吳國(guó)紅+馬杰+郭緒娜+唐家朋+鄭國(guó)華+姚路+馮尚賢

【摘要】 目的 探討糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療兒童急性播散性腦脊髓炎（ADEM）的臨床療效。方法 43例兒童ADEM患兒， 根據(jù)治療方法不同分為治療組（22例）和對(duì)照組（21例）。兩組均給予常規(guī)治療， 在此基礎(chǔ)上對(duì)照組給予糖皮質(zhì)激素治療， 治療組給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療。對(duì)比分析兩組患兒的意識(shí)障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間及平均住院時(shí)間。結(jié)果 治療組意識(shí)障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直、發(fā)熱時(shí)間及平均住院時(shí)間分別為（2.15±1.13）、（7.07±0.96）、（1.67±0.62）、（14.23±3.04）d均明顯短于對(duì)照組的（5.01±1.52）、（10.16±1.98）、（4.67±1.02）、（18.70±3.96） d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療組總有效率為90.91%（20/22）， 高于對(duì)照組的80.95%（17/21）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ADEM應(yīng)盡早明確診斷， 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療可更有效改善患兒的臨床癥狀， 提高治療有效率。

【關(guān)鍵詞】 急性播散性腦脊髓炎；兒童；聯(lián)合治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.147

兒童ADEM是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫相關(guān)性疾病， 為脫髓鞘病變， 常發(fā)生于患兒病毒感染后或疫苗注射后， 臨床表現(xiàn)具有多樣化， 近年發(fā)病有顯著增多趨勢(shì)。本文對(duì)收治的43例ADME患兒進(jìn)行治療效果分析， 以期提高今后對(duì)本病的診治認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年1月～2015年8月本院婦兒部診治的ADEM患兒43例， 男23例， 女20例， 年齡l歲3個(gè)月～12歲， 平均年齡5.6歲。根據(jù)治療方法不同分為治療組（22例）和對(duì)照組（21例）。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性或亞急性起病， 臨床出現(xiàn)多個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀， 存在意識(shí)障礙； ②腦脊髓核磁共振（MRI）提示有多個(gè)區(qū)域病變（主要為白質(zhì)）；③既往無(wú)脫髓鞘疾病史。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除腫瘤性、代謝性、血管性疾??；②無(wú)脫髓鞘病變的影像學(xué)證據(jù)；③腦脊髓MRI單灶病表現(xiàn)。

1. 3 治療方法 兩組組均行常規(guī)治療， 如降溫、降低顱內(nèi)壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗生素防止感染、改善營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、激素治療等， 對(duì)照組同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素治療， 治療組同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療。治療中觀察并記錄兩組患兒意識(shí)障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直、發(fā)熱時(shí)間。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者神志清楚， 臨床癥狀及體征均消失， 無(wú)神經(jīng)損害癥狀；顯效：患者意識(shí)清楚， 肢體運(yùn)動(dòng)功能輕度障礙；有效：患者意識(shí)清楚， 肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙較為明顯， 但較治療前有明顯改善；無(wú)效：患者有明顯的意識(shí)障礙， 癥狀及體征較治療前無(wú)變化或加重以及死亡?？傆行?=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組均得以存活， 對(duì)照組死亡1例；治療組在意識(shí)障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直、發(fā)熱時(shí)間及平均住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。兩組患兒治療6個(gè)月后隨訪， 治療組總有效率為90.91%（20/22）， 對(duì)照組總有效率為80.95%（17/21）， 治療組高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

ADEM是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）累及腦和脊髓白質(zhì)的急性感染性炎性脫髓鞘疾病， 臨床上急性起病、單相病程、臨床表現(xiàn)多樣， 常發(fā)生于病毒感染及疫苗接種之后， 常引起患者嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。

目前的證據(jù)表明兒童ADEM病理改變與病毒直接感染神經(jīng)組織不同， 認(rèn)為本病是自身T細(xì)胞激活導(dǎo)致針對(duì)髓鞘或其他自身抗原的短暫性自身免疫反應(yīng)損傷所致的神經(jīng)組織脫髓鞘改變[1]， 而非病毒直接感染引起[2]， 神經(jīng)元和軸突在炎癥中的受損程度是預(yù)后的決定因素[3]。

目前尚無(wú)關(guān)于ADEM藥物治療的大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)， 糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為是一線治療首選藥物， 其抑制免疫反應(yīng)表現(xiàn)在可穩(wěn)定細(xì)胞膜、細(xì)胞鈉泵和溶酶體膜， 減少腦細(xì)胞破壞， 降低毛細(xì)血管通透性， 減輕神經(jīng)細(xì)胞水腫。Tenemhanm等[4]研究發(fā)現(xiàn)使用甲潑尼龍治療者的預(yù)后好于使用地塞米松。但糖皮質(zhì)激素的種類(lèi)、劑量和減量方法至今尚未完全統(tǒng)一[5]。目前較明確的是糖皮質(zhì)激素應(yīng)用實(shí)踐較長(zhǎng)， 減量用藥要緩慢， 若激素減量時(shí)間少于3周則增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[1]。Dale等[6]發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者糖皮質(zhì)激素平均應(yīng)用時(shí)間為3.20周， 而未復(fù)發(fā)者約為6.30周。對(duì)于激素抵抗的感染后急性腦脊髓炎患者， 靜脈使用免疫球蛋白治療ADEM有效[3]， 目前尚無(wú)明確的文獻(xiàn)研究報(bào)道靜脈注射丙種球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素或其他免疫療法的有效性[7]。本組患兒丙種球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療ADEM研究結(jié)果顯示， 治療組患兒在意識(shí)障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直、發(fā)熱時(shí)間及平均住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組， 并且總有效治療率較對(duì)照組有明顯提高（P<0.05）， 說(shuō)明丙種球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素用于播散性腦脊髓膜炎的急性期可以更好保護(hù)腦功能， 縮短病程， 改善預(yù)后， 提高治療效果。丙種球蛋白富含免疫球蛋白及其亞類(lèi)，在抗免疫途徑上其具有以下功能：①大劑量靜脈注射丙種球蛋白能封閉效應(yīng)細(xì)胞的Fc受體， 阻斷引起神經(jīng)細(xì)胞損傷的免疫反應(yīng)， 減少炎癥介質(zhì)的釋放， 從而保護(hù)腦細(xì)胞， 促進(jìn)腦功能恢復(fù)；②大劑量丙種球蛋白的應(yīng)用減少了大劑量激素應(yīng)用后免疫力降低所致的感染合并癥， 對(duì)驚厥有抑制作用；③調(diào)理機(jī)體內(nèi)T細(xì)胞功能和增強(qiáng)抗原識(shí)別， 調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫活性， 封閉抗自身抗體， 減輕炎癥性血管損害， 阻斷對(duì)腦組織的免疫損傷[8]；④促進(jìn)神經(jīng)髓鞘再生[9]。本研究中， 治療組意識(shí)障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直、發(fā)熱時(shí)間及平均住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.01）。治療組總有效率為93.94%， 高于對(duì)照組的80.95%（P<0.05）。

總之， 丙種球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療兒童ADEM療效明顯優(yōu)于單一的糖皮質(zhì)激素等常規(guī)治療， 對(duì)于兒童ADEM， 盡早診斷及時(shí)給予糖皮質(zhì)激素與丙種球蛋白聯(lián)合治療， 會(huì)極大提高治療效果。不足之處是本組樣本較少， 大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)于評(píng)價(jià)其有效性及安全性是必要的。

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[收稿日期：2016-04-26]