張 雷,郝純毅,廖紅舞,陸 婷,周順連,李 潔

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì),惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 100142,zlei@bjmu.edu.cn)

公共衛(wèi)生倫理學(xué)主要關(guān)注包括公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及政府等在內(nèi)的群體層次的倫理學(xué)問題，主要探討預(yù)防疾病和傷害、促進(jìn)群體健康相關(guān)的規(guī)范，是研究公共衛(wèi)生行為規(guī)范的一門倫理學(xué)科[1]。公共衛(wèi)生倫理學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的倫理框架和主要研究?jī)?nèi)容均不同。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)遵循自主原則、不傷害原則、行善原則、公正原則，主要關(guān)注個(gè)體生命健康、重視個(gè)體權(quán)益保護(hù)[2]。公共衛(wèi)生倫理學(xué)側(cè)重的是社會(huì)的整體價(jià)值和群體健康，從宏觀方面探討公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公平、社會(huì)公正和人權(quán)等問題，主要研究傳染病防治中的公共衛(wèi)生干預(yù)、公共衛(wèi)生資源分配不均衡等倫理問題。

1 近年來公共衛(wèi)生倫理學(xué)的發(fā)展

近年來，倫理學(xué)家逐漸認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)已經(jīng)不適用于解決公共衛(wèi)生領(lǐng)域的倫理學(xué)問題，開始探討公共衛(wèi)生倫理學(xué)的熱點(diǎn)問題。2002年，美國公共衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)協(xié)會(huì)發(fā)布了十二條內(nèi)容涉及個(gè)人權(quán)利、社區(qū)健康、疾病預(yù)防、尊重個(gè)人和社區(qū)文化、環(huán)境保護(hù)及公眾信任等公共衛(wèi)生倫理實(shí)踐的指導(dǎo)原則[3]。加拿大多倫多生命倫理學(xué)中心針對(duì)重癥急性呼吸綜合征(SRAS)等相關(guān)傳染病流行中的倫理學(xué)問題的處理提出了包括個(gè)人自由原則、保護(hù)公眾不受侵害原則、比例關(guān)系原則、互惠原則、透明原則、隱私原則、保護(hù)社區(qū)名譽(yù)不受損害原則、提供醫(yī)護(hù)責(zé)任原則、平等原則等在內(nèi)的十條倫理原則[4]。2003年SARS之后公共衛(wèi)生倫理學(xué)研究在國內(nèi)日益受到關(guān)注，《試論公共衛(wèi)生倫理學(xué)的基本原則》一文中提出公共衛(wèi)生倫理學(xué)遵循效用原則、公正原則、尊重原則、互助原則和相稱性原則，在人群中促進(jìn)健康、預(yù)防疾病和傷害的行為規(guī)范[5]。

2 公共衛(wèi)生倫理學(xué)的主要問題

2.1 傳染病防治中的倫理學(xué)問題

SARS、甲型H1N1流感疫情等急性傳染病的預(yù)防控制主要從控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群三個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行。從公共衛(wèi)生角度來說，隔離檢疫措施是防止傳染病的擴(kuò)散和流行、控制傳染源、切斷傳播途徑的有效措施，同時(shí)還需要及時(shí)向公眾公布疑似或確診病例的個(gè)人信息。以上隔離檢疫措施的實(shí)施就導(dǎo)致了維護(hù)公眾利益和限制個(gè)人自由并涉嫌侵犯?jìng)€(gè)人隱私權(quán)相矛盾的倫理學(xué)問題。除此之外，傳染病防治中還涉及強(qiáng)制注射疫苗和強(qiáng)制治療與知情同意的矛盾，政府對(duì)公眾的管理能力和義務(wù)與信息透明性的社會(huì)不安定之間的矛盾等倫理學(xué)問題。

2.2 慢性非傳染性疾病防治中的倫理學(xué)問題

近些年，隨著人們生活行為方式的改變，心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤、糖尿病等慢性非傳染性疾病的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)，成為威脅廣大人民群眾生命和健康的主要原因之一。慢性非傳染性疾病的影響因素主要包括遺傳因素和環(huán)境因素，其預(yù)防控制中的倫理學(xué)問題主要包括個(gè)體健康、行為對(duì)他人和社會(huì)的責(zé)任、政府的責(zé)任與社會(huì)公正等。

2.3 流行病學(xué)研究中的倫理學(xué)問題

流行病學(xué)的研究方法在整個(gè)公共衛(wèi)生研究領(lǐng)域中起著非常重要的作用，是整個(gè)公共衛(wèi)生研究領(lǐng)域最主要的研究方法之一。流行病學(xué)研究中涉及的主要倫理學(xué)問題包括：①為了避免“霍桑效應(yīng)” ,有效控制偏倚，以獲得最真實(shí)可靠的原始資料，很多研究采用了盲法，存在一定的倫理學(xué)爭(zhēng)議，有些情況下甚至不再適合采用盲法。比如腫瘤化療中有可能會(huì)遇到調(diào)節(jié)化療藥物的劑量問題；保守療法與手術(shù)治療的比較等研究；②安慰劑使用的相關(guān)倫理學(xué)問題。主要存在于抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)中，尤其是對(duì)進(jìn)展期腫瘤患者使用安慰劑是否合適截至目前依然存在爭(zhēng)議；③研究中受試者個(gè)人隱私的保護(hù)問題；④流行病學(xué)研究隊(duì)列存在暴露的分配問題，要注意避免為了研究而研究，為了達(dá)到該項(xiàng)研究的研究目的，人為地把研究人群暴露于危險(xiǎn)因素之中。

2.4 公共衛(wèi)生資源分配中的倫理學(xué)問題

公共衛(wèi)生資源分配應(yīng)該遵循公平和公正的原則。目前不公平和不公正現(xiàn)象廣泛存在于我國公共衛(wèi)生資源的分配中：①地區(qū)之間分配不公平、城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間分配不公平；②醫(yī)療保障制度在不同身份和不同戶籍居民之間存在明顯差異。究其原因，存在這些公共衛(wèi)生資源分配不公平現(xiàn)象的主要原因之一是應(yīng)該由市場(chǎng)決定還是由政府主導(dǎo)公共衛(wèi)生資源的提供與分配這一核心問題一直沒有得到合理有效的解決[6]。

2.5 涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究中的倫理審查問題

所有必須經(jīng)過倫理委員會(huì)審查的，涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的最終目的都是為了預(yù)防和控制疾病，促進(jìn)全人群的健康，均與公共衛(wèi)生倫理密切相關(guān)。類似研究的主要倫理學(xué)問題主要包括受試者的知情和同意、受試者的利益和風(fēng)險(xiǎn)的公平分配、國際合作課題的倫理審查如何進(jìn)行等[7]。

3 公共衛(wèi)生倫理學(xué)的核心價(jià)值

從公共衛(wèi)生的本質(zhì)、當(dāng)前面臨的主要問題以及倫理資源出發(fā)，要解決公共衛(wèi)生領(lǐng)域中所面臨的主要倫理學(xué)問題必須摸索出一套適合公共衛(wèi)生倫理學(xué)的核心價(jià)值體系。

3.1 公共利益至上與促進(jìn)健康公平

公共利益是公眾的共同利益，任何損害公共利益的行為最后都會(huì)損害個(gè)體利益。各種流感爆發(fā)和SARS流行時(shí)，少數(shù)不法商販囤積居奇、哄抬急需藥品和物品價(jià)格，甚至銷售假冒偽劣產(chǎn)品，嚴(yán)重?fù)p害公眾健康，導(dǎo)致SARS和流感疫情在一定范圍內(nèi)無法有效防控，其最終結(jié)果就是任何人的健康都會(huì)受到疫情威脅。因此，無論政府或是民眾，首先要堅(jiān)持公共利益至上的原則。公共衛(wèi)生的性質(zhì)和特點(diǎn)決定了“公平公正”是其主要的核心價(jià)值之一，有效緩解健康不公平、不公正現(xiàn)象是當(dāng)前亟須解決的一項(xiàng)道德義務(wù)。

3.2 公共衛(wèi)生資源分配的公平公正和受益最大化

公共衛(wèi)生資源的分配既要強(qiáng)調(diào)受益最大化，同時(shí)要保證公共衛(wèi)生資源分配是公平公正的。公共衛(wèi)生資源分配的受益最大化遵從效用最大化原則，指利用相對(duì)有限的醫(yī)療資源促進(jìn)和保護(hù)最大多數(shù)人的健康和生命，將群體的發(fā)病率、患病率和死亡率等降至最低程度。既要保證挽救最大多數(shù)人健康和生命的醫(yī)學(xué)效用，又要同時(shí)保證社會(huì)正常功能的社會(huì)效用。公共衛(wèi)生資源的公平配置要求給予符合優(yōu)先分配標(biāo)準(zhǔn)的人同樣的對(duì)待，重視社會(huì)上的弱勢(shì)群體，避免社會(huì)對(duì)他們的歧視和忽視，協(xié)調(diào)公眾與私人利益、集體與個(gè)人的平衡，實(shí)現(xiàn)合理分配，并注重倫理問題評(píng)價(jià)。

3.3 健康最大化和傷害最小化

公共衛(wèi)生實(shí)踐中普遍存在倫理沖突，完全的“不傷害”或“非傷害”是無法避免的，此時(shí)就要盡可能地達(dá)到健康最大化的效果。健康最大化通常是通過傷害最小化來實(shí)現(xiàn)。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域中需要遵循健康效用原則，健康效用是某一行動(dòng)給全體社會(huì)成員或者目標(biāo)人群帶來預(yù)防疾病和傷害、促進(jìn)健康的好處，以及可能帶給相關(guān)人員的負(fù)擔(dān)、風(fēng)險(xiǎn)或其他負(fù)面影響的權(quán)益。健康效用包括正面影響的健康效用和負(fù)面影響上的健康效用，正面影響的健康效用即健康最大化，負(fù)面影響的健康效用即傷害最小化。

3.4 平衡個(gè)人權(quán)利與公共健康權(quán)益的矛盾

公共衛(wèi)生倫理學(xué)沖突的本質(zhì)是個(gè)人權(quán)利與公共健康權(quán)益之間的矛盾，平衡好兩者之間的矛盾是公共衛(wèi)生倫理學(xué)的主要核心價(jià)值?？紤]公共健康權(quán)益的同時(shí)需要兼顧相關(guān)聯(lián)的個(gè)人權(quán)利；為了維護(hù)公共健康權(quán)益而執(zhí)行隔離檢疫等強(qiáng)制性措施時(shí)，必須適度考慮并尊重因此受到影響的相關(guān)個(gè)人的各種權(quán)利。

3.5 信息公開透明

在公共衛(wèi)生研究和實(shí)踐中，公開信息是保障公眾知情權(quán)的前提和手段。為了保證信息公開的及時(shí)性和有效性，就必須建立國家公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)并完善相關(guān)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。系統(tǒng)準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)傷殘和重大疾病的發(fā)生和發(fā)展趨勢(shì)建立在完善的公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)之上，是任何國家有效預(yù)防和控制疾病、保護(hù)和促進(jìn)人群健康的科學(xué)基石。在完善的國家公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)基礎(chǔ)之上，群策群力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作，杜絕刻意隱瞞疫情，通過主流媒體及時(shí)準(zhǔn)確地面向公眾公布相關(guān)事件，消除社會(huì)公眾的恐慌心理才能有效控制重大疾病、突發(fā)疫情等公共衛(wèi)生事件。

公共衛(wèi)生研究和實(shí)踐中涉及大量的個(gè)人隱私和個(gè)人信息，所以相關(guān)人群的隱私保護(hù)既至關(guān)重要又顯得相對(duì)困難。公共衛(wèi)生倫理學(xué)倡導(dǎo)的模式是，即時(shí)信息公開和公眾知情是公共衛(wèi)生實(shí)踐中相對(duì)普遍的價(jià)值，但仍然必須適度考慮相關(guān)民眾的知情和同意，即使有時(shí)無法獲得或者無須征求當(dāng)事相關(guān)人群的同意，但只要存在可能，還是應(yīng)該獲取當(dāng)事人的知情和同意。

4 小結(jié)

隨著越來越多樣化的流感疫情的頻繁爆發(fā)，健康中國理念日益深入人心，在具體公共衛(wèi)生各領(lǐng)域相關(guān)工作中，我們需要了解其存在的主要問題，并與傳統(tǒng)倫理學(xué)知識(shí)框架相結(jié)合探討和領(lǐng)會(huì)公共衛(wèi)生倫理學(xué)的核心價(jià)值所在，才能更好地推動(dòng)公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)全人群的健康。