楊欣 姜陽 王超 王婷 孫洪洋

【摘要】 目的：探討采用超聲SMI技術(shù)評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊新生血管的臨床價(jià)值。方法：選擇2017年3月-2018年2月本院收治的680例動(dòng)脈粥樣硬化患者，共計(jì)736個(gè)斑塊。所有患者均行頸動(dòng)脈常規(guī)超聲掃描、CEUS與SMI檢查，觀察CEUS、SMI評(píng)分與頸動(dòng)脈斑塊厚度的相關(guān)性，并分析SMI檢查對(duì)非腦梗死死、新發(fā)腦梗死與陳舊腦梗死的評(píng)估作用。結(jié)果：伴隨SMI評(píng)分與CEUS評(píng)分上升，患者的斑塊厚度明顯加重，不同SMI評(píng)分與CEUS評(píng)分患者的斑塊厚度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并且SMI評(píng)分與CEUS評(píng)分存在中等一致性（Kappa=0.436）。腦梗組的SMI評(píng)分高于非腦梗組，新發(fā)腦梗組的SMI評(píng)分高于陳舊腦梗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲SMI技術(shù)可以更加清晰地顯示管腔，可準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)斑塊情況，顯示粥樣硬化斑塊內(nèi)的微細(xì)血流，與CEUS技術(shù)的診斷效果相當(dāng)，并可避免造影劑的輔助。斑塊內(nèi)新生血管與腦梗，尤其是新發(fā)腦梗相關(guān)。超聲SMI技術(shù)可以為臨床提供更多無創(chuàng)方便的診斷方法，從而為臨床規(guī)劃治療方案提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 頸動(dòng)脈斑塊; 新生血管; 超聲造影; 超微血流成像; 腦梗死

Application Value of Ultrasound SMI in Detecting Carotid Atherosclerotic Plaque Neovascularization/YANG Xin，JIANG Yang，WANG Chao，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：0-036

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical value of carotid atherosclerotic plaque neovascularization by ultrasound SMI.Method：A total of 680 cases of atherosclerosis patients admitted to our hospital from March 2017 to February 2018 were selected，with a total of 736 plaques.All patients underwent routine carotid ultrasound scanning，CEUS and SMI examination，the correlation between CEUS and SMI scores and carotid plaque thickness was observed，the evaluation effects of SIM examination on non-cerebral infarction，new cerebral obstruction and old cerebral obstruction were analyzed.Result：With the increase of SMI score and CEUS score，the plaque thickness of patients increased significantly，and the difference in plaque thickness between patients with different SMI score and CEUS score was statistically significant（P<0.05），moreover，SMI score has a moderate consistency with CEUS score（Kappa=0.436）.SMI score of cerebral infarction group was higher than that of non-infarction group，and SMI score of new cerebral infarction group was higher than that of old cerebral infarction group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Ultrasound SMI can display the lumen more clearly，accurately evaluate the plaque and show the micro-blood flow in the atherosclerotic plaque，which is similar to the diagnostic effect of CEUS technology，but can avoid the assistance of contrast agent.The neovascularization in plaque is associated with cerebral infarction，especially new infarction，ultrasound SMI technology can provide more non-invasive and convenient diagnostic methods for clinic，and provide a basis for clinical treatment planning.

【Key words】 Carotid plaque; Neovascularization; CUSE; SMI; Cerebral infarction

First-authors address：Jiamusi Central Hospital，Jiamusi 154000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.009

隨著我國(guó)人口老齡化問題日益嚴(yán)重，國(guó)內(nèi)城鄉(xiāng)居民的生活方式不斷發(fā)生改變，腦血管疾病的發(fā)病率與病死率均逐年升高，嚴(yán)重地影響了人們的生存質(zhì)量。頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的主要發(fā)病誘因，據(jù)文獻(xiàn)[1]報(bào)道，20%～30%的腦卒中均由顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)行性發(fā)展所致。大部分缺血性腦血管病是由于易損斑塊破裂或成分脫落而致的遠(yuǎn)端顱內(nèi)段血管栓塞，只有少量患者為管腔狹窄而致遠(yuǎn)端缺血所引起的腦梗死，進(jìn)而及時(shí)準(zhǔn)確診斷頸動(dòng)脈病變與斑塊易損性成為需要解決的問題。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可通過造影劑的使用來提高斑塊內(nèi)新生血管表現(xiàn)，超微血流成像技術(shù)（superb micro-vascular imaging，SMI）在顯示血流方面具備更高的敏感度與分辨率。近年來，國(guó)內(nèi)外臨床均采用了CEUS與SMI技術(shù)來評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化病變，特別在評(píng)價(jià)斑塊內(nèi)新生血管具有良好的作用[2]。本項(xiàng)研究分別應(yīng)用CEUS、超聲SMI檢查評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化與斑塊內(nèi)新生血管，預(yù)期在造影劑風(fēng)行的時(shí)代，應(yīng)用超聲SMI技術(shù)可以為臨床提供更多的診斷信息，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2018年2月本院收治的680例動(dòng)脈粥樣硬化患者，共計(jì)736個(gè)斑塊。納入標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)頸動(dòng)脈超聲中發(fā)現(xiàn)存在低回聲或以低回聲為主的混合性斑塊;行CEUS與SMI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：因斑塊內(nèi)存在鈣化造成后方衰減患者;頸動(dòng)脈閉塞及重度狹窄患者;具有超聲造影劑禁忌證患者。本組患者中男376例，女304例，年齡50～79歲，平均（65.24±6.85）歲。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者在研究前均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用東芝Aplio 500彩色超聲診斷儀，探頭頻率4～9 MHz，配備CEUS與SMI軟件，先行CEUS檢查，而后再開展超聲SMI檢查。要求患者維持平臥位，充分暴露頸部，縱斷橫斷連續(xù)掃查觀測(cè)頸總動(dòng)脈近段、中段、遠(yuǎn)段、分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈近段觀察斑塊位置、大小及數(shù)目，斑塊回聲強(qiáng)度，斑塊與管壁間的角度，管腔的狹窄率。（1）CEUS技術(shù)：常規(guī)掃描后明確目標(biāo)斑塊，在sono vue聲諾維瓶中加入注射用六氟化硫微泡，啟動(dòng)CEUS軟件，動(dòng)態(tài)顯示灰階圖像與造影圖像，經(jīng)患者頸動(dòng)脈推注sono vue聲諾維1.2 mL與0.9%氯化鈉溶液5 mL。啟動(dòng)動(dòng)態(tài)檢查計(jì)時(shí)鍵與記錄鍵，持續(xù)采集動(dòng)態(tài)圖像，觀察斑塊中微氣泡表現(xiàn)。（2）SMI技術(shù)：將觀察目標(biāo)斑塊置于屏幕中央，啟動(dòng)SMI軟件，使用灰階圖像與SMI圖像雙幅顯示，選擇灰階模式超微血管成像，調(diào)節(jié)取樣框大小，使流速為1.3～1.5 cm/s，長(zhǎng)軸及短軸觀察斑塊內(nèi)有無新生血管形成。圖像深度、儀器各項(xiàng)設(shè)置在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中保持不變。（3）分組方式：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組所指定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定腦梗死的發(fā)生，確診腦梗死作為腦梗組;未確診腦梗死作為非腦梗組。同時(shí)，通過CT檢查表現(xiàn)病灶特征將腦梗死患者分為新發(fā)腦梗組與陳舊腦梗組，其中，病灶表現(xiàn)為新鮮灶，病灶腦組織缺血中心部分壞死，病灶邊緣不齊為新發(fā)腦梗組;陳舊梗死，且梗死灶密度較低，邊緣整齊為陳舊腦死組。其中，非腦?；颊?29例，新發(fā)腦?；颊?86例，陳舊腦?；颊?65例。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （1）CEUS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0分，無斑塊回聲增強(qiáng);1分，斑塊內(nèi)可見點(diǎn)狀增強(qiáng)回聲;2分，斑塊內(nèi)可見線狀回聲貫穿或呈現(xiàn)狀回聲增強(qiáng)。（2）SMI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0分，斑塊內(nèi)始終未見新生血管;1分，在斑塊內(nèi)見數(shù)個(gè)點(diǎn)狀新生血管（<4個(gè)）;2分，斑塊內(nèi)多發(fā)短線狀、線狀或樹枝狀新生血管。（3）斑塊厚度評(píng)價(jià)：輕度增厚，斑塊厚度為2.0～

2.9 mm;中度增厚，斑塊厚度為3.0～3.9 mm;重度增厚，斑塊厚度≥4.0 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩序和檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Kappa一致性檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SMI與CEUS檢查同斑塊厚度的相關(guān)性 伴隨SMI評(píng)分與CEUS評(píng)分上升，患者的斑塊厚度明顯加重，不同SMI評(píng)分與CEUS評(píng)分患者的斑塊厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、2。

2.2 SMI評(píng)分與CEUS評(píng)分的相關(guān)性 SMI評(píng)分與CEUS評(píng)分存在中等一致性（Kappa=0.436），見表3。

2.3 非腦梗、新發(fā)腦梗與陳舊腦?；颊叩腟MI評(píng)分比較 腦梗組的SMI評(píng)分明顯高于非腦梗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=49.286，P=0.000），見表4。新發(fā)腦梗組中SMI評(píng)分明顯高于陳舊腦梗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=57.104，P=0.000），見表5。本組患者斑塊的平均厚度為（0.24±0.09）cm，553個(gè)斑塊內(nèi)未見明顯新生血管，斑塊平均厚度為（0.20±0.08）cm。SMI較常規(guī)超聲能清楚顯示斑塊的位置及輪廓（圖1），并顯示斑塊內(nèi)新生血管的情況（圖2、3）。

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一部分，也是缺血性腦血管病的主要原因，而頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。新生血管是指血管內(nèi)皮細(xì)胞在原有的毛細(xì)血管基礎(chǔ)上通過增殖與遷移，以芽生或非芽生的形式生成新的毛細(xì)血管，是造成斑塊不穩(wěn)定的因素之一。超聲是診斷頸動(dòng)脈疾病的有效方法之一，且應(yīng)用歷史由來已久。高頻超聲是一種無創(chuàng)、方便、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)的手段，能夠多次重復(fù)應(yīng)用，通過獲得的二維超聲圖像和彩色圖像可以顯示動(dòng)脈的橫軸和縱軸解剖結(jié)構(gòu)，能夠評(píng)估狹窄的程度及狹窄段血管的長(zhǎng)度，還可以顯示斑塊的回聲和形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，近年已逐漸成為無創(chuàng)性檢測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化的首選方法。但是由于動(dòng)脈硬化斑塊的聲影影響、探測(cè)角度的不適宜，超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈不理想，難于區(qū)分重度狹窄和閉塞，亦不能評(píng)價(jià)斑塊內(nèi)新生血管的情況。

CEUS技術(shù)通過增加聲阻抗差異，使檢測(cè)部位的信號(hào)增強(qiáng)，提高了管腔內(nèi)血流顯示的敏感度，對(duì)鑒別重度狹窄與閉塞有重要價(jià)值，更清晰顯示斑塊特征及全層厚度，對(duì)管腔狹窄程度的評(píng)價(jià)與血管造影的相關(guān)系數(shù)為0.988，并且能提高斑塊潰瘍的檢出率，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈夾層，同時(shí)能檢出斑塊內(nèi)的新生血管[3]。但是造影劑價(jià)格昂貴，檢查過程費(fèi)時(shí)費(fèi)力，并有造影劑過敏的危險(xiǎn)，限制了其臨床應(yīng)用。SMI技術(shù)是可以顯示組織低速血流的新技術(shù)，其基本原理是應(yīng)用自適應(yīng)圖像處理技術(shù)，采用獨(dú)特的圖像處理方式逐像素分析血流圖像和組織圖像的信息，通過自適應(yīng)算法提取微血管中的血流信號(hào)，顯示更低速而細(xì)小的血流信息，已經(jīng)被用于腹部和淺表部位的檢查[4-10]。該技術(shù)能夠清晰、高幀頻顯像等優(yōu)勢(shì)，被研究者認(rèn)為是迄今為止對(duì)新生血管血流信號(hào)檢出效果最好的一項(xiàng)新技術(shù)。對(duì)管腔內(nèi)的顯示更加清晰，更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)狹窄率及是否閉塞[11-12]。SMI技術(shù)對(duì)斑塊內(nèi)新生血管的顯示率和顯示強(qiáng)度與超聲造影具有良好的一致性[13-16]。低回聲斑塊或低回聲為主混合回聲斑塊比強(qiáng)回聲斑塊能增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，回聲越低，其內(nèi)部炎癥反應(yīng)越活躍，新生血管越多[17-18]，因此，本研究選擇前兩種回聲的斑塊，分析SMI與CEUS技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化及新生血管的評(píng)估作用。

本研究結(jié)果顯示，隨著兩項(xiàng)評(píng)分的提高，患者的斑塊厚度明顯增加，而不同評(píng)分患者的斑塊厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），SMI評(píng)分與CEUS評(píng)分具有中等一致性。住院患者中包括腦梗、后循環(huán)缺血、住院待查等，經(jīng)CT或MRI證實(shí)腦梗組中SMI的評(píng)分所占比重以0、1分為主，腦梗組中SMI 0分即沒有新生血管顯示的斑塊所占比例最高，考慮是由于入選病例時(shí)為避免管腔狹窄對(duì)腦梗的影響而選擇了管腔狹窄率小于50%的患者，而此類患者斑塊相對(duì)較小，其新生血管的顯示率偏低，這與以往文獻(xiàn)[19-20]研究類似。同時(shí)，通過CT或MRI將腦?；颊哂址譃樾掳l(fā)腦梗及陳舊腦梗組，新發(fā)腦梗組SMI評(píng)分明顯高于非腦梗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明斑塊內(nèi)新生血管與腦梗的發(fā)生有直接相關(guān)性，這為臨床中采取積極的措施提供依據(jù)。

綜上所述，超聲SMI技術(shù)可以更加清晰地顯示管腔，可準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)斑塊情況，顯示粥樣硬化斑塊內(nèi)的微細(xì)血流，與CEUS技術(shù)的診斷效果相當(dāng)，且可避免造影劑的輔助。斑塊內(nèi)新生血管與腦梗，尤其是新發(fā)腦梗相關(guān)。超聲SMI技術(shù)可以為臨床提供更多無創(chuàng)方便的診斷方法，從而為臨床規(guī)劃治療方案提供依據(jù)。雖然本地區(qū)患者量較大，但受條件所限，做超聲造影和做頸動(dòng)脈剝脫的例數(shù)過少而未被統(tǒng)計(jì)，因而缺少新生血管的直接依據(jù)，僅限于SMI評(píng)分與臨床證據(jù)間相關(guān)性的研究。

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（收稿日期：2019-06-20） （本文編輯：張爽）