王劍萍，白莉華，馬晨光，林 云，張 勘，薛 迪**

(1 上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)，上海 200125，lucywang@outlook.com；2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院，上海 200336；3 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200032)

2015年8月，我國(guó)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《干細(xì)胞臨床研究管理辦法(試行)》，2016年10月又公布了全國(guó)首批通過(guò)備案的30所干細(xì)胞臨床研究機(jī)構(gòu)。干細(xì)胞臨床研究相關(guān)管理規(guī)定的出臺(tái)，有助于我國(guó)加強(qiáng)干細(xì)胞臨床研究機(jī)構(gòu)管理，落實(shí)我國(guó)干細(xì)胞臨床研究機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任，確保符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠規(guī)范地開(kāi)展干細(xì)胞臨床研究，促進(jìn)我國(guó)干細(xì)胞臨床研究健康發(fā)展。本文旨在分析我國(guó)公立醫(yī)院干細(xì)胞臨床研究與相關(guān)倫理管理的基本狀況，探討我國(guó)干細(xì)胞臨床研究的發(fā)展。

1 研究?jī)?nèi)容與方法

本研究選取了上海市、天津市和貴州省作為調(diào)查的省級(jí)行政區(qū)域，選擇此3個(gè)區(qū)域首批通過(guò)國(guó)家干細(xì)胞臨床研究的備案機(jī)構(gòu)9所和目前剛通過(guò)國(guó)家第二批干細(xì)胞臨床研究的備案機(jī)構(gòu)1所(共10所)公立醫(yī)院作為被調(diào)查的機(jī)構(gòu)。針對(duì)被調(diào)查的10所公立醫(yī)院(上海市、天津市和貴州省分別為5所、3所和2所)，開(kāi)展了機(jī)構(gòu)問(wèn)卷調(diào)查、倫理委員會(huì)的問(wèn)卷調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)關(guān)鍵知情者訪談。本研究邀請(qǐng)了被調(diào)查的10所公立醫(yī)院干細(xì)胞及相關(guān)生物樣本庫(kù)的負(fù)責(zé)人、科研部門(mén)負(fù)責(zé)人和倫理委員會(huì)秘書(shū)進(jìn)行了關(guān)鍵知情者訪談，以了解干細(xì)胞臨床研究的現(xiàn)況與倫理管理狀況。

2 研究結(jié)果

2.1 被調(diào)查公立醫(yī)院的基本狀況分析

分析顯示，本次被調(diào)查的10所公立醫(yī)院中，9所為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，1所為三級(jí)甲等專科醫(yī)院；2017年10所被調(diào)查公立醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位616～3400張；擁有衛(wèi)生人員1212～4090人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員占79.87%～89.24%。2016年10所被調(diào)查公立醫(yī)院的總醫(yī)療服務(wù)人次數(shù)為17.16萬(wàn)次～436.30萬(wàn)人次，其中住院人次數(shù)為2.02萬(wàn)次～12.12萬(wàn)人次；平均承擔(dān)省部級(jí)項(xiàng)目數(shù)為49.2項(xiàng)(5～93項(xiàng))，平均承擔(dān)國(guó)家級(jí)項(xiàng)目數(shù)為56.6項(xiàng)，平均擁有市級(jí)、省部級(jí)和國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科數(shù)分別為5.7個(gè)、9.0個(gè)和5.4個(gè)。此外，醫(yī)院備案或準(zhǔn)備備案的干細(xì)胞臨床研究項(xiàng)目平均為1.5個(gè)(0個(gè)～6個(gè))，有6所公立醫(yī)院尚無(wú)備案或準(zhǔn)備備案的干細(xì)胞臨床研究項(xiàng)目。

2.2 被調(diào)查公立醫(yī)院干細(xì)胞臨床研究狀況

分析顯示，被調(diào)查的10所公立醫(yī)院中，僅1所公立醫(yī)院在調(diào)查時(shí)有1個(gè)干細(xì)胞臨床研究項(xiàng)目在國(guó)家衛(wèi)健委備案，4所公立醫(yī)院有14個(gè)干細(xì)胞臨床研究項(xiàng)目申請(qǐng)備案。15個(gè)備案或申請(qǐng)備案的干細(xì)胞臨床研究項(xiàng)目中，9個(gè)項(xiàng)目采用間充質(zhì)干細(xì)胞，2個(gè)項(xiàng)目采用脂肪干細(xì)胞，2個(gè)項(xiàng)目采用誘導(dǎo)多能干細(xì)胞，采用支氣管基底層細(xì)胞和人視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的各有1項(xiàng)。干細(xì)胞臨床研究針對(duì)的疾病主要是目前無(wú)有效治療方法的難治性疾病，詳見(jiàn)表1。

表1 被調(diào)查公立醫(yī)院干細(xì)胞臨床研究的基本狀況

2.3 干細(xì)胞臨床研究相關(guān)倫理委員會(huì)的基本狀況

本次被調(diào)查的10所公立醫(yī)院均建立了機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)，其中1所醫(yī)院專門(mén)建立了干細(xì)胞臨床研究的倫理分會(huì)；倫理委員會(huì)建立時(shí)間為1993-2017年；倫理委員人員數(shù)為11～19人，其中院外委員人數(shù)為2～ 5人(主要是律師、社會(huì)表、臨床藥理和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)研究者、社會(huì)與倫量學(xué)專家)。除有3所醫(yī)院未制定有專門(mén)針對(duì)干細(xì)胞倫理審查的標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)外，其余醫(yī)院制定有干細(xì)胞倫理審查的標(biāo)準(zhǔn)操作程序(見(jiàn)表2)。

分析顯示，涉及干細(xì)胞臨床研究的倫理委員會(huì)136名委員和秘書(shū)中，女性占60.29%，45歲及以上者占72.79%，正高級(jí)職稱者占70.59%；院級(jí)或中層領(lǐng)導(dǎo)占52.94%；臨床研究人員、行政管理人員、醫(yī)技人員、倫理專家分別占59.56%、12.50%、9.56%和4.41%。

表2 涉及干細(xì)胞臨床研究相關(guān)的倫理委員會(huì)基本狀況

2.4 關(guān)鍵知情者的意見(jiàn)和建議

本研究的關(guān)鍵知情者對(duì)我國(guó)干細(xì)胞臨床研究的看法與建議是：①由于干細(xì)胞具有自身生物學(xué)特性，理論上可應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域的多個(gè)方面；②目前干細(xì)胞臨床研究主要針對(duì)的是難治性疾病，例如周圍血管疾病、紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化癥和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、阿爾茨海默病、腦卒中、脊髓損傷、視網(wǎng)膜黃斑變性、骨關(guān)節(jié)損傷及退化、糖尿病、肺部感染、肺慢性纖維化疾病以及腫瘤等；③我國(guó)干細(xì)胞臨床研究常用的是間充質(zhì)干細(xì)胞、神經(jīng)干細(xì)胞和脂肪干細(xì)胞，胚胎干細(xì)胞主要用于基礎(chǔ)研究，誘導(dǎo)多能干細(xì)胞則仍停留在學(xué)術(shù)探討階段；④我國(guó)干細(xì)胞臨床研究目前還處于初步發(fā)展階段，首批通過(guò)備案的30所公立醫(yī)院干細(xì)胞臨床研究備案項(xiàng)目數(shù)量較少，備案機(jī)構(gòu)也正在積極組織干細(xì)胞臨床研究項(xiàng)目的備案申報(bào)；⑤我國(guó)曾出現(xiàn)干細(xì)胞臨床研究的亂象，一些社會(huì)機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)為謀取利益，出現(xiàn)虛假宣傳、夸大干細(xì)胞療效，使患者承擔(dān)了較大的風(fēng)險(xiǎn)；⑥為了保障干細(xì)胞臨床研究在醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范有序開(kāi)展，完成項(xiàng)目備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需不斷改進(jìn)和完善干細(xì)胞臨床研究的質(zhì)量管理(包括干細(xì)胞制劑質(zhì)控)，加強(qiáng)對(duì)干細(xì)胞臨床研究的日常監(jiān)管。

此外，訪談的關(guān)鍵知情者認(rèn)為：目前我國(guó)干細(xì)胞臨床研究相關(guān)的倫理委員會(huì)中，具有干細(xì)胞及相關(guān)專業(yè)知識(shí)背景的人員缺乏；僅少部分備案的公立醫(yī)院成立了干細(xì)胞臨床研究的倫理委員會(huì)；建議我國(guó)可建立區(qū)域性或聯(lián)合性的干細(xì)胞臨床研究倫理委員會(huì)，優(yōu)化倫理委員會(huì)委員的人員配置，適當(dāng)增加干細(xì)胞臨床研究的相關(guān)專業(yè)人員。訪談的關(guān)鍵知情者還認(rèn)為，我國(guó)應(yīng)從國(guó)家層面進(jìn)一步制定細(xì)化、可操作的干細(xì)胞臨床研究倫理管理規(guī)范(如指導(dǎo)原則、指南、實(shí)施細(xì)則等)，嚴(yán)格干細(xì)胞臨床研究機(jī)構(gòu)和項(xiàng)目的準(zhǔn)入制度，有步驟地引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)干細(xì)胞臨床研究倫理管理的規(guī)范化和制度化；認(rèn)為為了保護(hù)干細(xì)胞臨床研究受試者的權(quán)益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照《干細(xì)胞臨床研究管理辦法(試行)》的要求，繼續(xù)重視機(jī)構(gòu)學(xué)術(shù)委員會(huì)和倫理委員會(huì)對(duì)干細(xì)胞臨床研究的立項(xiàng)審查與監(jiān)管，重視干細(xì)胞研究的特殊風(fēng)險(xiǎn)，做好潛在風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)期收益的評(píng)估與權(quán)衡，重視干細(xì)胞臨床研究知情同意的實(shí)施，強(qiáng)化干細(xì)胞臨床研究受試者的隱私保護(hù)和數(shù)據(jù)安全，積極組織干細(xì)胞臨床研究相關(guān)法規(guī)、政策、專業(yè)知識(shí)和倫理培訓(xùn)，提升干細(xì)胞臨床研究相關(guān)人員的業(yè)務(wù)水平和倫理素養(yǎng)。

3 討論與建議

3.1 積極穩(wěn)健地推動(dòng)我國(guó)干細(xì)胞的臨床研究

本次機(jī)構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，10所被調(diào)查的通過(guò)國(guó)家干細(xì)胞臨床研究的備案機(jī)構(gòu)均為三級(jí)甲等綜合或?qū)？漆t(yī)院，從醫(yī)院規(guī)模(實(shí)際開(kāi)放床位616～3400張，衛(wèi)生人員1212～4090人)、醫(yī)療服務(wù)(總醫(yī)療服務(wù)人次數(shù)為17萬(wàn)人次～436萬(wàn)人次)、醫(yī)學(xué)科研(平均承擔(dān)省部級(jí)和國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目分別為49.2項(xiàng)和56.6項(xiàng)，平均擁有市級(jí)、省部級(jí)和國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科數(shù)分別為5.7個(gè)、9.0個(gè)和5.4個(gè))等方面均有較強(qiáng)的綜合能力。但是，在本研究調(diào)查時(shí)，被調(diào)查醫(yī)院備案或準(zhǔn)備備案的干細(xì)胞臨床研究項(xiàng)目平均為1.5個(gè)，有6所公立醫(yī)院尚無(wú)備案或準(zhǔn)備備案的干細(xì)胞臨床研究項(xiàng)目；僅1所公立醫(yī)院在調(diào)查時(shí)有1個(gè)干細(xì)胞臨床研究項(xiàng)目在國(guó)家衛(wèi)健委備案，有4所公立醫(yī)院有14個(gè)干細(xì)胞臨床研究項(xiàng)目申請(qǐng)備案。這一調(diào)查結(jié)果與關(guān)鍵知情者訪談結(jié)果相似，我國(guó)干細(xì)胞臨床研究目前還處于初步發(fā)展階段，首批通過(guò)備案的30所公立醫(yī)院干細(xì)胞臨床研究備案項(xiàng)目數(shù)量較少。我國(guó)需積極穩(wěn)健地推動(dòng)干細(xì)胞臨床研究。

3.2 難治性疾病是目前干細(xì)胞臨床研究的主要方向

干細(xì)胞臨床研究為一些常規(guī)治療方法難以治愈的疾病帶來(lái)了新的治療手段，為阿爾茲海默病、帕金森病、等重大疾病的有效治療帶來(lái)了希望[1-4]。本次機(jī)構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，15個(gè)備案或申請(qǐng)備案的干細(xì)胞臨床研究項(xiàng)目中，9個(gè)項(xiàng)目采用間充質(zhì)干細(xì)胞，2個(gè)項(xiàng)目采用脂肪干細(xì)胞，2個(gè)項(xiàng)目采用誘導(dǎo)多能干細(xì)胞，采用支氣管基底層細(xì)胞和人視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的各有1項(xiàng)；干細(xì)胞臨床研究針對(duì)的疾病主要是目前無(wú)有效治療方法的難治性疾病，如肝功能衰竭、阿爾茲海默病、帕金森病、視網(wǎng)膜黃斑病變、腦卒中、腰椎退變性疾病、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，其他還有間質(zhì)性肺病、心肌梗死、空鼻綜合征、皮膚軟組織缺損修復(fù)和創(chuàng)面修復(fù)。本次關(guān)鍵知情者訪談也了解到，目前干細(xì)胞臨床研究主要針對(duì)的是難治性疾病，即常規(guī)手段治療無(wú)效、疾病日益加重而無(wú)替代治療方法的疾病。

3.3 提升干細(xì)胞臨床研究相關(guān)倫理委員會(huì)的審核能力

本次被調(diào)查的10所公立醫(yī)院雖然均建立了機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)，但僅1所公立醫(yī)院專門(mén)建立了干細(xì)胞臨床研究的倫理委員會(huì)；雖然委員和秘書(shū)的總體結(jié)構(gòu)基本符合倫理委員會(huì)倫理審核的要求，有院外人員(主要是律師、社會(huì)代表、臨床藥理和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)研究者、社會(huì)與倫理學(xué)專家)，有臨床研究人員、行政管理人員、醫(yī)技人員等，但關(guān)鍵知情者訪談中了解到干細(xì)胞臨床研究相關(guān)倫理委員會(huì)委員中具有干細(xì)胞臨床研究背景的人員相對(duì)缺乏。為了更好控制干細(xì)胞臨床研究的倫理風(fēng)險(xiǎn)，筆者建議我國(guó)公立醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，通過(guò)建立干細(xì)胞臨床研究的倫理委員會(huì)分會(huì)、增加具有干細(xì)胞臨床研究背景的委員、聘請(qǐng)干細(xì)胞臨床研究專家作為倫理委員會(huì)的獨(dú)立顧問(wèn)或建立區(qū)域性或聯(lián)合性的干細(xì)胞臨床研究倫理委員會(huì)，以提高干細(xì)胞臨床研究相關(guān)倫理委員會(huì)的倫理審核能力。

3.4 完善和落實(shí)我國(guó)干細(xì)胞臨床研究的倫理規(guī)范

本研究發(fā)現(xiàn)，10所被調(diào)查的公立醫(yī)院中，有3所醫(yī)院未制定有專門(mén)針對(duì)干細(xì)胞倫理審查的標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)。鑒于干細(xì)胞臨床研究的特殊風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)開(kāi)展干細(xì)胞臨床研究倫理審核的機(jī)構(gòu)應(yīng)建立干細(xì)胞倫理審查的SOP。正如關(guān)鍵知情者所指出的，我國(guó)曾出現(xiàn)干細(xì)胞臨床研究的亂象，使患者承擔(dān)了較大的風(fēng)險(xiǎn)。雖然2015年我國(guó)出臺(tái)了《干細(xì)胞臨床研究管理辦法(試行)》，但還應(yīng)從國(guó)家層面進(jìn)一步制定可操作的干細(xì)胞臨床研究倫理管理規(guī)范(如指導(dǎo)原則、指南、實(shí)施細(xì)則等)，指導(dǎo)干細(xì)胞臨床研究倫理審核機(jī)構(gòu)制定SOP和開(kāi)展規(guī)范的倫理審核，指導(dǎo)干細(xì)胞臨床研究機(jī)構(gòu)規(guī)范開(kāi)展干細(xì)胞臨床研究，有效控制干細(xì)胞研究風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)干細(xì)胞臨床研究機(jī)構(gòu)和行政監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)管和監(jiān)督。