葉海容 邱丹丹

【摘要】 目的：分析24 h動(dòng)態(tài)心電圖在中老年冠心病并發(fā)無(wú)癥狀心肌缺血中的早期診斷價(jià)值。方法：以2016年11月-2018年8月本院收治的150例中老年冠心病患者作為對(duì)象，均以常規(guī)心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行診斷，并以冠脈造影結(jié)果為依據(jù)，比較其診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度和陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。結(jié)果：經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)下150例患者均符合無(wú)癥狀心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)心電圖無(wú)癥狀心肌缺血檢驗(yàn)正確率為73.33%，較24 h動(dòng)態(tài)心電圖的88.67%低（字2=11.457，P<0.05）;24 h動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀心肌缺血主要在06：01-12：00發(fā)作，其發(fā)生率高于其他時(shí)間段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;無(wú)癥狀心肌缺血患者中，快頻率發(fā)作率為84.97%，高于慢頻率的15.03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血的檢測(cè)敏感度、特異度、準(zhǔn)確度和陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：中老年冠心病患者施予24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查可實(shí)現(xiàn)對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血的早期診斷，還能明確患者無(wú)癥狀心肌缺血主要發(fā)作時(shí)間及其發(fā)作頻率等，應(yīng)用價(jià)值顯著。

【關(guān)鍵詞】 24 h動(dòng)態(tài)心電圖 中老年 冠心病 無(wú)癥狀心肌缺血 早期診斷

[Abstract] Objective： To analyze the early diagnostic value of 24-hour dynamic electrocardiogram （DCG） in the elderly with coronary heart disease and silent myocardial ischemia. Method： A total of 150 middle-aged and elderly patients with coronary heart disease admitted to our hospital from November 2016 to August 2018 were all diagnosed by routine ECG and 24-hour DCG. Based on the results of coronary angiography， the sensitivity， specificity， accuracy， negative and positive predictive values of the diagnosis were compared. Result： According to the standard， all 150 patients met the diagnosis standard of silent myocardial ischemia. The correct rate of silent myocardial ischemia in routine ECG was 73.33%， which was lower than 88.67% in 24-hour DCG （字2=11.457， P<0.05）. 24-hour DCG found that silent myocardial ischemia mainly occurred at 06：01-12：00， which was higher than other time periods （P<0.05）. In silent myocardial ischemia patients， the fast frequency attack rate was 84.97%， which was higher than 15.03% of the slow frequency （P<0.05）. The sensitivity， specificity， accuracy， negative predictive value and positive predictive value of 24-hour DCG for silent myocardial ischemia were higher than those of routine ECG （P<0.05）. Conclusion： 24-hour DCG can be used for the early diagnosis of middle-aged and elderly patients with coronary heart disease and silent myocardial ischemia， and the main attack time and frequency of silent myocardial ischemia can also be determined.

[Key words] 24-hour dynamic electrocardiogram Middle aged and elderly patients Coronary heart disease Silent myocardial ischemia Early diagnostic

First-authors address： Jiangxi Chest Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.031

當(dāng)前，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)進(jìn)一步發(fā)展，人們生活水平隨之不斷提高，生活壓力也越來(lái)越大，受不合理飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣等方面的影響，冠心病臨床發(fā)生率逐年遞增，已成為影響中老年人群的常見(jiàn)病癥之一[1-2]。無(wú)癥狀心肌缺血屬于冠心病中的常見(jiàn)類型，即冠狀動(dòng)脈組織中出現(xiàn)明顯病變，同時(shí)有心肌缺血情況存在，但是不會(huì)有明顯的心絞痛問(wèn)題出現(xiàn)，診斷難度大，早期準(zhǔn)確性診斷與及時(shí)性治療則是促進(jìn)冠心病無(wú)癥狀心肌缺血患者疾病轉(zhuǎn)歸的重要途徑[3-4]。常規(guī)心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖均為臨床診斷冠心病的常見(jiàn)技術(shù)，然而常規(guī)心電圖可能存在誤診現(xiàn)象與漏診問(wèn)題，以至治療工作被延誤，心臟衰竭風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。24 h動(dòng)態(tài)心電圖不僅具有無(wú)創(chuàng)性、價(jià)優(yōu)性特征，而且操作便捷，通過(guò)對(duì)患者心電信號(hào)進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，而了解患者24 h內(nèi)心電波動(dòng)情況，不會(huì)對(duì)其日常生活帶來(lái)不利影響，已得到心血管內(nèi)科廣泛應(yīng)用[5]。本院近年來(lái)以24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)中老年冠心病患者進(jìn)行診斷，分析其無(wú)癥狀心肌缺血的早期診斷情況，本次以2016年11月-2018年8月本院收治的150例中老年冠心病患者作為研究對(duì)象展開(kāi)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2016年11月-2018年8月本院收治的150例中老年冠心病患者作為研究對(duì)象，男91例，女59例;年齡43～82歲，平均（61.86±2.81）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與WHO中冠心病相關(guān)癥狀相符[6];（2）冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果表明存在心絞痛、典型心肌梗死癥狀;（3）未置入支架;（4）檢查日未出現(xiàn)心絞痛;（5）精神狀態(tài)、語(yǔ)言功能、智力水平均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心動(dòng)過(guò)速、房顫或者心室肥大等可能使ST段發(fā)生異常;（2）傳導(dǎo)阻滯;（3）入組前半年曾接受會(huì)對(duì)ST段造成影響的藥物治療。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)心電圖 設(shè)備購(gòu)于廣州三銳公司，型號(hào)為2203G型。取平臥位，囑患者維持安靜狀態(tài)，準(zhǔn)確連接胸導(dǎo)聯(lián)與肢導(dǎo)聯(lián)后，開(kāi)始檢測(cè)。檢測(cè)時(shí)，將心電圖走紙速度調(diào)試為25 mm/s，增益調(diào)至10 mm/mV。

1.2.2 24 h動(dòng)態(tài)心電圖 常規(guī)心電圖檢查后，以美國(guó)delmar公司生產(chǎn)的K90型動(dòng)態(tài)心電圖設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行檢查，對(duì)V1、V3及V5導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行模擬，并對(duì)24 h內(nèi)12通道心電特征及其變化情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，重點(diǎn)記錄無(wú)癥狀心肌缺血開(kāi)始/結(jié)束時(shí)間、發(fā)作時(shí)的心率水平以及平均心率等指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）心肌缺血檢出情況。記錄兩種檢查方式對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血的檢出結(jié)果，診斷標(biāo)準(zhǔn)：①ST段呈壓低征象，且其持續(xù)1～30 min;②ST段壓低者，再次壓低幅度超過(guò)1 mm;③ST段以水平壓低、下斜壓低為主，且超過(guò)1 mm;④疾病發(fā)作時(shí)，ST段的唯一間隔周期超過(guò)1 min[7]。（2）無(wú)癥狀心肌缺血發(fā)作情況。以24 h動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)對(duì)患者ST段壓低情況進(jìn)行記錄，并觀察其主要發(fā)作時(shí)間節(jié)點(diǎn)。（3）無(wú)癥狀心肌缺血發(fā)作頻率。記錄無(wú)癥狀心肌缺血患者ST段壓低頻率，標(biāo)準(zhǔn)：疾病發(fā)作時(shí)，心率水平<平均水平10次/min，即慢頻率;心率水平>平均水平10次/min，即快頻率[8]。以冠脈造影結(jié)果為參照，對(duì)比兩種心電圖對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度和陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無(wú)癥狀心肌缺血檢出情況 150例患者以1.3描述內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)，均符合無(wú)癥狀心肌缺血標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)心電圖檢出110例（73.33%）無(wú)癥狀心肌缺血患者，24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢出133例（88.67%），兩組檢驗(yàn)準(zhǔn)確率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=11.457，P=0.000）。

2.2 無(wú)癥狀心肌缺血發(fā)作情況 24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)150例患者進(jìn)行檢查后，發(fā)現(xiàn)有560陣次ST段壓低，其中479陣次（85.54%）無(wú)癥狀心肌缺血，81陣次（14.46%）有癥狀心肌缺血。24 h監(jiān)測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀心肌缺血主要在06：01-12：00發(fā)作，其發(fā)生率高于其他時(shí)間段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=12.256，P=0.012）。見(jiàn)表1。

2.3 無(wú)癥狀心肌缺血發(fā)作頻率 479陣次ST段壓低監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，407陣次（84.97%）屬于快頻率，72陣次（15.03%）屬于慢頻率，快頻率發(fā)作率比慢頻率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=22.145，P=0.012）。

2.4 兩種檢查方式無(wú)癥狀心肌缺血診斷結(jié)果比

較 24 h動(dòng)態(tài)心電圖診斷的各項(xiàng)數(shù)值均高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2、3。

3 討論

流行病學(xué)特征顯示，冠心病患者中有四成左右的患者存在無(wú)癥狀心肌缺血，該疾病不僅發(fā)病隱匿，而且預(yù)后難度大，心肌缺血發(fā)作時(shí)，部分患者身體中會(huì)有大量?jī)?nèi)源性阿片類物質(zhì)出現(xiàn)，以至其疼痛閾值異常上升，是導(dǎo)致患者猝死與心肌梗死的一種危險(xiǎn)性因素，因此需及時(shí)展開(kāi)早期專業(yè)診斷及治療[9-11]。

24 h動(dòng)態(tài)心電圖為用于長(zhǎng)時(shí)間、連續(xù)性記錄人體心臟狀況的技術(shù)，可對(duì)人體安靜狀態(tài)、活動(dòng)狀態(tài)下的心臟狀況進(jìn)行編輯分析，通過(guò)觀察心率變化情況以及ST水平狀態(tài)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)心肌缺血、陣發(fā)性暈厥以及心律失常等疾病的準(zhǔn)確診斷[12-13]。本次150例中老年冠心病患者施予常規(guī)心電圖與24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查后，發(fā)現(xiàn)24 h動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)應(yīng)用價(jià)值體現(xiàn)如下方面：（1）實(shí)現(xiàn)對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血的早期診斷。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，24 h動(dòng)態(tài)心電圖無(wú)癥狀心肌缺血檢出率為88.67%，比常規(guī)心電圖的73.33%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示與常規(guī)心電圖技術(shù)相比，24 h動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)可提升無(wú)癥狀心肌缺血的早期檢出率。24 h動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)具有易攜帶以及無(wú)創(chuàng)性等特征，可對(duì)患者生活狀態(tài)、工作狀態(tài)下的心肌缺血情況進(jìn)行連續(xù)性檢查，檢出率較高[14-15]。（2）明確無(wú)癥狀心肌缺血主要發(fā)作時(shí)間。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，24 h動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀心肌缺血主要在06：01-12：00發(fā)作，發(fā)生率高于其他時(shí)間段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明無(wú)癥狀心肌缺血患者疾病發(fā)作頻率表現(xiàn)出規(guī)律性特征，06：01-12：00是其主要發(fā)作陣次，可能原因：06：01-12：00屬于高血壓的好發(fā)時(shí)間，于該時(shí)間段內(nèi)，中老年人群進(jìn)行的生理活動(dòng)可能引起交感神經(jīng)系統(tǒng)活性加強(qiáng)以及心率明顯增加等情況，并且皮質(zhì)分泌的激素物質(zhì)也會(huì)明顯增加，不僅會(huì)使血小板活性異常加大，還會(huì)使纖溶酶的活性異常降低，導(dǎo)致患者冠狀脈的活力持續(xù)增加，引起無(wú)癥狀心肌缺血[16-18]。對(duì)此，如果冠心病患者并發(fā)其他慢性疾病，如高血壓，需重視06：01-12：00期間的身體狀況及臨床體征，防止心肌缺血情況出現(xiàn)。（3）明確無(wú)癥狀心肌缺血主要發(fā)作頻率。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀心肌缺血患者中，快頻率發(fā)作率為84.97%，高于慢頻率的15.03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。既往研究表明，冠心病患者心率變化及無(wú)癥狀心肌缺血間存在密切關(guān)系，當(dāng)無(wú)癥狀心肌缺血患者的檢查結(jié)果提示ST段下移時(shí)，其心率通常呈異常加快狀態(tài)[19-20]。本研究結(jié)果中，479陣次ST段壓低監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，84.97%屬于快頻率，15.03%屬于慢頻率，表明24 h動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)還可對(duì)冠心病患者心率變化特征作出準(zhǔn)確判斷，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血的早期預(yù)測(cè)。

綜上所述，中老年冠心病患者施予24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查可實(shí)現(xiàn)對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血的早期診斷，還能明確無(wú)癥狀心肌缺血主要發(fā)作時(shí)間及其發(fā)作頻率等，應(yīng)用價(jià)值顯著。

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（收稿日期：2019-08-23） （本文編輯：程旭然）