唐明生 劉偉東 岳乾軍 梁燕勇 朱丁賢 蔣豐智

【摘要】 目的：探討Angptl-2聯(lián)合IL-1β和IL-6作為生物標記物在評估兒童川崎?。↘D）冠脈損害的意義。方法：檢測76例KD患兒急性期及恢復期血清中Angptl-2、IL-1β和IL-6濃度，并在急性期行心臟彩超檢查;同時選取同年齡僅呼吸道感染患兒和健康體檢兒童各39例作為對照組，進行比較和相關(guān)性評價。結(jié)果：各組間血清中IL-1β、IL-6和Angptl-2水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;各指標的最高值均在KD組的急性期。血清Angptl-2在KD急性期冠狀動脈損傷組與恢復期組組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Angptl-2與IL-1β、IL-6成正相關(guān)（r=0.713、0.639，P<0.001）。結(jié)論：監(jiān)測Angptl-2和IL-6、IL-1β等炎癥因子水平對KD急性病情判斷有一定意義，且Angptl-2與KD的病情活動相關(guān)，可監(jiān)測恢復期的病情恢復。

【關(guān)鍵詞】 川崎病 冠脈損害 兒童 血管生成素樣蛋白2

[Abstract] Objective： To investigate the significance of Angptl-2 combined with IL-1β and IL-6 as biomarkers in the assessment of coronary artery lesions in children with Kawasaki disease （KD）. Method： The serum levels of Angptl-2， IL-1β and IL-6 in 76 patients with KD were detected in the acute phase and convalescent phase. Cardiac ultrasonography was performed in the acute phase. Only children with respiratory tract infection and healthy physical examination were selected. Thirty-nine patients were used as a control group for comparison and correlation evaluation. Result： The concentrations of IL-1β， IL-6 and Angptl-2 in the serum of each group were statistically significant （P<0.01）. The highest values of each index were in the acute phase of KD group. Serum Angptl-2 was statistically significant in the KD acute coronary artery injury group and the no-acute coronary artery injury group （P<0.05）. Angptl-2 was positively correlated with IL-1β and IL-6 （r=0.713， 0.639， P<0.001）. Conclusion： Monitoring the levels of inflammatory factors such as Angptl-2， IL-6 and IL-1β has a certain significance for the acute condition of KD， and Angptl-2 is related to the disease activity of KD， which can monitor the recovery of the disease during recovery.

[Key words] Kawasaki disease Coronary artery lesion Children Angiopoietin-like protein 2

First-authors address： Dongguan Maternal and Child Health Hospital， Dongguan 523000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.035

川崎?。╧awasaki disease，KD）是一種以中小血管炎為特征的小兒較為常見疾病，其中對冠狀動脈的損害最為嚴重，如不能及時有效干預(yù)可引發(fā)心肌梗死等獲得性心臟病。血管生成素樣蛋白2（Angiopoietin-like protein 2，Angptl-2）是目前發(fā)現(xiàn)的重要促炎因子之一，可通過免疫激活導致血管內(nèi)皮細胞損傷并促進血管炎癥。IL-1β、IL-6是目前研究較成熟的炎性因子，可通過級聯(lián)反應(yīng)導致炎癥因子風暴，在炎癥性疾病中有重要意義。本研究擬探討監(jiān)測Angptl-2和IL-1β、IL-6在KD病情中的意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2018年12月在東莞市婦幼保健院住院的KD患兒76例。納入標準：（1）依據(jù)美國心臟學會2017頒布的KD診斷標準[1];（2）年齡均<6歲，均為首次發(fā)病，冠脈有無損傷擴張以心臟超聲冠脈檢查作為評價標準;（3）明確KD后予丙種球蛋白靜脈滴注（IVIG）或IVIG聯(lián)合激素以及阿司匹林治療為主，必要時予抗凝、護肝等治療后治療效果好;（4）出院后建立隨訪檔案，能按時返回川崎病門診復診者。棄除既往患有心血管系統(tǒng)及其他免疫系統(tǒng)疾患、發(fā)病期間曾予免疫功能調(diào)節(jié)藥物治療以及不能按時完成隨訪者。對照組通過挑選同期在東莞市婦幼保健院門診體檢的健康兒童（健康組，39例），僅患呼吸道感染但發(fā)熱超過5 d的患兒（發(fā)熱組，39例）。對照組患兒均無心血管、免疫系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾患，近期無并發(fā)心臟及其他臟器損傷者[2]。本研究取得患兒家長的知情同意和通過醫(yī)院倫理委員會批準后進行。

1.2 方法

1.2.1 血樣采集 對健康和發(fā)熱患兒僅采血一次留取標本，均于入組時采集常規(guī)無菌靜脈血4 mL，KD組患兒則需采血兩次，分別于治療前的急性期（發(fā)病后第5～8天）、恢復期（第4～6周）。留取的血液標本室溫靜置2 h后送檢驗科，以3 000 r/min和離心半徑10 cm進行離心10 min，分離出血清1.5～2.0 mL，保存于-30 ℃冰箱備集中檢測[2]。

1.2.2 心臟彩超檢查 所有入組的KD患兒治療前常規(guī)完成心臟彩色超聲多普勒檢查，完善左、右冠狀動脈主干內(nèi)徑測量及心功能等檢測，如測量冠狀動脈內(nèi)徑符合以下的任何一條標準即認為冠狀動脈損傷：<5歲主干直徑>3 mm，≥5歲>4 mm;或局部內(nèi)徑較鄰近處明顯擴大1.5倍以上，或內(nèi)徑值≥2.0[3]。

1.2.3 觀察指標 檢測Angptl-2、IL-1β和IL-6，采用購自上海雙贏生物科技有限公司的酶聯(lián)免疫試劑盒進行ELISA法檢測，具體步驟嚴格按照說明書操作。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析，使用[M（P25，P75）]表示非正態(tài)分布參數(shù)資料，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗進行非正態(tài)分布的多組間比較，Wilcoxon秩和檢驗進行兩組間比較，應(yīng)用Spearman相關(guān)性分析進行兩組連續(xù)變量指標間相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組基線資料比較 KD患兒76例，男40例，女36例;年齡4個月～5歲，年齡中位數(shù)1歲4個月（11個月，2歲個8月）;其中KD急性期冠狀動脈損傷組21例，發(fā)生率27.6%，發(fā)生的患兒均在隨訪的6個月內(nèi)恢復正常，無冠脈瘤形成。健康組39例，男20例，女18例;年齡5個月～4歲10個月，年齡中位數(shù)1歲7個月（1歲1個月，2歲6個月）。發(fā)熱組39例，男22例，女16例;年齡5個月～4歲6個月，年齡中位數(shù)1歲5個月（1歲，2歲9個月）。三組間性別構(gòu)成、中位年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）

2.2 各組IL-1β、IL-6和Angptl-2水平比較 血清中IL-1β、IL-6和Angptl-2在各組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。各指標均以KD組急性期為最高。見表1。

2.3 KD患兒血漿Angplt-2水平比較 KD急性期冠脈損傷組（21例）血清Angplt-2水平為9.85（5.82，17.27）ng/mL，非冠脈損傷組（55例）血清Angplt-2水平為8.49（2.24，25.02）ng/mL，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.4 Angptl 2與IL-1β、IL-6的相關(guān)性分析 行Spearman相關(guān)分析顯示，所有研究對象的Angptl-2與IL-1β、IL-6均呈顯著正相關(guān)（r=0.713、0.639，P<0.01）。

3 討論

KD病理特征以中小動脈炎癥為主，其中冠狀動脈的損傷為其特征性改變，損傷嚴重時可引起冠脈瘤形成，從而引起影響心功能。流行病學調(diào)查提示近年來KD的發(fā)病率在<5歲兒童可達到7.0/100 000以上，有逐年上升趨勢，我國情況類似[4]。以往研究表明，KD的自然病程大約12 d[5]，治療的時間窗口又以急性期（10 d內(nèi)）內(nèi)使用IVIG效果最佳，故早期識別和治療對KD的治療預(yù)后意義重大。目前仍依賴采用傳統(tǒng)的非特異炎性指標和凝血指標來輔助診斷和判斷KD的病情及預(yù)后，但混雜的干擾因素較多，并不能真實反應(yīng)出血管炎癥及損害狀態(tài)[6-7]，反映目前血管炎病情特異性生物標志物有重要的意義，應(yīng)仍是研究方向。

KD病因及發(fā)病具體機制仍不明，但其與免疫紊亂密切相關(guān)已是共識，KD極可能是多種微生物損傷具有遺傳易感者后導致免疫細胞如B淋巴細胞和T淋巴細胞的免疫活化，引起炎性介質(zhì)和細胞因子異常分泌，產(chǎn)生瀑布樣效應(yīng)后引起全身炎癥反應(yīng)[8-9]，其中IL-1β、IL-6是研究較成熟的炎性因子。研究表明IL-1β既可在KD急性期導致炎癥直接損傷血管內(nèi)皮細胞，又可引起炎癥細胞表達基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9），降解內(nèi)皮細胞基底膜、內(nèi)膜彈性蛋白層、破獲血管內(nèi)膜屏障，參與KD的冠脈病變[8]。還有研究表明如果能再KD急性期進行有效抗IL-1β的免疫治療可一定程度的防止冠脈損傷的發(fā)生與進展[10];IL-6主要來源于炎癥部位的巨噬細胞，在清除病原體、誘導受損組織愈合、急性期免疫反應(yīng)以及凝血級聯(lián)反應(yīng)中起到重要作用， IL-6本身也是促炎因子，能誘導機體產(chǎn)生IL-1和TNF等炎癥因子，在自身免疫性疾病和慢性炎癥中有重要作用[11]。以往研究發(fā)現(xiàn)IL-1β、IL-6僅提示機體受傷害后產(chǎn)生對抗性的全身炎癥反應(yīng)強度，在KD患兒急性期水平明顯升高，亞急性期就開始降低[6]，本研究也有類似發(fā)現(xiàn)。因而有無針對KD恢復期血管炎評估的生物學指標仍有待研究。

血管生成素蛋白家族是一種參與血管形成、血管重塑和局部微循環(huán)的重要分子，目前對Angptl-l和Angptl-2的研究較多[12-13]。Angptl-1通過與Tie2受體結(jié)合，參與調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞形成精細血管，并在保持血管結(jié)構(gòu)中通過維持細胞與細胞、細胞與基質(zhì)等發(fā)揮作用，對保護內(nèi)皮細胞功能及血管的穩(wěn)定性有重要作用，而Angptl-2是Angptl-1是天然拮抗劑，與Tie2受體結(jié)合后抑制了Angptl-l對Tie2受體的磷酸化，阻斷Angptl-1的生物效應(yīng)[13-14]。有研究表明Angptl-2在正常血管內(nèi)皮細胞很少表達，但在炎癥疾病中，受到缺氧和炎癥細胞的等刺激后，Angptl-2表達顯著性上調(diào)，通過競爭性結(jié)合Tie2受體結(jié)合，破壞內(nèi)皮細胞和基質(zhì)間的黏附，引起血管滲漏[14-15]，Angptl-2本身又可誘導炎癥部位的IL-1β、IL-6和TNF等炎癥因子的表達及白細胞的聚集，加重內(nèi)皮細胞凋亡和血管破壞及纖維化形成[16-17]。有研究表明，冠心病患者血中的Angptl-2明顯升高，同時冠心病者的血管斑塊中的內(nèi)皮細胞和炎癥細胞Angptl-2表達更高，可作為冠心病的獨立危險因子之一[18]。有研究報道Angptl-2及其受體Tie2通過抑制血管內(nèi)皮細胞凋亡及減緩血管滲漏等發(fā)揮抗炎作用，與血管炎癥關(guān)系密切，可作為血管炎活動性的指標 [19]。研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測川崎病患兒外周血中Ang1/Tie2比值水平變化對于判斷川崎病疾病的預(yù)后有重要意義[20]。本研究發(fā)現(xiàn)KD患兒急性期血清中Angptl-2與IL-6、IL-1β均明顯升高，呈明顯正相關(guān)性，提示其表達與免疫損傷活動相聯(lián)系。而不同于IL-6、IL-1β等炎性因子，血清中Angptl-2水平CAL組高于NCAL組，提示其與疾病活動性相關(guān)的病情嚴重程度有關(guān)?；謴推谘宓腁ngptl-2仍較對照組高，但IL-6、IL-1β已降至正常，推測與KD發(fā)生血管炎后血管內(nèi)皮損傷修復是一個緩慢過程，與KD治療后仍需長期隨訪的臨床實踐相符。

因此，急性期監(jiān)測KD患兒血中Angptl-2和IL-1β、IL-6水平對血管炎診斷有協(xié)診意義，同時Angptl-2又與KD疾病活動程度相關(guān)，有助于病情嚴重程度的評估，動態(tài)觀察或可用作監(jiān)測血管炎進展。但因本研究收集樣本包括重癥病例偏少，隨訪時間短，仍有待更深入研究。

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（收稿日期：2019-09-10） （本文編輯：周亞杰）