蘇翠敏 林利平 蔡紅珠 陳蘋蘋 洪楊文 鄭少茹

【摘要】 目的：探討心臟雜音聽診和經(jīng)皮血氧飽和度測定（POX）在新生兒先天性心臟?。–HD）篩查中的作用。方法：選取2016年1月-2017年12月本院產(chǎn)科出生的活產(chǎn)新生兒5 564例為臨床研究對象進(jìn)行CHD初篩，篩查陽性病例均給予超聲心動圖檢查作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，評價心臟雜音聽診和POX對CHD診斷的靈敏度、特異度、正確指數(shù)、似然比、符合率和預(yù)測值。結(jié)果：1 146例篩查陽性，心臟雜音靈敏度為95.00%，特異度為17.40%;POX異常靈敏度為13.33%，特異度為97.42%;心臟雜音+POX異常的特異度、陽性似然比、符合率及陽性預(yù)測值均高于心臟雜音、POX異常，而靈敏度低于心臟雜音、POX異常。結(jié)論：心臟雜音聯(lián)合POX可以準(zhǔn)確和快速地篩查新生兒CHD。對篩查可疑CHD病例行超聲心動檢查，可早期發(fā)現(xiàn)和診斷CHD，提供有效干預(yù)的時機(jī)，可以降低新生兒死亡率和提高新生兒生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 心臟雜音 血氧飽和度 先天性心臟病 篩查 新生兒

[Abstract] Objective： To investigate the role of heart murmur and pulse oximetry （POX） in the screening of neonatal congenital heart disease （CHD）. Method： A total of 5 564 live birth neonatal in obstetrics from January 2016 to December 2017 were selected as clinical subjects for CHD preliminary screening， screening positive cases were all given echocardiography as the gold standard for diagnosis. The sensitivity， specificity， correct index， likelihood ratio， coincidence rate and predictive value of heart murmur auscultation and POX in diagnosis of CHD were evaluated. Result： 1 146 cases were screened positive. The sensitivity was 95.00% and the specificity was 17.40% of heart murmur. The sensitivity was 13.33% and the specificity was 97.42% of the abnormality of POX. The specificity， positive likelihood ratio， coincidence rate and positive predictive value of heart murmur +POX abnormalities were all higher than those of heart murmur and POX abnormalities， but the sensitivity were lower than those of heart murmur and POX abnormalities. Conclusion： Heart murmur combined with POX can accurately and rapidly screen neonatal CHD. The screening suspected CHD cases for echocardiography can early detection and diagnosis of CHD， provide an opportunity for effective intervention， which can reduce neonatal mortality and improve neonatal quality of life.

[Key words] Heart murmur Pulse oximetry Congenital heart disease Screening Neonatal

First-authors address： Jinjiang Municipal Hospital， Jinjiang 362200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.30.039

先天性心臟病（congenital heart disease，CHD），簡稱先心病，是最常見的先天畸形，占活產(chǎn)新生兒的6‰～10‰。嚴(yán)重復(fù)雜心臟畸形，如不經(jīng)治療，30%在生后1個月夭折，60%在1歲以內(nèi)死亡。目前國內(nèi)外對CHD的治療已取得了很大的進(jìn)展，許多復(fù)雜心臟畸形的患兒在出生后不久即可根治，手術(shù)存活率已明顯改觀，因此，早期診斷對指導(dǎo)治療，減少圍生期和新生兒死亡率具有重要價值[1]。掌握正確的臨床篩查方法，對于早期發(fā)現(xiàn)CHD，從而給予及時處理至關(guān)重要。本研究對本院產(chǎn)科2016年1月-2017年12月出生的活產(chǎn)新生兒CHD篩查情況進(jìn)行了分析，尋求合適的新生兒先天性心臟病臨床篩查方法?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年12月本院產(chǎn)科出生的活產(chǎn)新生兒5 564例為臨床研究對象。所有新生兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 參與本課題研究者均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，采取普查的方式，由經(jīng)過培訓(xùn)合格的兒科醫(yī)生對本院產(chǎn)科分娩的所有活產(chǎn)新生兒在出生后第1天至出院之前進(jìn)行病史詢問、體格檢查和經(jīng)皮血氧飽和度測定（POX）測定。有下列任何1項者為篩查陽性病例：（1）先心病家族史：指三代以內(nèi)直系親屬有先心病患者;（2）呼吸困難：呼吸頻率>60次/min，深大呼吸，節(jié)律不規(guī)則等;（3）青紫：中心性發(fā)紺（口唇、結(jié)膜、甲床），差異性發(fā)紺（除外肺部疾患引起的，吸氧可緩解的發(fā)紺）;（4）特殊面容：各種染色體異常導(dǎo)致的綜合征;（5）心臟雜音：Ⅱ/Ⅵ級及以上;（6）其他先天性畸形：唇裂/腭裂、多指/多趾、脊柱裂、無肛、巨結(jié)腸、食道閉鎖、先天性白內(nèi)障等;（7）POX值異常：POX值<95%或上下肢差異>3%。其中心臟雜音在新生兒出生后由2名以上兒科醫(yī)生連續(xù)3 d聽診聞及Ⅱ級及以上雜音確定為陽性;POX采用Masimo Radixal-7血氧飽和度監(jiān)測儀。對篩查陽性病例進(jìn)行超聲心動圖檢查，采用儀器為美國飛利浦HD11和飛利浦HD15，檢查人員為有超聲資質(zhì)且經(jīng)過超聲心動圖培訓(xùn)的。心臟雜音+POX值異常陽性為兩項檢查均異常則診斷為陽性。

1.3 超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn) 心血管局部結(jié)構(gòu)異?；虺錾髴?yīng)閉合的通道未閉合等為CHD。主要包括室間隔缺損（VSD），房間隔缺損（ASD），動脈導(dǎo)管未閉（PDA），法洛氏四聯(lián)癥（TOF），肺靜脈異位引流（APVC），永存左上腔靜脈（PLSVC），主動脈弓離斷（IAA），大動脈轉(zhuǎn)位（TGA）。本研究沒有將3個月內(nèi)動脈導(dǎo)管未閉、卵圓孔未閉及<5 mm的房間隔缺損歸為CHD。動脈導(dǎo)管大多在生后10～15 h內(nèi)發(fā)生功能上關(guān)閉，約80%嬰兒于生后3個月，90%于生后1年內(nèi)完成解剖上的閉合，若動脈導(dǎo)管持續(xù)開放，才診斷為PDA[1]。部分ASD和卵圓孔未閉在超聲聲像圖上表現(xiàn)相似，主要鑒別在于卵圓孔未閉可見卵圓孔瓣啟閉，但房間隔中缺損<5 mm的ASD和卵圓孔未閉很難鑒別，且隨著患兒的生長發(fā)育有自然愈合的可能性[2]。

1.4 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 以超聲心動圖檢查結(jié)果作為診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn)，計算心臟雜音與POX異常對CHD診斷的靈敏度、特異度、正確指數(shù)、似然比、符合率和預(yù)測值。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%;特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%;陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%;陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%;診斷符合率=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%;陽性似然比=真陽性率/假陽性率;陰性似然比=假陰性率/真陰性率;正確指數(shù)=靈敏度+特異度-1。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用[M（P25，P75）]表示;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本院產(chǎn)科出生的活產(chǎn)新生兒5 564例中，男3 070例，女2 494例，男女比例為1.23︰1;早產(chǎn)新生兒447例，足月以上新生兒5 117例;321例出生體重<2.5 kg，5 243例出生體重≥2.5 kg。1 146例新生兒篩查陽性，篩查時日齡1（1，2）d;出生平均胎齡（38.27±1.89）周;出生體重（3.10±0.54）kg。

2.2 CHD篩查結(jié)果 5 564例新生兒中篩查陽性病例1 146例，經(jīng)超聲心動圖檢查確診CHD 60例，發(fā)病率1.08%（60/5 564），其中主要類型為VSD、PDA、ASD。60例CHD中有心臟雜音57例（95.00%），POX值異常8例（13.33%），均包括4例嚴(yán)重CHD（TOF、APVC、IAA、TGA），占6.67%（4/60），發(fā)病率為0.07%（4/5 564）。見表1。

2.3 心臟雜音和POX對CHD診斷價值 1 146例篩查陽性的新生兒中心臟雜音954例，確診57例;POX值異常36例，確診8例;心臟雜音+POX值異常24例，確診8例。心臟雜音+POX值異常特異度、陽性似然比、符合率及陽性預(yù)測值均分別高于心臟雜音與POX值異常。見表2。

3 討論

我國每年約有20多萬CHD患兒出生[3]。在全國出生缺陷人群監(jiān)測和醫(yī)院監(jiān)測中，CHD均排第1位，2007-2015年間，CHD均呈逐年上升的趨勢[4]。Wren等[5]研究顯示活產(chǎn)新生兒CHD發(fā)病率6.40‰，而延遲診斷或遺漏診斷CHD所導(dǎo)致的死亡占活產(chǎn)嬰兒的0.04‰～0.20‰，約25%重癥CHD新生兒未能得到及時診斷。要進(jìn)一步降低CHD的死亡率，不僅必須及早發(fā)現(xiàn)和及時明確診斷，并且要不斷提高對新生兒CHD的診斷水平，應(yīng)用有效可行的篩查指標(biāo)，早期診斷和及時治療CHD，對提高新生兒生存質(zhì)量和降低新生兒死亡率起著重要的作用。

本研究顯示，新生兒CHD發(fā)病率1.08%，發(fā)病率與文獻(xiàn)[6-9]研究一致。新生兒CHD類型前三位為VSD、PDA、ASD，與王金秀等[10]研究結(jié)果基本一致。本研究CHD新生兒中6例及時進(jìn)行手術(shù)治療痊愈，3例嚴(yán)重CHD放棄治療死亡，而這3例患兒若進(jìn)行手術(shù)治療也可有好的預(yù)后。早期診斷CHD，及時干預(yù)，可以降低新生兒死亡率和提高新生兒生存質(zhì)量。

心臟雜音聽診簡便易行，且心臟雜音是識別CHD最常見的體征。但心臟雜音的產(chǎn)生可能是病理性，也可能是生理性。新生兒可有無害性心臟雜音。新生兒期4個常見的無害性雜音是新生兒肺血流雜音、暫時性的PDA收縮期雜音、暫時性的三尖瓣反流的收縮期雜音以及收縮期振動性無害性雜音。盡管無害性雜音比病理性雜音更常見，但大部分病理性雜音在生后頭幾個月應(yīng)被聞及，ASD除外[11]。心臟雜音的出現(xiàn)可能與CHD相關(guān)，但當(dāng)嚴(yán)重心室功能減弱或左、右半心之間壓差較小時，由于沒有高速湍流血流存在故心臟雜音不明顯。因此，沒有雜音有時并不能排除CHD。有研究發(fā)現(xiàn)，出生后1～5 d 0.8%的無癥狀新生兒有心臟雜音，其中86%有CHD，14%無CHD[12]。本研究以心臟雜音作為篩查指標(biāo)檢查出CHD的靈敏度為95.00%，特異度為17.40%，陰性預(yù)測值高，但陽性預(yù)測值低。60例CHD中有心臟Ⅱ/Ⅵ級及以上雜音57例（95.00%），其中嚴(yán)重CHD 4例（TOF、APVC、IAA、TGA）。心臟雜音聽診可以更多地發(fā)現(xiàn)CHD，但是在新生兒中難以僅通過體格檢查而準(zhǔn)確判斷是否存在CHD。

黃國英教授發(fā)表在柳葉刀雜志的研究指出，新生兒脈搏血氧儀作為成熟、無創(chuàng)、無痛的手段，能用于早期篩查CHD[13]。莫兆冬等[14]的研究結(jié)果顯示，應(yīng)用脈搏血氧儀篩查CHD的準(zhǔn)確度較心臟聽診更高。本研究顯示以POX值異常特異度97.42%，靈敏度13.33%，漏診率較高，但誤診率較低。60例CHD中POX值異常8例（13.33%），包括嚴(yán)重CHD 4例。POX可以檢測出無癥狀的患有重癥CHD的新生兒，對危重CHD的早期診斷有重要價值，而且其成本低，無創(chuàng)傷，值得在新生兒中推廣。

黃國英教授在一項全國多中心前瞻性篩查研究中證明POX結(jié)合心臟雜音是一個準(zhǔn)確和快速的篩查新生兒CHD檢測方法[13]。發(fā)達(dá)國家多采用國際權(quán)威雜志推薦的新生兒查體聯(lián)合生后24～48 h經(jīng)皮血氧儀檢測、對篩查可疑病例行超聲心動檢查的方案，以提高嚴(yán)重CHD的早期診斷比例[15]。本研究結(jié)果顯示心臟雜音+POX值異常特異度、陽性似然比、符合率及陽性預(yù)測值均分別優(yōu)于單獨(dú)心臟雜音、POX值異常，兩者相結(jié)合是一個準(zhǔn)確和快速的篩查新生兒CHD檢測方法。

超聲心動圖檢查是目前早期發(fā)現(xiàn)和診斷新生兒時期CHD最有價值的方法。與X線檢查、心血管造影、CT、MRI等其他心臟顯影技術(shù)比較，超聲心動圖檢查有許多優(yōu)點(diǎn)：無損傷，無離子輻射或放射性危害;操作方便，可在床旁進(jìn)行，能反復(fù)探測;能實時觀察心臟和大血管的解剖結(jié)構(gòu)、心臟功能和血流動力學(xué)情況;新生兒胸壁薄，有利于聲束穿透，可獲得較清晰的圖像;價格相對低廉[1]。但超聲心動圖檢查要求有影像學(xué)及心臟病學(xué)背景彩超醫(yī)生進(jìn)行，要求較高，不適合大規(guī)模的普查，在作為常規(guī)的CHD篩查工具方面，仍然具有一些局限性。

綜上所述，通過心臟雜音聽診和POX測定兩者相結(jié)合的方法可以準(zhǔn)確和快速地篩查新生兒CHD，對篩查可疑CHD病例行超聲心動檢查，早期發(fā)現(xiàn)和診斷CHD，提供有效干預(yù)的時機(jī)，可以降低新生兒死亡率和提高新生兒生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-03-27） （本文編輯：田婧）