王義剛 陳航華 黃素艷 張棟武 余健全

【摘要】 目的：分析母體乙肝感染模式及病毒載量與母嬰乙肝阻斷效果的關(guān)聯(lián)性，為母嬰乙肝阻斷方法提供決策依據(jù)。方法：以2015年12月-2017年12月到本院待產(chǎn)的HBsAg陽性孕婦168例為研究對象，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)方法測定孕婦乙肝病毒感染模式，將乙肝表面抗原（HBsAg）、E抗原（HBeAg）及核心抗體（HBcAb）同時(shí)陽性者（91例）按意愿分為兩組，其中48例孕婦自愿采納醫(yī)生建議分別于孕28、32、36周接受重組乙肝免疫球蛋白200 IU注射進(jìn)行早期干預(yù)的阻斷模式（研究A組）;另外43例為研究B組，正常妊娠不接受乙肝免疫球蛋白注射。其余77例感染模式為對照組。所有新生兒均采用接種3×10 μg乙肝疫苗（HepB）和200 IU乙肝免疫球蛋白（HBIG）的阻斷模式，運(yùn)用全自動(dòng)實(shí)時(shí)熒光定量PCR測定各組母體HBV DNA載量，分別于新生兒出生時(shí)、6月齡及12月齡時(shí)檢測其HBsAg和HBV DNA載量，比較母體乙肝感染模式、病毒載量及阻斷方法與新生兒乙肝阻斷效果的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果：研究A組干預(yù)前HBV DNA載量顯著高于對照組（P<0.05），干預(yù)后HBV DNA載量與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究A組母嬰阻斷成功率為97.9%（47/48）與對照組的97.4%（75/77）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究B組HBV DNA載量顯著高于對照組及研究A組（P<0.05），母嬰阻斷成功率為88.4%（38/43），與研究A組及對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。8例阻斷失敗新生兒其母體HBV DNA載量顯著高于阻斷成功患兒（P<0.05）。孕婦乙肝感染模式與母嬰乙肝阻斷效果關(guān)系密切（r=0.702，P<0.05），未干預(yù)高病毒載量母體母嬰阻斷面臨失敗風(fēng)險(xiǎn)。母體病毒載量與阻斷效果明顯負(fù)相關(guān)（r=-0.635，P<0.05）。結(jié)論：孕晚期肌注重組乙肝免疫球蛋白能夠顯著降低孕婦HBV病毒載量，孕婦注射HepB及新生兒接種3×10 μg乙肝疫苗和200 IU乙肝免疫球蛋白注射阻斷乙肝母嬰傳播的效果確切且優(yōu)于單純新生兒阻斷模式。

【關(guān)鍵詞】 乙型肝炎 母嬰阻斷 病毒載量 免疫球蛋白

[Abstract] Objective： To analyze the relationship between maternal hepatitis B infection model and viral load and mother-infant hepatitis B blocking effect， to provide decision-making basis for mother- infant hepatitis B blocking methods. Method： A total of 168 cases of HBsAg-positive pregnant women in our hospital from December 2015 to December 2017 were enrolled in the study. The hepatitis B virus infection model was determined by enzyme-linked immunosorbent assay （ELISA）. Patients with positive hepatitis B surface antigen （HBsAg）， E antigen （HBeAg） and core antibody （HBcAb） （the study A group， n=91） were voluntarily divided into two groups， of which 48 pregnant women voluntarily adopted doctors advice to receive Recombinant Hepatitis B Immunoglobulin 200 IU?injection at 28， 32 and 36 weeks， respectively to get blocking mode for early intervention; another 43 cases （the study group B） were normal pregnancy， and did not receive Hepatitis B Immunoglobulin Injection. The remaining 77 cases with infection models were in the control group. All newborns were vaccinated with 3×10 μg Hepatitis B Vaccine （HepB） and 200 IU Hepatitis B Immunoglobulin （HBIG）. Maternal HBV DNA load was determined by automatic real-time fluorescent quantitative PCR and HBsAg and HBV DNA loads in newborns were detected at birth， 6 months and 12 months of age. Finally， the correlation between maternal hepatitis B infection model， viral load and blocking method and neonatal hepatitis B blocking effect were compared. Result： Compared with the control group， the HBV DNA load before intervention of the study A group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in HBV DNA load after intervention between the study A group and the control group （P>0.05）. There was no significant difference in the success rate of maternal and infant blockade in the study A group （97.9%， 47/48） and the control group （97.4%， 75/77） （P>0.05）. The HBV DNA load in the study B group was significantly higher than that in the study A group （P<0.05）. The success rate of maternal and infant blockade in the study B group was 88.4%（38/43）， which was statistically different from the rate in the study A group and the control group （P<0.05）. The maternal HBV DNA loads of 8 blocking failed newborns were significantly higher than that of blocking success cases （P<0.05）. The infection model of hepatitis B in pregnant women was closely related to the blocking effect of mother-infant hepatitis B （r=0.702， P<0.05）. Uninterrupted high viral load maternal mother-to-child blockage was at risk of failure. Maternal viral load was significantly negatively correlated with blocking effect （r=-0.635， P<0.05）. Conclusion： Hepatitis B Immunoglobulin in the third trimester of pregnancy can significantly reduce the HBV viral load in pregnant women. The effect of pregnant women receiving HepB and neonatal vaccination with 3×10 μg Hepatitis B Vaccine and injection of 200 IU Hepatitis B Immunoglobulin to block mother-infant transmission of hepatitis B is exact and superior simple neonatal blocking mode.

2.3 阻斷失敗案例母體HBV DNA與對照組比較 未干預(yù)或干預(yù)無效果者8例阻斷失敗新生兒，其母體HBV DNA載量為（6.9±2.5）lg copies/mL，顯著高于對照組的（4.9±1.1）lg copies/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.162，P=0.015）。

2.4 母體病毒載量與阻斷效果的相關(guān)性研究 選取Pearson結(jié)果顯示：乙肝感染模式與母嬰乙肝阻斷效果關(guān)系密切（r=0.702，P<0.05），母體病毒載量與阻斷率呈明顯負(fù)相關(guān)（r=-0.635，P<0.05）。

3 討論

母體乙肝病毒感染模式及病毒載量與新生兒乙肝阻斷效果及方法的研究，一直是生殖健康與母嬰乙肝阻斷的熱點(diǎn)課題。我國是乙肝感染大國，成年人中近10%的群體成為乙肝病毒的傳染源，資料顯示母嬰垂直傳播已經(jīng)成為HBV感染的主要途徑[6-10]。因此，研究母嬰阻斷一直是生殖健康及母嬰乙肝阻斷方法學(xué)研究的熱點(diǎn)課題，結(jié)論及結(jié)果令人滿意，但阻斷方法、干預(yù)路徑及效果、干預(yù)成本等研究，一直活躍在本研究行業(yè)的最前沿，爭論也一直延續(xù)。一般認(rèn)為：乙肝病毒主要因胎盤屏障減弱、免疫細(xì)胞攜帶或生殖細(xì)胞本身攜帶病毒等方式感染新生兒，眾多有關(guān)母嬰乙肝阻斷方面的研究也均圍繞這些因素進(jìn)行，普遍研究方法對給藥后的效果進(jìn)行對照研究，但對于乙肝疫苗結(jié)合免疫球蛋白母嬰共同干預(yù)效果的臨床對照研究稍顯不足，為此本研究通過注射乙肝免疫球蛋白對母體病毒載量的研究，結(jié)合新生兒肌注乙肝疫苗、免疫球蛋白及母嬰共同干預(yù)模式進(jìn)行了回顧性對比研究，探討不同干預(yù)模式對母嬰乙肝阻斷效果的對應(yīng)機(jī)制。

注射乙肝免疫球蛋白對母體乙肝病毒載量的影響：近年來研究資料標(biāo)明，在母體孕28、32、36周，分別每月注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）一次，每次劑量200 IU可有效降低產(chǎn)婦外周血HBV DNA載量。本研究選（HBsAg/HBeAg/HBcAb）感染模式（大三陽）孕婦，按照自愿原則分為兩組進(jìn)行對照研究，其中研究A組干預(yù)結(jié)束時(shí)乙肝病毒載量顯著低于研究B組（P<0.05），表明HBIG對母體乙肝病毒的復(fù)制起到了阻礙作用，其可能的機(jī)制：肌注HBIG能夠有效中和母體乙肝病毒顆粒，降低病毒復(fù)制及其病毒載量，使得母體能夠在短時(shí)期內(nèi)獲得被動(dòng)免疫功能，進(jìn)而降低母體乙肝病毒載量[9-11]。本研究結(jié)果顯示：大三陽感染模式孕婦，經(jīng)過HBIG被動(dòng)免疫后，HBV DNA病毒載量顯著降低，較研究B組顯著降低（P<0.05），表明注射HBIG能夠使母體在短時(shí)間內(nèi)獲得對乙肝病毒的免疫功能，能夠有效阻止病毒復(fù)制從而降低病毒濃度，與前述研究結(jié)論相近;研究組病毒載量較其他感染模式組病毒載量比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明大三陽模式下，乙肝病毒復(fù)制處于活躍期，因此，有計(jì)劃針對該類孕婦進(jìn)行免疫治療，對母嬰乙肝阻斷有積極意義。

母體乙肝病毒載量、感染模式與阻斷效果的關(guān)系：本研究結(jié)果顯示，研究A組經(jīng)注射HBIG能夠有效提高母嬰乙肝病毒傳播，與研究B組阻斷率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），表明即使乙肝病毒處于復(fù)制活躍期的孕婦，經(jīng)過HBIG干預(yù)能夠有效提高阻斷率，其機(jī)制為注射HBIG后，母體對乙肝病毒的清除能力或阻止病毒復(fù)制能力增強(qiáng)，減少了病毒通過胎盤組織傳染給胎兒的概率，與文獻(xiàn)[12-14]

報(bào)道相近。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)乙肝母嬰阻斷效果與母體乙肝感染模式關(guān)系密切，大三陽感染模式阻斷率（研究B組）顯著低于其他感染模式，母體乙肝病毒載量與母嬰阻斷有顯著正相關(guān)（r=0.702，P<0.05），母體病毒載量與阻斷率顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.635，P<0.05）。表明乙肝病毒載量降低，干預(yù)效果向好，同一感染模式下，病毒量越低，母嬰阻斷效果越好，與國內(nèi)文獻(xiàn)[13-16]報(bào)道相近。結(jié)果提示：降低母體乙肝病毒載量，可以作為提高母嬰阻斷效果的有效方式。

HBV傳染新生兒主要階段：分娩前HBV通過胎盤屏障造成胎兒宮內(nèi)感染，分娩時(shí)經(jīng)產(chǎn)道接觸被母體血液、羊水等感染以及分娩后的母嬰密切接觸如母乳喂養(yǎng)而感染，對這三個(gè)階段針對地阻斷，有助于母嬰乙肝阻斷效果的提高。本課題通過孕婦在孕28、32、36周三個(gè)干預(yù)點(diǎn)對納入研究對象注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）的方式，母體內(nèi)IgG通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，能夠使胎兒較早獲得了對乙肝病毒的被動(dòng)免疫功能達(dá)到對病毒的抵抗作用，阻斷效果顯著，研究結(jié)果同時(shí)提醒：針對大三陽感染模式孕婦，采取注射HBIG結(jié)合乙肝疫苗的雙阻斷模式，效果優(yōu)于單純乙肝疫苗免疫組;同時(shí)，乙肝阻斷失敗個(gè)案，同樣為母嬰乙肝阻斷提出來挑戰(zhàn)，對應(yīng)阻斷策略的大數(shù)據(jù)研究及阻斷方式的選擇或改進(jìn)，依舊值得臨床研究。

參考文獻(xiàn)

[1]沈瑤，張曉慧，陳煜.乙型肝炎母嬰阻斷現(xiàn)行方案的爭議和應(yīng)重視的問題[J].臨床肝膽疾病雜志，2015，3（4）：500-503.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第1版）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48（2）：151-154.

[3]郝紅曉，張璐，李明慧，等.影響HBV母嬰阻斷效果的相關(guān)因素研究進(jìn)展[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2015，29（1）：93-94

[4]陳寶敏，劉軍.乙型肝炎母嬰阻斷措施的研究進(jìn)展[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，6（20）：8-10.

[5]李偉，張薇莉，趙雋.聯(lián)合免疫阻斷乙肝病毒母嬰傳播的效果觀察和失敗原因分析[J].中國醫(yī)刊，2014，49（9）：81-83.

[6]蔡亞麗，張順祥，楊品超，等.乙型肝炎母嬰阻斷策略的成本效益和成本效果分析[J].中華流行病學(xué)雜志，2016，37（6）：846-848.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南[J].中華臨床感染病雜志，2011，4（1）：1-13.

[8]丁祎，韓國榮.乙型肝炎病毒母嬰阻斷的抗病毒治療研究進(jìn)展[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，28（7）：627-628.

[9]朱寶申，尹華春，錢靜，等.HBsAg陽性母親血清HBeAg對嬰兒聯(lián)合免疫接種效果的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40（21）：3955-3957.

[10]張愛玉，詹寶游，陳偉紅.181例全程聯(lián)合免疫阻斷hBV母嬰傳播效果觀察[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，43（2）：195-196.

[11]高荷，楊宏偉，王瑋.HBsAg陽性孕婦母嬰阻斷及長期隨訪的研究[J].河北醫(yī)藥，2014，36（16）：2439-2440.

[12]白淑芬，楊立新，吳岷岷，等.乙型肝炎病毒感染孕婦及其新生兒血清乙肝病毒標(biāo)志物表現(xiàn)模式分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25（9）：932-933.

[13]張順祥，黨如波，張衛(wèi)東，等.中國乙型肝炎疫苗免疫預(yù)防效果和現(xiàn)行策略的經(jīng)濟(jì)學(xué)和決策學(xué)評估[J].中華流行病學(xué)雜志，2008，29（10）：1003-1008.

[14]陳秀華.HBsAg陽性孕婦血清HBV-DNA含量與胎兒宮內(nèi)感染[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（17）：2576-2577.

[15]王川，武興，王崇，等.HBV母嬰傳播阻斷效果及影響因素分析[J].臨床肝膽病雜志，2015，31（8）：1238-1241.

[16]陳海霞，王鐵兵，唐曙明.乙肝母嬰阻斷中嬰幼兒隱匿性HBV感染研究[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（11）：1670-1672.

（收稿日期：2019-06-04） （本文編輯：程旭然）