王江敏 李東正 王君輝

【摘要】 目的：觀察雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合眼底激光治療糖尿病性黃斑水腫的效果。方法：選取本院收治的糖尿病性黃斑水腫患者700例（700眼），按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、試驗(yàn)組，各350例（350眼）。對(duì)照組給予激光光凝治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用雷珠單抗玻璃體腔注射。比較兩組黃斑水腫消退情況、最佳矯正視力及并發(fā)癥情況。結(jié)果：治療后，試驗(yàn)組水腫消退95.14%，高于對(duì)照組的90.86%（P<0.05）;試驗(yàn)組視力提高、視力不變發(fā)生率均高于對(duì)照組，視力下降發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為3.43%，顯著低于對(duì)照組的8.86%（P<0.05）。結(jié)論：相比單純使用激光光凝治療，雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合眼底激光治療糖尿病性黃斑水腫的療效顯著，可快速有效地吸收黃斑水腫，提高患者視力水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床上推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 雷珠單抗 聯(lián)合治療 玻璃體腔注射 眼底激光 糖尿病性黃斑水腫

[Abstract] Objective： To observe the effect of intravitreal injection of Ranibizumab combined with fundus laser in treatment of diabetic macular edema. Method： A total of 700 patients （700 eyes） with diabetic macular edema admitted to our hospital were selected. According to the random number table method， they were divided into control group and experimental group， 350 cases （350 eyes） in each group. The control group was treated with laser photocoagulation， and the experimental group was treated with intravitreal injection of Ranibizumab on the basis of the control group. The regression of macular edema， best corrected visual acuity and complications were compared between the two groups. Result： After treatment， edema subsided by 95.14% in the experimental group， which was higher than 90.86% in the control group （P<0.05）. The incidence of visual acuity improvement and visual acuity invariability in the experimental group were higher than those in the control group， and the incidence of visual acuity decline was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the experimental group was 3.43%， which was significantly lower than 8.86% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with laser photocoagulation alone， Ranibizumab intravitreal injection combined with fundus laser is effective in treatment of diabetic macular edema， it can absorb macular edema quickly and effectively， improve the visual acuity of patients， and reduce the incidence of complications， which is worth popularizing in clinical practice.

[Key words] Ranibizumab Combination therapy Intravitreal injection Fundus laser Diabetic macular edema

First-authors address： Sanmenxia Hospital of the Yellow River， Sanmenxia 472000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.30.015

近年來(lái)，世界各地糖尿病的發(fā)病率隨著人類生活習(xí)慣的改變及生活水平的提高而呈不斷上升的趨勢(shì)[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變是成年人致盲的主要原因之一，是一種常見的糖尿病眼部微血管并發(fā)癥，受到各界的廣泛關(guān)注[2]。糖尿病性黃斑水腫的主要病理表現(xiàn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)核層、外叢狀層異常積聚大量液體，進(jìn)而引起視網(wǎng)膜增厚現(xiàn)象[3]。對(duì)于該疾病的治療，臨床上常以激光光凝、手術(shù)及藥物治療為主要手段，治療效果較為明顯，但有較高的復(fù)發(fā)率[4]。最新研究發(fā)現(xiàn)，作為一種抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子生物制劑的雷珠單抗，治療黃斑水腫療效顯著，應(yīng)用范圍廣[5]。臨床實(shí)踐表明，雷珠單抗玻璃體腔注射可有效治療多種病變引發(fā)的黃斑水腫[6]。本研究旨在觀察雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合眼底激光治療糖尿病性黃斑水腫的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年12月本院收治的糖尿病性黃斑水腫患者700例（700眼）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為糖尿病性黃斑水腫;②無(wú)全身用藥史;③患者均單眼病變[7]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有眼部疾病史，如青光眼、白內(nèi)障等;②術(shù)前眼壓較高不適合手術(shù)者;③眼部有手術(shù)史或外傷史者;④患有惡性腫瘤者[8]。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、試驗(yàn)組，各350例（350眼）?；颊呒凹覍倬炇鹆酥橥鈺撗芯恳呀?jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組給予激光光凝治療，具體方法：避開黃斑中心凹500 μm，應(yīng)用氪激光（483 nm黃激光、510 nm紅激光），“C”形光凝或格柵樣光凝，激光光斑100～200 μm，光斑反應(yīng)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，能量100～250 mW，曝光時(shí)間0.1～0.15 s。試驗(yàn)組采取雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合眼底激光治療，具體方法：術(shù)前給予鹽酸左氧氟沙星滴眼液（生產(chǎn)廠家：珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司;批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020327;規(guī)格：以C18H20FN3O4計(jì)算5 mL︰15 mg）滴眼3 d，4次/d;進(jìn)入手術(shù)室后，使用濃度為0.25 g/L的碘伏溶液對(duì)結(jié)膜囊進(jìn)行沖洗消毒后，通過(guò)注射器緩慢注射雷珠單抗注射液（生產(chǎn)廠家：瑞士Novartis Pharma Stein AG;批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥注冊(cè)證號(hào)S20110085;規(guī)格：10 mg/mL，每瓶0.20 mL）至玻璃體腔內(nèi)，進(jìn)針部位為顳下睫狀體扁平部，距角膜緣3.5 mm處。術(shù)后在眼瞼內(nèi)涂抹氧氟沙星眼膏（生產(chǎn)廠家：沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10940177，規(guī)格：3.5 g︰10.5 mg）進(jìn)行包眼，1周后進(jìn)行激光光凝治療，方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組黃斑水腫消退情況。水腫吸收：治療6個(gè)月后，黃斑滲漏降低1個(gè)象限及以上;水腫未吸收：黃斑滲漏未減少或情況加重[9]。（2）比較兩組最佳矯正視力：治療6個(gè)月后，以視力變化0.02為1行，視力提高≥2行為視力提高，視力下降≥2行為視力下降，視力提高或下降≤1行為視力不變。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：包括視網(wǎng)膜脫落、青光眼、白內(nèi)障、眼內(nèi)炎、眼壓增高及球結(jié)膜下出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男192例（192眼），女158例（158眼）;年齡44～83歲，平均（64.33±2.31）歲;黃斑水腫：Ⅰ級(jí)212例（212眼）、Ⅱ級(jí)98例（98眼）、Ⅲ級(jí)40例（40眼）。試驗(yàn)組男186例（186眼），女164例（164眼）;年齡45～87歲，平均（65.62±3.45）歲;黃斑水腫：Ⅰ級(jí)209例（209眼）、Ⅱ級(jí)99例（99眼）、Ⅲ級(jí)42例（42眼）。兩組患者的性別、年齡、黃斑水腫情況等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組黃斑水腫消退情況比較 試驗(yàn)組水腫消退95.14%，高于對(duì)照組的90.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.937，P=0.026），見表1。

2.3 兩組最佳矯正視力比較 試驗(yàn)組視力提高、視力不變發(fā)生率均高于對(duì)照組，視力下降發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療后，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為3.43%，顯著低于對(duì)照組的8.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.945，P=0.003），見表3。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，患有糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者通常伴有微血管瘤的形成，由于多種因素的影響導(dǎo)致的玻璃體纖維血管組織收縮和視網(wǎng)膜脫落，包括小動(dòng)脈閉鎖、毛細(xì)血管細(xì)胞壞死和新細(xì)胞增殖等，如果病變位置出現(xiàn)在患者黃斑區(qū)，則會(huì)造成黃斑區(qū)水腫、滲出等癥狀，且通常發(fā)病較為急驟，病情發(fā)展速度較快[8]。作為糖尿病的常見并發(fā)癥之一，糖尿病性黃斑水腫是患者致盲的重要原因，嚴(yán)重影響患者的正常生活[10]。且隨著近幾年來(lái)我國(guó)糖尿病發(fā)病人數(shù)的不斷上漲，導(dǎo)致越來(lái)越多的糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，包括黃斑性水腫在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)病率增加，危害了我國(guó)居民的身體健康。糖尿病性黃斑水腫也是臨床比較常見的眼底疾病，患者在患病后主要表現(xiàn)出一系列的癥狀，包括視網(wǎng)膜變厚、最終視覺功能不斷下降，視力減退。其主要致病原因?yàn)楦哐瞧茐牧藘?nèi)皮細(xì)胞水平中血-視網(wǎng)膜屏障，導(dǎo)致血漿或液體通過(guò)視網(wǎng)膜血管滲漏至黃斑區(qū)[11]。對(duì)黃斑區(qū)行光凝治療是臨床治療的主要方法。若治療后滲漏狀況未得到改善，需重復(fù)治療，但最多可重復(fù)一次[8]。雷珠單抗對(duì)黃斑水腫的消退起促進(jìn)作用，究其原因，其可抑制新生血管的生成，降低血管的通透性，對(duì)血-視網(wǎng)膜屏障的通透性起調(diào)控作用[1]。研究表明，向玻璃體腔內(nèi)多次注射雷珠單抗對(duì)糖尿病性黃斑水腫患者的視力水平起改善作用，不會(huì)對(duì)患者的其他部位造成損傷，具有給藥方便、治療效果維持時(shí)間長(zhǎng)、有效性強(qiáng)、安全性高等特點(diǎn)[12]。同時(shí)，在玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗對(duì)黃斑性水腫的治療安全有效，能夠通過(guò)拮抗血管內(nèi)皮因子抑制新生血管，使血管的通透性大大降低，有利于水腫吸收，進(jìn)而改善患者的視力水平。糖尿病性黃斑水腫在臨床中醫(yī)上屬于“視瞻昏渺”的范疇，中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為導(dǎo)致黃斑水腫的原因是太陰脾經(jīng)，也就是脾氣不足，脾是后天之本，促進(jìn)氣血生成，因此在治療的過(guò)程中主張補(bǔ)氣利濕。視網(wǎng)膜受阻、滲水是由于氣血運(yùn)行不通暢，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，出現(xiàn)了血液的滲出，導(dǎo)致氣血淤積，因此治療方法主張活血化瘀。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組水腫消退95.14%，高于對(duì)照組的90.86%（P<0.05）;試驗(yàn)組視力提高、視力不變發(fā)生率均高于對(duì)照組，視力下降發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為3.43%，顯著低于對(duì)照組的8.86%（P<0.05）。可見雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合眼底激光治療糖尿病性黃斑水腫，療效顯著，可快速有效地吸收黃斑水腫，使患者視力水平提高[13-18]。

綜上所述，雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫，可顯著改善黃斑水腫癥狀，同時(shí)極大程度上促進(jìn)患者的視力恢復(fù)，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1]劉寧姝，李世迎，孫成，等.鞏膜后注射曲安奈德治療糖尿病性黃斑水腫的療效和安全性[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2017，35（7）：622-627.

[2]方石峰，王業(yè)瑋，何偉.玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗或聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞性黃斑水腫的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，13（33）：108-109.

[3]董曉萱，韓笑，姬菁文，等.雷珠單抗玻璃體腔單藥注射與聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療糖尿病黃斑水腫療效Meta分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2015，33（3）：271-275.

[4] Teng R，Mao X，Zhang L，et al.Curative effect of intravitreal injecting conbercept ophthalmic injection combined with retinal laser photocoagulation on diabetic macular edema[J].Clinical Education of General Practice，2017，15（3）：268-271.

[5]藍(lán)誠(chéng)紅.玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合黃斑區(qū)格柵樣光凝治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（17）：119-122.

[6]劉素芝，梁曉江，練海東，等.雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合復(fù)方樟柳堿聯(lián)合激光治療糖尿病性黃斑水腫的臨床療效觀察[J].新疆醫(yī)學(xué)，2015，45（9）：1283-1285.

[7]宋爽，喻曉兵，戴虹.玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合曲安奈德或激光光凝治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫療效觀察[J].中華眼底病雜志，2015，31（1）：18-21.

[8]黃建冬，宋振宇.黃斑區(qū)格柵樣光凝單獨(dú)或聯(lián)合雷珠單抗治療糖尿病性黃斑水腫[J].國(guó)際眼科雜志，2016，16（3）：493-495.

[9]王相寧，李淑婷，杜新華，等.不同光相干斷層掃描分型糖尿病黃斑水腫患眼玻璃體腔注射雷珠單抗與激光光凝治療后視力觀察[J].中華眼底病雜志，2017，33（2）：134-138.

[10] Li S，Liu S，Liu L，et al.Evaluation on efficacy and safety of combination treatment with intravitreal injection of ranibizumab and laser photocoagulation for diabetic macular edema[J].Journal of Jilin University Medicine Edition，2015，41（3）：643-647.

[11]路璐，黃健，李曉瓊，等.雷珠單抗聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫療效[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2016，34（8）：793-797.

[12]陳靜，賴銘瑩，羅恒，等.抗VEGF藥物聯(lián)合激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫觀察研究[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2014，32（6）：693-697.

[13]周榮樂(lè).雷珠單抗與曲安奈德治療糖尿病性黃斑水腫41例對(duì)照觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45（1）：91-92.

[14]高雯，易湘龍.玻璃體腔穿刺注射雷珠單抗與激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫的療效與安全性的Meta分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，37（10）：1321-1325.

[15] Lazic R，Lukic M，Boras I，et al.Treatment of anti-vascular endothelial growth factor-resistant diabetic macular edema with dexamethasone intravitreal implant[J].Retina，2014，34（4）：719-724.

[16]殷莉，張德龍，任騫，等.玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合七葉皂苷鈉治療糖尿病性黃斑性水腫療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（18）：1952-1954.

[17]王雪飛，覃東菊，李明哲，等.玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合577 nm激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫的療效觀察[J].國(guó)際眼科雜志，2017，17（12）：2325-2327.

[18]張姍姍.玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗治療復(fù)發(fā)性糖尿病黃斑水腫療效觀察[J].國(guó)際眼科雜志，2015，15（9）：1600-1602.

（收稿日期：2019-05-14） （本文編輯：董悅）