黃宇靜 伍錦泉 黃力 黃佳麗

【摘要】 目的：研究血液灌流串聯(lián)血液透析治療對(duì)終末期糖尿病腎?。‥SDN）患者胰島素抵抗、微炎癥狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響。方法：選取2016年1月-2018年12月本院收治的41例ESDN患者，按照治療方法不同將其分為對(duì)照組20例和觀察組21例。對(duì)照組進(jìn)行單純血液透析治療，觀察組進(jìn)行血液灌流串聯(lián)血液透析治療。對(duì)比兩組胰島素抵抗、微炎癥狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。結(jié)果：治療前，兩組胰島素抵抗指標(biāo)、微炎癥指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組胰島素抵抗指標(biāo)、微炎癥指標(biāo)均低于對(duì)照組，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率9.52%，低于對(duì)照組的40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.159，P=0.023）。結(jié)論：ESDN患者采用血液灌流串聯(lián)血液透析治療，與單純的血液透析進(jìn)行對(duì)比，可以更加理想的改善患者的胰島素抵抗、微炎癥狀態(tài)，并且對(duì)營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行改善，整體的治療效果更加理想，可降低患者治療中的并發(fā)癥，臨床推廣價(jià)值較為理想。

【關(guān)鍵詞】 血液灌流 血液透析 終末期糖尿病腎病 胰島素抵抗 微炎癥狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

[Abstract] Objective： To study the effects of blood perfusion combined with hemodialysis on insulin resistance， microinflammation and nutritional indicators in patients with end-stage diabetic nephropathy （ESDN）. Method： A total of 41 patients with ESDN admitted to our hospital from January 2016 to December 2018 were selected. According to different treatment methods， they were divided into 20 cases of control group and 21 cases of observation group. The control group was treated with hemodialysis alone， while the observation group was treated with blood perfusion combined with hemodialysis. The insulin resistance， microinflammation and nutritional indicators were compared between the two groups. Result： Before treatment， insulin resistance， microinflammation and nutrition were compared between the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）. After treatment， insulin resistance and microinflammation in the observation group were lower than those in the control group， and nutritional indexes were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 9.52%， which was lower than 40.00% in the control group， the difference was statistically significant（字2=5.159， P=0.023）. Conclusion： Compared with hemodialysis alone， ESDN patients treated with blood perfusion combined with hemodialysis can improve insulin resistance and microinflammation more ideally， improve nutritional status， achieve better overall treatment effect， reduce the complications in the treatment of patients， and its clinical popularization value is ideal.

[Key words] Blood perfusion Hemodialysis Endstage diabetic nephropathy Insulin resistance Microinflammation state Nutritional indicators

First-authors address： The First Peoples Hospital of Zhaoqing， Zhaoqing 526000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.30.016

終末期糖尿病腎?。╡nd stage diabetic nephropathy，ESDN）屬于糖尿病后期并發(fā)癥，主要發(fā)生原因?yàn)樘悄虿∥⒀芊矫娉霈F(xiàn)病變[1]，因?yàn)樽陨硌鞘冀K處于較高的狀態(tài)造成多種腎臟細(xì)胞的功能損傷，最終演變成慢性腎衰竭，需要通過(guò)血液透析進(jìn)行治療，但是長(zhǎng)時(shí)間血液透析對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響，存在近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，出現(xiàn)胰島素抵抗力低下以及營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題[2-3]，需要在血液透析的同時(shí)增加血液灌流治療，將上述兩種治療進(jìn)行結(jié)合，對(duì)患者治療中胰島素抵抗、微炎癥狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)不良癥狀進(jìn)行改善，全面提升治療效果，提升整體的治療質(zhì)量[4]。本研究對(duì)血液灌流串聯(lián)血液透析治療對(duì)ESDN患者胰島素抵抗、微炎癥狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)不良的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年12月本院收治的41例ESDN患者，按照治療方法不同分為對(duì)照組20例和觀察組21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為終末期糖尿病腎病;接受維持性血液透析治療≥6個(gè)月;年齡40～80歲;無(wú)溝通困難，意識(shí)清醒者。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期出現(xiàn)過(guò)感染、急性心血管事件者;合并肝功能異常、惡性腫瘤者;正在使用胰島素增敏劑及激素類藥物者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批后實(shí)施，患者在了解實(shí)驗(yàn)基本信息后，簽署研究同意書(shū)。

1.2 方法 （1）對(duì)照組進(jìn)行單純血液透析治療，透析頻率4 h/次，3次/周，儀器選擇膜面積180 m2德朗B-18P透析器，患者均選擇內(nèi)瘺或頸內(nèi)靜脈半永久留置管為血管通路，血流量控制在220～260 mL/min，透析液流量為500 mL/min，使用肝素或低分子肝素進(jìn)行抗凝[5-6]。（2）觀察組進(jìn)行血液灌流串聯(lián)血液透析治療，灌流器選擇健帆醫(yī)藥生產(chǎn)的一次性血液灌流器，器械由柱體、端蓋、篩網(wǎng)、吸附劑及墊片等組成。外殼采用聚碳酸酯材料。通過(guò)大孔吸附樹(shù)脂的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物[7]。內(nèi)部阻力≤4 kPa，耐壓100 kPa，最高血流量≤250 mL/min，操作中嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，使用2 000 mL肝素生理鹽水對(duì)灌流器進(jìn)行清洗，促進(jìn)空氣排出，確定吸附劑膨脹后，待到循環(huán)20 min，將灌流器連接至血液透析器中，后使用1 000 mL生理鹽水對(duì)整套管路進(jìn)行沖洗，完畢后上機(jī)進(jìn)行治療，穿刺連接與單純的透析一致，設(shè)備安裝結(jié)束后先進(jìn)行灌流透析，時(shí)間為2 h/次，灌注器飽和后取下灌流器繼續(xù)透析2 h/次，2次/周[8-9]。

1.3 觀察指標(biāo) 在治療前與治療2個(gè)月后采用血細(xì)胞分析儀測(cè)定空腹血糖（FBG），采用放射免疫法測(cè)定空腹胰島素（FINS），采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、同型半胱氨酸（Hcy）水平，試劑盒均購(gòu)自上?；鈱?shí)業(yè)有限公司;測(cè)定營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)，包括血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）[10];計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），HOMA-IR=（FBG×FINS）/22.5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組男13例，女7例;年齡41～76歲，平均（57.62±3.27）歲;糖尿病病程5～23年，平均（14.13±0.31）年;血液透析時(shí)間18～44個(gè)月，平均（31.56±1.36）年。觀察組男15例，女6例;年齡40～75歲，平均（57.52±3.36）歲;糖尿病病程4～24年，平均（14.43±0.16）年;血液透析時(shí)間17～45個(gè)月，平均（31.67±1.23）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后胰島素抵抗指標(biāo)比較 治療前，兩組FBG、FINS、HOMA-IR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組FBG、FINS、HOMA-IR均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組治療前后微炎癥指標(biāo)比較 治療前，兩組hs-CRP、IL-6、Hcy水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組hs-CRP、IL-6、Hcy水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前，兩組TP、ALB、TRF水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組TP、ALB、TRF水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率9.52%，低于對(duì)照組的40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.159，P=0.023），見(jiàn)表4。

3 討論

ESDN屬于一種慢性疾病，在疾病發(fā)展的過(guò)程中，患者可能出現(xiàn)腎臟、心臟等不同部位的血管損傷，臨床中癥狀表現(xiàn)為尿蛋白、胰島細(xì)胞破壞以及浮腫等，如不能及時(shí)控制，可能發(fā)展為晚期腎臟病，與其他腎臟方面疾病進(jìn)行對(duì)比，治療難度進(jìn)一步增加，單純透析治療可能造成患者胰島素抵抗、微炎癥狀態(tài)以及營(yíng)養(yǎng)不良，并且血液中雜質(zhì)清除率不足，長(zhǎng)時(shí)間使用該方式容易對(duì)患者后期治療造成不利影響，因此需要對(duì)治療方法進(jìn)行改進(jìn)，將血液透析聯(lián)合血流灌注進(jìn)行結(jié)合，對(duì)單純血液透析中存在的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，提升治療的效果[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組胰島素抵抗指標(biāo)、微炎癥指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組胰島素抵抗指標(biāo)、微炎癥指標(biāo)均低于對(duì)照組，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率9.52%，低于對(duì)照組的40.00%（P<0.05）。原因?yàn)檠和肝鲭m然可以對(duì)血液中的雜質(zhì)進(jìn)行清除，達(dá)到血液凈化的目的，但是無(wú)法有效清除β2-MG以及PTH為代表的分子物質(zhì)，這些物質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間在患者體內(nèi)積蓄，同時(shí)透析中因?yàn)樗募兌炔蛔?、局部毒素殘留以及透析膜的生物相容性較差等問(wèn)題，造成血漿中β2-MG增加，出現(xiàn)關(guān)節(jié)、韌帶、消化道等嚴(yán)重的損傷，同時(shí)由于PTH指標(biāo)的升高，造成淋巴細(xì)胞組織損傷，血流灌注則可有效對(duì)血液中的尿酸、中分子物質(zhì)等進(jìn)行清除，但是該方式并不能將全部的雜質(zhì)進(jìn)行清除，對(duì)于水溶性的物質(zhì)清除效果較差，并且無(wú)法糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂的問(wèn)題[13-14];在臨床治療中將這兩種方式進(jìn)行結(jié)合，血流灌注可以通過(guò)物理吸附以及疏水基團(tuán)發(fā)揮吸附的作用，清除血液中的大、中分子物質(zhì)以及與蛋白質(zhì)的結(jié)合度較高的及脂溶性高的物質(zhì)，而血液透析則可以利用彌散原理清除血液中的小分子物質(zhì)以及水溶性較高的物質(zhì)，兩者聯(lián)合使用可以達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的目的，徹底對(duì)血液中的毒素進(jìn)行清除，全面提升中、大分子物質(zhì)的清除率，并且可以有效地調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，對(duì)預(yù)后進(jìn)行改善，并且該方式在操作方面較為簡(jiǎn)單，患者認(rèn)可度較高[15-17];微炎癥狀態(tài)發(fā)生后患者體內(nèi)CRP、TNF-α、IL-6等可能造成內(nèi)皮功能障礙，這些炎性因子可介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)炎癥反應(yīng)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，造成胰島素敏感細(xì)胞內(nèi)的胰島素受體底物-1（IRS-1）、絲氨酸磷酸化，進(jìn)而誘發(fā)胰島素抵抗，同時(shí)炎癥因子進(jìn)入至脂肪組織，引發(fā)脂質(zhì)代謝異常，造成外周游離脂肪酸增加，也會(huì)引發(fā)胰島素抵抗，持續(xù)微炎癥狀態(tài)降低患者食欲，影響體內(nèi)蛋白質(zhì)合成，增加蛋白質(zhì)代謝，造成營(yíng)養(yǎng)不良，血液灌流通過(guò)活性炭、樹(shù)脂吸附劑對(duì)患者體內(nèi)外源性或內(nèi)源性的毒性物質(zhì)進(jìn)行清除，而血液透析通過(guò)彌散、對(duì)流原理清除尿素氮、肌酐等毒素，因此將兩者進(jìn)行聯(lián)合可達(dá)到凈化血液、調(diào)整體液內(nèi)微環(huán)境的平衡與穩(wěn)定的目的，達(dá)到疾病緩解的效果[18-20]。

綜上所述，ESDN患者采用血液灌流串聯(lián)血液透析治療，與單純的血液透析進(jìn)行對(duì)比，可以更加理想的改善患者的胰島素抵抗、微炎癥狀態(tài)，并且對(duì)營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行改善，整體的治療效果更加理想，可降低患者治療中的并發(fā)癥，臨床推廣價(jià)值較為理想。

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（收稿日期：2019-05-09） （本文編輯：董悅）