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冠狀動(dòng)脈瘺是一種常見的血管性疾病，絕大多數(shù)為先天病，是常見的先天性心臟病之一，占先天性心臟病的0.27%～0.40%，表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈主干及其分支與右側(cè)心腔、冠狀靜脈、肺動(dòng)脈干即左側(cè)心腔相連[1]。冠狀動(dòng)脈瘺對(duì)機(jī)體的影響與瘺口大小、年齡有關(guān)，瘺口較小、年齡較低者往往無明顯癥狀表現(xiàn)，隨著年齡的增大，有可能出現(xiàn)呼吸困難、充血性心力衰竭等癥狀以及并發(fā)癥，致生活質(zhì)量下降，需及早治療。目前隨著冠狀動(dòng)脈瘺診治水平的提高，影像學(xué)檢查在疾病診斷、預(yù)后評(píng)價(jià)上可發(fā)揮重要作用。本研究回顧性分析2011年1月—2015年12月收治的26例冠狀動(dòng)脈瘺病人雙源CT特征，現(xiàn)總結(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2011年1月—2015年2月中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院病人26例，男11例，女15例，年齡(25.3±10.4)歲。13例出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短等癥狀，2例伴胸痛，7例有反復(fù)性感冒、呼吸道感染病史，13例出現(xiàn)心前區(qū)雜音，主要表現(xiàn)為左緣2～4肋間連續(xù)性雜音、收縮期雜音，心電圖檢查正常12例，14例表現(xiàn)為T波或ST-T波改變、左室肥厚的拔管，出現(xiàn)心律失常1例。胸部X線表現(xiàn)其中陽(yáng)性22例，包括肺血增多、心臟增大等，心臟增大11例，初步診斷室間隔缺損等表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖檢查瘺管最寬直徑(18.3±11.4)mm，瘺口直徑(7.6±4.7)mm，合并主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全等其他異常3例。單發(fā)病變22例，多發(fā)病變4例。26例均表現(xiàn)為不同程度、不同部位的冠狀動(dòng)脈受累。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；無雙源CT檢查禁忌證，如室性早搏、腎功能不全、心功能不全、急性冠脈綜合征等。

1.2 方法 所有病人均經(jīng)詳細(xì)的影像學(xué)檢查，先進(jìn)行X線胸片，排除肺炎等引起的癥狀，而后進(jìn)行超聲心電圖檢查、心血管造影明確心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形即解剖異常，最后進(jìn)行雙源CT檢查，擬定治療計(jì)劃，治療后，按期復(fù)查。雙源CT檢查，儀器選擇西門子雙源64層CT掃描系統(tǒng)。做好掃描前的準(zhǔn)備，告知檢查的步驟，幫助緩解焦慮緊張情緒，進(jìn)行心電圖檢查，若見異常需立即終止檢查，訓(xùn)練屏氣，能夠接受指令，若合并肺氣腫等疾病原則上不進(jìn)行檢查，準(zhǔn)備好硝酸甘油等藥物。頭先入，仰臥位。先進(jìn)行心臟定位，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈平掃，掃描范圍從氣管分叉至心臟隔面，掃描參數(shù)管電流80 mAs，根據(jù)體重設(shè)置有效管電流時(shí)間積，采用CareDose門控技術(shù)。冠狀動(dòng)脈CT掃描，選擇合適的外周靜脈留置針，雙筒高壓注射器，根據(jù)病人的心率、體重、掃描需求設(shè)置速率為(2.3～7.4)mL/s，先注射生理鹽水20 mL，若壓力過高需進(jìn)行調(diào)整，注射非離子造影劑優(yōu)維顯，1例腎功能不全者選擇威視派克，注射完好后采用生理鹽水40 mL沖洗靜脈通路[2]。采用Bolus trackin觸發(fā)軟件，檢測(cè)掃描層面、感興趣區(qū)域。掃描時(shí)間(7.5～15.0)s。Pitch值0.20～0.42，差異有Z軸飛焦點(diǎn)技術(shù)，每旋轉(zhuǎn)獲得64層圖像，采用心電圖脈沖調(diào)整掃描射線劑量，在28%～80%的R-R區(qū)間內(nèi)進(jìn)行全劑量掃描，采用軟組織算法進(jìn)行圖像重建，回顧性心電圖門控進(jìn)行圖像重建[3]。采用CT自帶軟件進(jìn)行圖像后處理，獲得血管最清晰的圖像，傳輸至工作站，使用Circulation，Siemens，Erlangen，Germany對(duì)軸位圖像進(jìn)行二三維重建，MIP、VR、CPR等。圖像分析由兩名高年資心血管放射科醫(yī)師進(jìn)行雙盲法評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 瘺口直徑與最寬直徑水平 本研究中26例病人31處冠狀動(dòng)脈瘺手術(shù)均獲得成功，治療后瘺口均成功封閉。治療前，CT、造影技術(shù)測(cè)量的冠狀動(dòng)脈瘺最寬直徑、瘺口直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩種方法測(cè)量瘺口均消失，低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 CT、造影治療前后瘺口直徑與最寬直徑比較 mm

2.2 CT診斷冠狀動(dòng)脈瘺起源、引流及構(gòu)成 26例病人31處冠狀動(dòng)脈瘺，冠狀動(dòng)脈瘺的起源、引流分布詳見表2。其中左前降支(LAD)的肺動(dòng)脈(PA)動(dòng)脈瘺最常見占48.39%，PA引流最多見占80.65%。

表2 表2冠狀動(dòng)脈瘺的起源、引流分布

3 討 論

冠狀動(dòng)脈瘺絕大多數(shù)是胎兒心血管發(fā)育過程中因局部區(qū)域發(fā)育停滯所致，另心臟外傷、心肌活檢、感染性心內(nèi)膜炎等也可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈瘺。本組入選的觀察對(duì)象均為先天性動(dòng)脈瘺，且絕大多數(shù)成年后發(fā)現(xiàn)，瘺口相對(duì)較小，但同時(shí)因均為有癥狀病人，瘺口不會(huì)過小，診斷有弊有利。有報(bào)道顯示冠狀動(dòng)脈瘺動(dòng)脈造影檢出率高達(dá)0.08%～0.30%，實(shí)際發(fā)病率可能高于之前的估計(jì)。冠狀動(dòng)脈瘺還可合并其他類型畸形，如房間隔缺損等簡(jiǎn)單畸形[4]。

冠狀動(dòng)脈瘺的設(shè)計(jì)起源、引流分布較復(fù)雜，本研究中，LAD-PA動(dòng)脈瘺最常見15處(48.39%)，PA引流最多見占80.65%，起源于RCA較多見，按照交通部位可進(jìn)行分型。理論上冠狀動(dòng)脈瘺可進(jìn)入心腔和大血管任何部分，多流入右心系統(tǒng)，包括心室、心房、右房等。CT在定位診斷冠狀動(dòng)脈瘺具有較高的價(jià)值，而年齡、癥狀表現(xiàn)、X線往往無特異性的表現(xiàn)，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈引流于異常的心臟或血管開口，檢查效率受醫(yī)師技術(shù)水平影響，選擇合適的掃描切面非常重要。CT可以確定冠狀動(dòng)脈瘺的部位，瘺管的走形即引流，其分辨率高，需注意的是與超聲相比，其對(duì)較小的冠脈分支、不典型病理顯示不夠清晰，可能被其他結(jié)構(gòu)畸形掩蓋[5]。雙源CT一定程度解決了普通CT問題，其能夠清晰地顯示冠狀動(dòng)脈的解剖、病理學(xué)改變，采用三維重建、容積再現(xiàn)等技術(shù)，可準(zhǔn)確判斷瘺開口、走形與匯入部位，顯示冠脈其余部分[5]。本研究中治療前CT診斷最寬直徑、瘺口直徑分別為(19.56±12.43)mm、(7.91±3.11)mm，與造影檢查結(jié)果(19.48±12.35)mm、(8.30±3.20)mm結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其瘺口大小的測(cè)量效果與造影相近。CT檢查易受心率、鈣化等因素影響，盡管病人多為年輕人、小兒，但不排除因疾病出現(xiàn)鈣化影，并影響診斷[6]。CT還可診斷其他病變，特別是血管變異，用于指導(dǎo)治療，避免心臟手術(shù)誤傷。冠狀動(dòng)脈瘺往往累及RCA，受累冠狀動(dòng)脈內(nèi)可出現(xiàn)明顯的增粗、迂曲，甚至呈瘤樣擴(kuò)張，開口于右心室系統(tǒng)動(dòng)脈瘺還可伴肺充血，也可作為冠狀動(dòng)脈瘺的間接診斷表現(xiàn)[7]。瘺口較大的冠狀動(dòng)脈瘺可表現(xiàn)心肌缺血，出現(xiàn)心律失常等癥狀，從而影響CT成像。

雙源CT相較于普通CT技術(shù)水平不僅成像時(shí)間短，同時(shí)檢查成功率、圖像質(zhì)量明顯提高，對(duì)于心率過快、不規(guī)則即屏氣困難病人的成像，偽影少，采用心電門控技術(shù)，可最大限度地減少冠脈活動(dòng)引起的運(yùn)動(dòng)偽影[8]。雙源CT可同期診斷其他心血管畸形，隨著雙低劑量的應(yīng)用，還可減少照射劑量，對(duì)于無法進(jìn)行介入治療的患兒，冠脈CT是首選檢查手段[9]。但對(duì)于妊娠期冠脈瘺診斷CT有較大的限制[10]。

雙源CT可有效判斷瘺口位置，測(cè)量瘺口直徑，診斷合并證，可用于指導(dǎo)治療以及術(shù)后隨訪，安全可靠，成像質(zhì)量好。