劉露 王曉梅 張文龍 卜林

【摘要】 目的：探討早期康復(fù)干預(yù)在預(yù)防重癥肺炎患者ICU獲得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）中的應(yīng)用效果。方法：選取2017年1月-2018年12月入住ICU的60例重癥肺炎患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)抽樣法分為對(duì)照組與干預(yù)組，每組30例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施早期康復(fù)干預(yù)，比較兩組ICU-AW發(fā)生率、轉(zhuǎn)出ICU時(shí)巴氏指數(shù)評(píng)分（barthel index，BI）、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)及轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果：干預(yù)組ICU-AW發(fā)生率為16.7%，低于對(duì)照組的43.3%（P<0.05）;干預(yù)組轉(zhuǎn)出ICU時(shí)BI評(píng)分為（46.50±8.60）分，高于對(duì)照組的（38.00±6.37）分（P<0.05）;干預(yù)組機(jī)械通氣時(shí)間（5.37±1.29）d，ICU住院天數(shù)（8.70±2.93）d及死亡/放棄治療率13.3%，均低于對(duì)照組（9.26±2.21）d、（14.70±5.82）d及36.7%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：早期康復(fù)干預(yù)可以降低重癥肺炎患者ICU-AW發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU入住時(shí)間，提高患者的生活自理能力，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 重癥肺炎 ICU獲得性衰弱 康復(fù)治療

[Abstract] Objective： To explore the effect of early rehabilitation on prevention of ICU-acquired weakness （ICU-AW） in patients with severe pneumonia. Method： A total of 60 patients with severe pneumonia admitted to ICU from January 2017 to December 2018 were selected as the research objects. They were divided into control group and intervention group by random sampling， 30 cases in each group. The control group was given routine care， and the intervention group was given early rehabilitation on the basis of routine care. The incidence of ICU-AW， barthel index （BI）， mechanical ventilation time， the ICU hospitalization days and return situation were compared between the two groups.Result： The incidence of ICU-AW in the intervention group was 16.7%， lower than 43.3% in the control group （P<0.05）. The BI score of the intervention group was （46.50±8.60） scores， higher than （38.00±6.37） scores of the control group （P<0.05）. The mechanical ventilation time was （5.37±1.29） d， ICU hospitalization days was （8.70±2.93） d， and death/abandonment rate 13.3% in the intervention group， were all lower than （9.26±2.21） d， （14.70±5.82） d and 36.7% in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Early rehabilitation can reduce the incidence of ICU-AW in patients with severe pneumonia， shorten the time of mechanical ventilation time and ICU hospitalization days， improve the patients self-care ability， and it is worthy of clinical application.

[Key words] Severe pneumonia ICU-acquired weakness Rehabilitation

First-authors address： The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Xuzhou 221000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.30.030

重癥肺炎是肺實(shí)質(zhì)嚴(yán)重炎癥，患者病情緊急、進(jìn)展快，不及時(shí)治療可導(dǎo)致呼吸衰竭、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡，對(duì)患者的生命造成極大威脅[1]。治療時(shí)應(yīng)及時(shí)改善患者氧合及呼吸衰竭情況，需盡早接受機(jī)械通氣治療，為防止脫管等意外發(fā)生，維持機(jī)械通氣患者的生理穩(wěn)定性，多采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及制動(dòng)措施[2]。然而，機(jī)械通氣、臥床休息和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，這些都可導(dǎo)致ICU獲得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）的發(fā)生，臨床以撤離呼吸機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱和肌肉萎縮等為主要表現(xiàn)。ICU-AW是ICU較為常見的并發(fā)癥，發(fā)病率可達(dá)25%～33%[3]。研究表明，ICU-AW可延長(zhǎng)重癥患者機(jī)械通氣時(shí)間，導(dǎo)致患者ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率增加，而對(duì)患者實(shí)施早期康復(fù)干預(yù)，可減少并發(fā)癥發(fā)生、降低致殘率、縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者日常生活質(zhì)量[4-5]。本研究旨在探討早期康復(fù)干預(yù)在預(yù)防重癥肺炎患者并發(fā)ICU-AW效果與安全性及對(duì)患者預(yù)后的影響，以提高重癥肺炎患者整體護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院重癥醫(yī)學(xué)科2017年1月-2018年12月收治的60例重癥肺炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)胸部X線片檢查確診[6];（2）均具有機(jī)械通氣指征，并行機(jī)械通氣治療;（3）機(jī)械通氣>48 h，ICU停留時(shí)間>72 h;（4）入住ICU前巴氏指數(shù)評(píng)分（barthel index，BI）≥70分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣禁忌證;（2）合并神經(jīng)肌肉疾病;（3）嚴(yán)重伴隨疾病，如新發(fā)心肌梗死、頻繁心絞痛、肝腎功能障礙、惡性腫瘤;（4）休克或死亡原因非重癥肺炎。采用隨機(jī)抽樣法分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組30例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)治療及護(hù)理，包括監(jiān)測(cè)生命體征、機(jī)械通氣、輸液管理、營(yíng)養(yǎng)支持、氣道管理、體位管理（常規(guī)翻身、拍背協(xié)助排痰，定時(shí)解開約束進(jìn)行肢體屈伸活動(dòng)和功能鍛煉）等。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施早期康復(fù)干預(yù)。科室組建由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師及心理咨詢師構(gòu)成的康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)并合理分工。醫(yī)生全面評(píng)估患者病情，并對(duì)康復(fù)治療過程中出現(xiàn)的緊急狀況進(jìn)行相應(yīng)處理;護(hù)士密切觀察病情變化并及時(shí)實(shí)施護(hù)理措施;康復(fù)治療師實(shí)施具體康復(fù)治療措施并動(dòng)態(tài)評(píng)估康復(fù)效果;心理咨詢師針對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行心理咨詢與干預(yù)?；颊呷胱CU 24 h內(nèi)全面評(píng)估病情及意識(shí)狀況，制定個(gè)體化早期康復(fù)治療方案，在取得患者家屬的理解與認(rèn)同后，即開展一系列循序漸進(jìn)的綜合性康復(fù)治療措施。（1）床上康復(fù)訓(xùn)練：每2小時(shí)翻身拍背1次，根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度、肌力狀況等選擇性給予主動(dòng)或被動(dòng)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，肢體的屈伸運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)肌肉按摩，指導(dǎo)患者手握握力器，自身肌力鍛煉，2～3次/d，30 min/次，并逐漸抬高床頭至30°。關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練由遠(yuǎn)向近逐個(gè)關(guān)節(jié)訓(xùn)練，遵循反復(fù)、多次、逐步進(jìn)行的原則，過程中患者感到無痛或輕微疼痛、可耐受疼痛范圍內(nèi)進(jìn)行[7]。（2）生活自理能力（ADL）鍛煉：在病情穩(wěn)定情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)食、穿衣、下床活動(dòng)等生活自理能力鍛煉，通過反復(fù)練習(xí)逐步提高其生活活動(dòng)能力。在循環(huán)穩(wěn)定情況下，脫機(jī)24 h后協(xié)助患者坐于床沿，如無不適協(xié)助其離床坐于椅上，逐步過渡至床旁站立、原地踏步及靠工具輔助行走，1次/d，30 min/次?；顒?dòng)過程中保證患者安全，由護(hù)士或家屬陪同。（3）呼吸功能鍛煉：呼吸支持期間，加強(qiáng)氣道管理及時(shí)吸除痰液，停機(jī)拔管后，根據(jù)具體情況選擇指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸及縮唇樣呼吸訓(xùn)練、有效咳痰和深呼吸訓(xùn)練、輔助排痰技術(shù)等多種方式的呼吸功能鍛煉。（4）物理治療：采用中頻電刺激患者下肢肌肉組織，選用針灸、推拿按摩等傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法，刺激患者肌肉組織的活動(dòng)能力。（5）心理治療：注重人文關(guān)懷，運(yùn)用語(yǔ)言及非語(yǔ)言溝通交流技巧，根據(jù)患者不同心理需求分階段采用行為認(rèn)知療法、理性情緒療法等不同的心理干預(yù)治療方法，降低患者緊張焦慮心理，提高治療積極性。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）ICU-AW的診斷主要依據(jù)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（MRC）肌力評(píng)分來測(cè)定，該評(píng)分包括6個(gè)項(xiàng)目13個(gè)等級(jí)，肩收展與肘屈伸、腕屈伸與髖關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸與踝關(guān)節(jié)屈伸，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，得分為0（四肢癱瘓）～60分（肌力正常），低于48分可診斷為ICU-AW[8]。（2）BI評(píng)分是最常用的評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力的方法之一，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣等10個(gè)項(xiàng)目，滿分為100分[9]。得分越高提示患者生活自理能力越強(qiáng)，得分≥60分表示輕度依賴，41～59分表示中度依賴，≤40分表示重度依賴。在患者轉(zhuǎn)出ICU之前由康復(fù)治療小組進(jìn)行評(píng)定。（3）機(jī)械通氣時(shí)間：使用呼吸機(jī)輔助通氣的具體時(shí)長(zhǎng);（4）ICU住院天數(shù)：患者在ICU的實(shí)際住院天數(shù)。（5）轉(zhuǎn)歸情況。包含轉(zhuǎn)科、死亡和放棄治療，由于放棄治療的患者結(jié)局類似于死亡，因此在統(tǒng)計(jì)時(shí)將兩者情況合并分析[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 干預(yù)組男19例，女11例，年齡32～89歲，平均（57.7±7.6）歲，APACHEⅡ評(píng)分為（21.81±3.05）分。對(duì)照組男23例，女7例，年齡35～86歲，平均（54.7±5.5）歲，APACHEⅡ評(píng)分為（22.52±2.31）分。兩組性別、年齡及APACHEⅡ評(píng)分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組ICU-AW發(fā)生率及MRC評(píng)分比較 干預(yù)組ICU-AW發(fā)生率低于對(duì)照組，MRC評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組干預(yù)前后BI評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組BI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，干預(yù)組BI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)及轉(zhuǎn)歸比較 干預(yù)組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)、死亡/放棄治療率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，危重病患者的病死率顯著下降，人們開始關(guān)注于危重癥患者的功能損害狀況及后續(xù)生存質(zhì)量。研究表明患者發(fā)生ICU-AW的首要高危因素是長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，而對(duì)其進(jìn)行早期評(píng)估采取主動(dòng)護(hù)理干預(yù)措施可有效促進(jìn)其神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)降低ICU-AW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。本研究對(duì)重癥肺炎患者進(jìn)行早期循序漸進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能提高其肌肉力量及耐力，避免肌力衰退，促進(jìn)機(jī)體功能狀態(tài)的恢復(fù)，有效減少患者ICU-AW的發(fā)生率。重癥患者大多存在較嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)障礙，可誘發(fā)或加重全身炎癥反應(yīng)綜合征，有效的心理干預(yù)能減輕患者心理應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低ICU-AW發(fā)生率[13-14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組肌肉活動(dòng)能力恢復(fù)更理想，MRC評(píng)分較高，ICU-AW發(fā)生率明顯較低（P<0.05）。

ICU患者病情危重，大多處于臥床狀態(tài)，主動(dòng)活動(dòng)能力減弱，從而易并發(fā)關(guān)節(jié)攣縮、活動(dòng)受限、肌肉失用性萎縮等一系列情況發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)能力[15]。神經(jīng)肌肉電刺激（nerve and muscle electrical stimulation，NMES）是通過表面電極將低功率的電脈沖傳導(dǎo)至皮膚及肌肉，能夠促進(jìn)骨骼肌生長(zhǎng)，增強(qiáng)肌肉力量以及耐力[16]。孫建蘭等[17]對(duì)ICU患者早期開展NMES，達(dá)到改善患者四肢肌肉力量的目標(biāo)，同時(shí)配合早期康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者肌力的早期恢復(fù)，有助于縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，改善其日常生活能力。本研究對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化早期康復(fù)治療，進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，有效避免關(guān)節(jié)功能障礙，多種形式的物理治療也可以改善或恢復(fù)患者的肌肉功能狀態(tài)，同時(shí)針對(duì)性地開展日常生活能力訓(xùn)練，最終達(dá)到提高患者日常生活自理能力的目的。結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組BI評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），表明早期康復(fù)治療可以提高重癥肺炎患者的日常生活活動(dòng)能力。

研究顯示，長(zhǎng)期機(jī)械通氣會(huì)造成患者呼吸肌與骨骼肌均出現(xiàn)不同程度的肌力下降，導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療資源的浪費(fèi)[18-19]。已有研究證明，在常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施早期康復(fù)治療可以改善患者心、肺等臟器功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院天數(shù)[20]。本研究對(duì)重癥肺炎患者早期實(shí)施有效的綜合康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)其呼吸肌力量及耐力，提高肺部廓清能力，有助于肺部炎癥的控制，促進(jìn)患者呼吸功能的恢復(fù)，提高脫機(jī)成功率，縮短機(jī)械通氣及ICU入住時(shí)間，改善臨床預(yù)后。表明早期康復(fù)治療可以縮短重癥肺炎患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU入住時(shí)間，與之前研究的結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)了早期康復(fù)治療在危重癥患者的應(yīng)用效果。

綜上所述，對(duì)ICU重癥肺炎患者盡早實(shí)施康復(fù)干預(yù)能很大程度改善患者神經(jīng)肌肉功能，避免ICU-AW的發(fā)生，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，促進(jìn)患者日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-07-23） （本文編輯：田婧）