù)為例，全年6個臨床科室的患者投保醫(yī)療意外險530例，總投保金額37.4萬，獲得理賠21例，理賠金額總計50萬，賠付率133.6%。2018年獲得醫(yī)療意外險理賠的21例患者中，除了一位患者到醫(yī)院醫(yī)患辦公室理性維權(quán)，其他20位患者及家屬均沒有投訴。

實踐中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在與患方進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險評估談話過程中，針對病情及可能發(fā)生的意外建議患者自愿購買醫(yī)療意外險。這個醫(yī)患溝通及談話的過程既提醒了醫(yī)方對該手術(shù)風(fēng)險的重新認(rèn)識，同時也增強(qiáng)了患方對手術(shù)意外的了解，針對意外險的醫(yī)患溝通過程成為醫(yī)患雙方共同提高風(fēng)險意識及降低患方過高期望值的過程。發(fā)生意外后，在一定程度上減輕了患方因治療并發(fā)癥所造成的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時減少了醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)壓力，提升其責(zé)任心和風(fēng)險防范意識。

醫(yī)療意外保險理賠程序不同于醫(yī)療責(zé)任保險，無論醫(yī)療意外是否是醫(yī)方的過失，當(dāng)患者接受手術(shù)或有創(chuàng)操作出現(xiàn)并發(fā)癥、造成殘疾甚至死亡，患方都可以直接申請從投保的保險公司得到補(bǔ)償。患方獲得全面的風(fēng)險保障，同時也減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營負(fù)擔(dān)，降低運營成本。作者認(rèn)為，多重保險機(jī)制在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開展實施，既維護(hù)了醫(yī)患和諧和社會穩(wěn)定，也降低了醫(yī)務(wù)人員的心理壓力。

4 借力《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》，完善醫(yī)療意外保險

4.1 政府積極引導(dǎo)，為意外險的推廣提供政策保障

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》的出臺，將使行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險公司、患方對醫(yī)療風(fēng)險的認(rèn)識及投保醫(yī)療意外險支持力度及理解能力上有所提高。但僅僅依靠市場自發(fā)力量還不足以推動意外險的快速發(fā)展，政府部門應(yīng)居主導(dǎo)地位，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的監(jiān)管，同時要促進(jìn)醫(yī)療保險市場的規(guī)范化發(fā)展。

4.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極推廣，增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險管理意識

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)療意外保險的重視起到至關(guān)重要的作用。職能部門積極與保險公司合作，逐步推進(jìn)醫(yī)療意外險在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的全面應(yīng)用，將醫(yī)療糾紛從以往的重視事后處理，轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)防。全面落實《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》，提高全體醫(yī)務(wù)人員、患者對醫(yī)療意外保險的認(rèn)識，樹立醫(yī)療意外保險是保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益重要措施的觀念。

在醫(yī)院病房、門診、住院服務(wù)中心、手術(shù)室及內(nèi)鏡中心等重要地點設(shè)立宣傳屏或展板宣傳，提供宣傳手冊，宣傳推行醫(yī)療意外險。線下購買醫(yī)療意外險的同時，可以嘗試線上購買方式，滿足不同患者的購買習(xí)慣。醫(yī)院管理部門深入手術(shù)科室、消化中心組織專題培訓(xùn)，向相關(guān)醫(yī)務(wù)人員介紹醫(yī)療意外險，定期總結(jié)分析數(shù)據(jù)，分享經(jīng)典案例。在醫(yī)生組長會及新員工培訓(xùn)時介紹意外險的醫(yī)療風(fēng)險防范功能，逐步提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識。另外，在推廣成熟險種的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科，與保險公司合作分析數(shù)據(jù)，開發(fā)新的險種。

4.3 保險行業(yè)加強(qiáng)規(guī)范管理

保險公司需要轉(zhuǎn)變理念，工作人員應(yīng)提高業(yè)務(wù)水平及服務(wù)能力，加強(qiáng)行業(yè)自律及培訓(xùn)。隨著《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》對患者參加購買醫(yī)療意外保險的鼓勵、醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的多元化以及隨著大環(huán)境的改善，醫(yī)療意外保險有望更加順利地推廣。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險宣傳，規(guī)范銷售渠道

要規(guī)范各類宣傳渠道對于醫(yī)療行業(yè)公正客觀地評價，對治療效果不夸大其詞，對醫(yī)療風(fēng)險要正確認(rèn)識，不要刻意隱瞞。醫(yī)療意外保險應(yīng)實行政府主導(dǎo)，保險公司運營、患方自愿購買的方式。保險公司應(yīng)該在醫(yī)院設(shè)有專門的客服人員，就相關(guān)的國家政策、保險條款對患方答疑解惑及出險后的協(xié)助理賠工作。

醫(yī)療責(zé)任保險和醫(yī)療意外保險是患者人身損害賠償?shù)膬蓚€保險渠道，以不同的方式給患者和醫(yī)院提供相應(yīng)的保障，醫(yī)患沖突可更加順利地化解。醫(yī)療意外保險作為新的保障渠道，在其探索發(fā)展的同時，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》的出臺，可以使醫(yī)療行業(yè)、保險行業(yè)及公眾正確地認(rèn)識到多元化保險對于醫(yī)療風(fēng)險的分擔(dān)作用，制定出行之有效的運作模式，逐步使醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)從醫(yī)患沖突的陰霾中走出來，共同構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。