■ 葉 凡 張 林 楊長青

醫(yī)療生產(chǎn)模式是一種醫(yī)療資源投入和產(chǎn)出的運行機制，包含組織架構(gòu)、運營體系、管理方式、薪酬制度、人力結(jié)構(gòu)等多種要素。醫(yī)師是核心生產(chǎn)力代表，如何激發(fā)醫(yī)師的供給能力是研究醫(yī)療生產(chǎn)模式的關(guān)鍵。從經(jīng)濟學(xué)角度來看，醫(yī)改的核心問題“看病難、看病貴”實質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)供給能力不足造成。通過不斷增加醫(yī)療資源的投入來提升醫(yī)療服務(wù)供給能力，卻忽視醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式的作用，本質(zhì)上是行政化思維。既有醫(yī)療生產(chǎn)模式是一個以行政職能統(tǒng)領(lǐng)下的分包模式和利益結(jié)構(gòu)[1]，導(dǎo)致醫(yī)療團隊“以上級醫(yī)師為中心”，而不是“以患者為中心”。在這種模式下，對醫(yī)務(wù)人員無法產(chǎn)生激勵驅(qū)動；另外由于權(quán)責(zé)界定不清，推諉責(zé)任也有發(fā)生。面對錯綜復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，信息不對稱、組織架構(gòu)和管理方式等限制性因素嚴(yán)重制約著醫(yī)療供給能力。

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是一種新的醫(yī)療生產(chǎn)模式，變革傳統(tǒng)的管理方式和組織架構(gòu)，通過賦能授權(quán)激活團隊，敏捷、高效地應(yīng)對醫(yī)療環(huán)境中的不各種確定性，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給能力的有效提升。

1 醫(yī)療環(huán)境現(xiàn)狀：錯綜復(fù)雜

醫(yī)療行業(yè)是一個特殊、復(fù)雜的行業(yè)。深究其邏輯基點，實質(zhì)上是醫(yī)療環(huán)境中各種不確定因素和諸多限制性因素雜糅在一起，產(chǎn)生復(fù)雜的“化學(xué)反應(yīng)”。疾病的不確定性、信息不對稱、傳統(tǒng)的管理方式和組織架構(gòu)等因素共同造就了醫(yī)療環(huán)境錯綜復(fù)雜的特點。

1.1 疾病的不確定性

疾病的不確定貫穿疾病出現(xiàn)、發(fā)展和治療的全過程[2]，不僅增加了診療的難度，還帶給患者在治療效果上的“期望落差度”，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化。個體的有限理性和醫(yī)學(xué)發(fā)展階段的限制，臨床醫(yī)師在應(yīng)對疑難雜癥時顯得力不從心。

1.2 信息不對稱

醫(yī)療信息不對稱是醫(yī)療行業(yè)的普遍現(xiàn)象，這種不對稱來源于3個方面。第一，由于醫(yī)學(xué)知識的復(fù)雜性，醫(yī)患之間存在知識上的不對等，容易出現(xiàn)供方誘導(dǎo)需求。第二，?？萍?xì)化發(fā)展是醫(yī)療行業(yè)的趨勢，不同專業(yè)醫(yī)師之間也存在著巨大的信息不對稱。專業(yè)化分工和亞?？瓶v深發(fā)展帶來的是工作效率和醫(yī)療水平的顯著提升，但也限制了臨床醫(yī)師的診療思維，表現(xiàn)為“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”。第三，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)師之間信息不對稱。醫(yī)師職稱評審過分強調(diào)應(yīng)試能力和學(xué)術(shù)能力，卻忽視對臨床能力的考核。醫(yī)療機構(gòu)在人員招聘或引進人才時，只能基于職稱資格或者學(xué)術(shù)成果為評判基準(zhǔn)，無法獲知醫(yī)師真實的臨床能力。

1.3 層級制組織架構(gòu)

既有的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式中，上下級醫(yī)師之間形成層級制組織架構(gòu)，上級醫(yī)師統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，下級醫(yī)師缺乏工作的自主性和積極性，只能被動地接受上級命令，導(dǎo)致“強勢領(lǐng)導(dǎo)，弱勢團隊”現(xiàn)象。隨著環(huán)境的不斷變化、醫(yī)療技術(shù)突飛猛進，層級制的組織架構(gòu)限制著醫(yī)療生產(chǎn)模式的供給能力。

2 既有醫(yī)療生產(chǎn)模式弊端

既有醫(yī)療生產(chǎn)模式在促進醫(yī)學(xué)發(fā)展、人才培養(yǎng)等方面曾經(jīng)發(fā)揮著巨大的作用，但隨著環(huán)境的變遷，逐漸暴露出諸多弊端，限制著醫(yī)療服務(wù)供給能力，無法迅速應(yīng)對不確定的醫(yī)療環(huán)境。具體表現(xiàn)為權(quán)責(zé)利不清、醫(yī)師質(zhì)量不齊和效率不高。

2.1 權(quán)責(zé)利不清

既有醫(yī)療生產(chǎn)模式對患者采取“統(tǒng)收統(tǒng)治”模式，即統(tǒng)一管理、統(tǒng)一負(fù)責(zé)。但在實際執(zhí)行過程中，演變成下級醫(yī)師“逐級上報，逐級負(fù)責(zé)”，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師所有醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。制度設(shè)計導(dǎo)致權(quán)責(zé)界定不清，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，上下級醫(yī)師間會出現(xiàn)互相推諉責(zé)任的現(xiàn)象。權(quán)責(zé)界定不清導(dǎo)致人浮于事，醫(yī)療供給能力無法有效提升。

現(xiàn)行醫(yī)師薪酬體系存在3方面問題：第一，醫(yī)療服務(wù)項目采取統(tǒng)一價格目錄，用行政手段代替市場供需關(guān)系，扭曲的價格機制導(dǎo)致醫(yī)師的價值被低估；第二，薪酬核算標(biāo)準(zhǔn)單一，醫(yī)療服務(wù)項目的技術(shù)難度、風(fēng)險程度、資源投入等因素未被納入考核，醫(yī)師難以產(chǎn)生內(nèi)在價值驅(qū)動；第三，缺乏公平、科學(xué)的分配方式，科室二次分配變成“吃大鍋飯”，在平均主義下，績效、獎金無法發(fā)揮激勵作用，逐漸退化成保健因素。

2.2 醫(yī)師質(zhì)量不齊

2.2.1 縱向差異。臨床教學(xué)查房是培養(yǎng)臨床思維、積累臨床經(jīng)驗一種學(xué)習(xí)方式，目的是為了培養(yǎng)下級醫(yī)師獨立從事臨床工作的能力[3]。由于臨床教學(xué)查房缺乏統(tǒng)一規(guī)范，在實施過程中出現(xiàn)雜亂無序、內(nèi)涵不一或流于形式等現(xiàn)象[4]，查房制度的設(shè)計初衷和理想的效果并未能實現(xiàn)，下級醫(yī)師缺乏有效指導(dǎo)，必然影響臨床經(jīng)驗的積累和醫(yī)療水平的提高。高年資醫(yī)師“越老越吃香”，低年資醫(yī)師則無人問津，上下級醫(yī)師間差距過大。

2.2.2 橫向差異。我國醫(yī)師職稱主要包括初級職稱、中級職稱、副高級職稱、正高級職稱4個等級。參加職稱評審的醫(yī)師需滿足3個標(biāo)準(zhǔn)：一定的工作年限、通過等級考試和發(fā)表科研論文。職稱評審側(cè)重考核應(yīng)試能力和學(xué)術(shù)能力，忽略了對臨床技術(shù)水平的考核，造成醫(yī)師的職稱與臨床技能不匹配情況普遍存在，同一職稱醫(yī)師間的臨床能力參差不齊[5]。

2.3 效率不高

既有的醫(yī)療生產(chǎn)模式供給不足、效率低下。究其原因有層級制組織架構(gòu)和傳統(tǒng)的管理方式。在“金字塔”層級制架構(gòu)中，上下級醫(yī)師間逐級上報、逐級負(fù)責(zé)，導(dǎo)致信息上傳、決策下達(dá)的過程緩慢，“流程漫游”往往會耽誤患者最佳診療時機；上下級醫(yī)師之間是“命令-支配型”型關(guān)系。下級醫(yī)師總是處于被動服從，無工作控制感和職業(yè)成就感，逐漸習(xí)慣于“上報情況-等待命令-執(zhí)行任務(wù)”的循環(huán)，逐漸失去了工作的主動性和積極性。等級森嚴(yán)的組織架構(gòu)中匹配的是松散被動的管理模式，醫(yī)療服務(wù)效率無法提高。

3 主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：打造敏捷高效的醫(yī)療生產(chǎn)模式

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是國際通行的醫(yī)療生產(chǎn)模式。1994年，浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院率先在國內(nèi)進行實踐探索。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制類似于“家庭聯(lián)產(chǎn)承包制”，實現(xiàn)了“包產(chǎn)到戶、責(zé)任到人”。每個主診組都擁有自己的“產(chǎn)權(quán)”，有助于釋放潛在的醫(yī)療生產(chǎn)潛力；“包產(chǎn)到戶”可以實現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任精準(zhǔn)定位，能夠迅速發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。在利益機制和責(zé)任機制的雙重驅(qū)動下，主診醫(yī)師必須具備優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)供給能力和敏捷的突發(fā)狀況應(yīng)對能力。

3.1 賦能授權(quán)

授權(quán)賦能是應(yīng)對各種不確定性因素的關(guān)鍵[6]，核心是構(gòu)建一個權(quán)責(zé)統(tǒng)一、價值驅(qū)動的平臺，通過充分授權(quán)以激活個體價值，建立協(xié)同機制以整合團隊的力量，對各種不確定性因素做出快速反應(yīng)。

3.1.1 權(quán)責(zé)統(tǒng)一。在主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制中，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)患者門診、住院、手術(shù)、出院、隨訪等全過程，醫(yī)療品質(zhì)和患者安全皆系于主診醫(yī)師一身。這樣就形成一種“倒逼”機制，驅(qū)動醫(yī)師主動優(yōu)化診療流程、提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。同時，主診醫(yī)師高度的責(zé)任心可以彌補診療技術(shù)的不足、建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提升患者滿意度[7]。

3.1.2 價值驅(qū)動。醫(yī)師是核心生產(chǎn)力代表，有效的價值驅(qū)動是激發(fā)醫(yī)師生產(chǎn)潛力、提高供給能力和服務(wù)品質(zhì)的關(guān)鍵。與傳統(tǒng)分配機制的事后激勵不同，PF醫(yī)師費是一種事前激勵、及時分配的方式。PF醫(yī)師費根據(jù)事前設(shè)定的分配規(guī)則，采取“邊干活邊算賬”核算方式，將績效直接核發(fā)到醫(yī)師個人，不僅激發(fā)了醫(yī)師的生產(chǎn)積極性，而且避免科室二次分配的弊端。同時，PF醫(yī)師費導(dǎo)入重分配機制，進行收入積分、年資積分和科內(nèi)積分之間的合理配比，引導(dǎo)醫(yī)師在科教研方面均衡發(fā)展[8]，提升醫(yī)務(wù)?？频木C合實力。通過科學(xué)的核算體系和分配方式，復(fù)雜的利益關(guān)系被梳理清楚，扭曲的激勵機制被捋順，價值激勵才能發(fā)揮作用。

3.2 信息共享

信息不透明衍生出諸多弊端，利用合理的制度設(shè)計可以破除信息盲區(qū)，實現(xiàn)透明化。主診醫(yī)師的遴選標(biāo)準(zhǔn)：具有副主任醫(yī)師以上資格、或者具有獨立的臨床處置能力的非主任醫(yī)師。在這個標(biāo)準(zhǔn)上，實行主診醫(yī)師“競聘上崗”制度，營造“能者上、庸者下”的競爭環(huán)境。這就需要主診醫(yī)師主動將自己的優(yōu)勢信息，如臨床技能、專業(yè)特長、診療特色、過往經(jīng)歷、獲獎情況等表達(dá)出來。醫(yī)療機構(gòu)進行科學(xué)評估后，授予相應(yīng)的診療范圍權(quán)限，即職務(wù)行使權(quán)列表。遴選標(biāo)準(zhǔn)、競聘上崗、職務(wù)行使列表等都是醫(yī)師優(yōu)勢信息表達(dá)的過程，是科學(xué)的制度設(shè)計。職務(wù)行使權(quán)列表并非固定不變，當(dāng)主診醫(yī)師掌握新技術(shù)時，可以申請再評估-再授權(quán)。不斷評估-授權(quán)的活動，是“醫(yī)院選擇醫(yī)生”的過程。同時，患者根據(jù)院內(nèi)公示、網(wǎng)站宣傳、媒體推送、同伴推薦等途徑，獲取主診醫(yī)師的專業(yè)特長和診療特色等信息，是“病人選擇醫(yī)生”的過程。無論是“醫(yī)院選擇醫(yī)生”還是“病人選擇醫(yī)生”，都需要主診醫(yī)師主動將優(yōu)勢信息持續(xù)地表達(dá)出來，打破信息不對稱，實現(xiàn)信息共享，重構(gòu)互信體系。

3.3 組織重構(gòu)

主診組的設(shè)置，將原先的生產(chǎn)單元進行切割成更小的生產(chǎn)單元，打破傳統(tǒng)的“金字塔”層級制架構(gòu)，打造類似“阿米巴組織”團隊。每個主診組的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為主診醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1～2名、住院醫(yī)師1～2名，每個主診組一般為3～5人。小團隊的運作模式更加靈活，信息傳遞更加暢通。主診醫(yī)師具備獨立的醫(yī)療決策權(quán)，對患者高度負(fù)責(zé)，通過提供“全天候”、“全流程”的醫(yī)療服務(wù)，及時掌握患者病情變化信息，在應(yīng)對突發(fā)狀況時具備快速反應(yīng)能力和即時決策能力。

4 結(jié)論與展望

打造新型醫(yī)療生產(chǎn)模式有兩個基本內(nèi)涵：一是高效。醫(yī)療資源是有限的，關(guān)注資源的投入產(chǎn)出，提升醫(yī)療供給能力，患者、醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)三方受益。二是敏捷。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制變革組織架構(gòu)和權(quán)責(zé)利體系，通過賦能授權(quán)，驅(qū)動主診組始終“以患者為中心”，貼近臨床、貼近患者，敏捷快速地應(yīng)對各種不確定狀況，保障醫(yī)療安全和服務(wù)品質(zhì)。

當(dāng)然，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制也存在一些不完善的地方，如存在強化主診醫(yī)師弱化科室主任、重業(yè)務(wù)發(fā)展輕學(xué)科建設(shè)、重視短期利益忽視人才培養(yǎng)[9]。但是作為一種新生事物，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制需要在實踐中不斷修正、完善和發(fā)展；作為一種新的醫(yī)療生產(chǎn)模式，必須要梳理清楚主診醫(yī)師與科主任、業(yè)務(wù)發(fā)展與學(xué)科建設(shè)、?？瓢l(fā)展與醫(yī)院規(guī)劃之間的關(guān)系，既能滿足當(dāng)下，又能兼顧長遠(yuǎn)。同時還要加強頂層設(shè)計，加強價值觀建設(shè)，培育適合主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制生長的組織文化。