姜浩豐， 沈露， 秦丹， 柴召午， 王金華

(重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院兒童口腔科∥口腔疾病與生物醫(yī)學重慶市重點實驗室∥重慶市高校市級口腔生物醫(yī)學工程重點實驗室， 重慶 401147)

兒童牙科焦慮是兒童口腔診療中一個不容忽視的問題，它對兒童口腔疾病的診斷和治療都有著較大影響[1].流行病學調查顯示，兒童牙科焦慮癥發(fā)生率為5%～80%[2].此類患兒中，盡管大部分可以通過常規(guī)的行為管理方式進行疏導而最終配合或基本配合治療，但仍有少數(shù)難以取得滿意的效果.因此，如何讓焦慮患兒接受治療是兒童口腔醫(yī)生一直面臨的難題[3].

牙科全身麻醉技術(dental general anesthesia, DGA) 是一種能夠有效控制患兒焦慮癥狀的兒童牙科行為管理方式.它是通過麻醉藥物使兒童進入無意識狀態(tài),在嚴密的監(jiān)護下進行牙科治療的一種行為管理技術[4].研究表明，使用DGA治療兒童牙病可以有效提高患兒的總體生活質量[5].但是由于全身麻醉存在一定風險，因此不可濫用該技術，DGA治療通常作為常規(guī)行為管理方法無效時的最后選擇[6].在國外，家長對DGA治療的接受度較高[7-8],然而國內的研究發(fā)現(xiàn)，人們對其接受度還處于較低水平[9-10].因此,本研究通過調查重慶地區(qū)患兒家長對DGA治療的接受度情況，并探討可能的影響因素，以期指導臨床實踐，為醫(yī)生向有需要的患兒家長建議DGA治療時的醫(yī)患溝通工作提供理論支持.

1 對象和方法

1.1 調查對象

采用方便抽樣，抽取2017年7月至2018年2月就診于重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院兒童口腔科的患兒家長(父親或母親).要求患兒無智力缺陷，無其他全身性疾病，且符合美國兒童牙科學會臨床指南中規(guī)定的DGA治療適應證(包括極度不合作，需要廣泛復雜的牙科治療等)[11].所有家長均來自重慶市區(qū)及周邊區(qū)縣，能夠正常交流并獨立填寫問卷，且知情并同意參與本調查.

1.2 樣本量

本調查為非隨機抽樣調查，故采用樣本數(shù)至少是變量個數(shù)的10～20倍進行粗略估計，預計無效問卷率為10%，按此規(guī)則估計樣本量約為167～333人.本研究共發(fā)放問卷560份，回收有效問卷(無漏填或錯填項)544份，有效問卷率97.1%.

1.3 調查內容

1.3.1 患兒家長對DGA治療的接受度

采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)進行測量，線段最左端(0 mm)表示完全不接受，即“任何情況下都不會接受DGA治療”,線段最右端(100 mm)表示完全接受，即“只要有必要就一定會接受DGA治療”.家長在線段上作出標記，將線段最左端到標記點間的距離作為對DGA治療的接受度.

1.3.2 接受度的影響因素

通過咨詢專家、查閱文獻、與患者座談等方式，確定了4個方面共15項可能的影響因素.(1)家長人口學因素：年齡(X1)、與患兒關系(X2)、文化程度(X3)、家庭收入(X4)、家庭所在地(X5)；(2)家長相關經(jīng)歷：陪同患兒看牙次數(shù)(X6)、家長是否有全麻經(jīng)歷(X7)；(3)家長對DGA治療的認知：家長是否聽說過DGA治療(X8)、家長認為DGA治療是否會損害孩子智力發(fā)育(X9)、家長認為DGA治療是否會損害孩子記憶力(X10)、家長認為DGA治療的麻醉方式(X11)；(4)患兒因素：患兒年齡(X12)、患兒性別(X13)、患兒是否有牙痛等急性癥狀(X14)、家長對患兒治療牙數(shù)的評估(X15).

1.4 調查方法

患兒接診后，由臨床醫(yī)生對患兒的整體狀態(tài)進行評估，向符合DGA治療適應證患兒的家長建議采用DGA治療牙病，同時說明本次調查的目的及內容.經(jīng)家長同意后將其引導至調查員(由同一名經(jīng)過培訓的兒童口腔專業(yè)醫(yī)生擔任)處，由該調查員向患兒家長介紹DGA治療的相關信息，包括定義、治療過程、適應證、優(yōu)缺點等，為避免影響調查結果，介紹中不包含需要調查的有關家長對DGA治療認知方面的內容.然后發(fā)放調查問卷，家長獨立填寫并當場回收.調查者不對所填內容進行主觀評價，但如有漏填或錯填情況，則及時請其改正.家長完成調查后再引導至原接診醫(yī)生處，繼續(xù)了解相關信息并做出是否接受DGA治療的決定.

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 患兒家長對DGA治療的接受度

調查結果顯示，接受度VAS平均值為(43.80±29.49)mm，根據(jù)4分位間距將VAS線段分為4段：0～25、26～50、51～75、76～100 mm，長度越大，接受度越高.其中，29.4%的家長VAS值為0～25 mm，僅17.8%的家長VAS值為76～100 mm(表1).

表1 患兒家長對DGA治療的接受度Table 1 The parental acceptance of DGA treatment

2.2 接受度影響因素的單因素分析

由于結果變量不滿足正態(tài)分布，故采用秩和檢驗進行單因素分析.兩個獨立樣本的秩和檢驗結果(表2)顯示，家庭位于城鎮(zhèn)、有全麻經(jīng)歷、聽說過DGA治療的家長接受度較高(P<0.05).多個獨立樣本的秩和檢驗結果(表3)顯示，接受度與“家長學歷”、“家庭月收入”、“家長認為DGA治療是否會損害孩子智力發(fā)育”、“家長認為DGA治療是否會損害孩子記憶力”以及“家長認為DGA治療的麻醉方式”相關(P<0.05).

2.3 接受度影響因素的多因素分析

對以上有統(tǒng)計學差異的項目進行多因素分析，采用逐步法多元線性回歸.經(jīng)分析，按α入=0.05，α出=0.10的標準， “家長是否有全麻經(jīng)歷”、“家長是否聽說過DGA治療”、“家長認為DGA治療是否會損害孩子智力發(fā)育”、“家長認為DGA治療是否會損害孩子記憶力”和“家長認為DGA治療的麻醉方式”進入回歸方程.其中有全麻經(jīng)歷(β=4.451)、聽說過DGA治療(β=4.487)、認為DGA治療不會損害孩子智力發(fā)育(β=17.875)、認為DGA治療不會損害孩子記憶力(β=21.070)以及認為DGA治療采用“單純的吸入性麻醉” (β=8.240)或“吸入性和靜脈復合麻醉” (β=7.375)的家長接受度較高(表4).

表2 接受度影響因素的單因素分析(兩個獨立樣本的秩和檢驗)Table 2 Single factor analysis of influence factors of acceptability (rank sum test of 2 independent samples)

1)Wilcoxon秩和檢驗. 2)P<0.01.

表3 接受度影響因素的單因素分析(多個獨立樣本的秩和檢驗)Table 3 Single factor analysis of influence factors of acceptability (rank sum test of multiple independent samples)

(續(xù)上表)

可能影響因素 n(%)VAS值/mmH值1)P家長認為DGA治療的麻醉方式 單純的吸入性麻醉56(10.3)57.36±32.0144.9980.0006) 吸入性和靜脈復合麻醉201(36.9)51.06±28.87 單純的靜脈麻醉178(32.7)34.62±25.91 不清楚109(20.0)38.44±29.05患兒年齡 2～3歲158(29.0)44.93±31.700.3580.836 4～5歲190(34.9)42.67±27.13 6～7歲196(36.0)43.98±29.94家長對患兒治療牙數(shù)的評估 1～2顆307(56.4)44.23±31.111.1810.554 3～5顆167(30.7)41.98±26.96 5顆以上70(12.9)46.26±28.06

1)Kruskal-WallisH秩和檢驗及兩兩間多重比較.

2)P<0.05； “初中及以下”組與“研究生及以上”組比較存在顯著差異，余任意兩組比較無顯著差異.

3)P<0.05； “5 000元及以下”組與“大于20 000元”組比較存在顯著差異，余任意兩組比較無顯著差異.

4)P<0.01； “不會”組與“會”組，以及“不會”組與“不清楚”組比較存在顯著差異，“會”組與“不清楚”組比較無顯著差異.

5)P<0.01； “不會”組與“會”組，以及“不會”組與“不清楚”組比較存在顯著差異，“會”組與“不清楚”組比較無顯著差異.

6)P<0.01； “單純的吸入性麻醉”組與“吸入性和靜脈復合麻醉”組，以及“單純的靜脈麻醉”組與“不清楚”組比較無顯著差異，余任意兩組比較存在顯著差異.

表4 接受度可能影響因素的多元線性回歸分析Table 4 Multivariate linear regression analysis of factors affecting acceptability

3 討論

對于接受度的影響因素，以往研究多著重探討了一般人口學因素，發(fā)現(xiàn)接受度與家庭收入、家長學歷及地域因素有關[15-16]，與本研究結果基本一致(單因素分析).由于影響接受度的因素是多方面的，故本研究對相關因素進行了進一步探索.通過咨詢專家、查閱文獻、與患者座談等方式，共獲得了15項可能的影響因素，并開展了相應調查.

多因素分析結果顯示，接受度與家長對DGA治療的認知情況有關.其中認為DGA治療會損害孩子智力發(fā)育和記憶力的家長接受度較低.兒科麻醉藥物的神經(jīng)毒性作用一直是人們討論的熱點[17]，也是家長關注的焦點.一些動物實驗表明，在大腦發(fā)育時期使用麻醉藥物可能引起異常的突觸發(fā)育和神經(jīng)退行性疾病[18-19]，但是在臨床試驗中并未得到證實[20].目前尚沒有足夠證據(jù)能夠明確證明麻醉藥物是否會對幼兒腦功能造成影響[21].然而，本研究中有絕大部分家長認為DGA治療會影響孩子的智力發(fā)育和記憶力.另外，認為DGA治療采取的是單純的吸入性麻醉方式以及靜吸復合麻醉方式的家長接受度較高.提示家長們可能更接受吸入性的麻醉方式.事實上，由于DGA治療的麻醉對象為不能配合的兒童，故更適合采取吸入性方式進行麻醉誘導[22].然而，有超過一半家長認為其采取的是單純的靜脈麻醉方式或不清楚采取何種麻醉方式.以上結果表明，患兒家長對DGA治療的認知較為局限，受傳統(tǒng)觀念影響較深.

此外，研究還發(fā)現(xiàn)，有過全麻經(jīng)歷的家長對DGA治療接受度較高，這可能是由于此類家長通過相關經(jīng)歷對全身麻醉有了更感性的認知.提示既往是否有全麻經(jīng)歷可能也是影響家長接受度的重要因素之一.

目前，對于無法配合常規(guī)診療的患兒，在掌握適應證的前提下醫(yī)生通常會建議采用DGA治療[23].但部分家長由于不能接受而要求在強行束縛下進行治療，或者干脆放棄治療.束縛下治療不僅治療效果欠佳，還可能對患兒心理造成不利影響[23].而放棄治療又可能會貽誤病情，造成更嚴重的后果[24].本研究表明，家長對DGA治療的接受度與他們的認知情況有關.因此，當向有需要的患兒家長建議采用該治療時，臨床醫(yī)生應該積極普及相關知識，尤其在治療對患兒腦功能影響、麻醉方式等家長易產(chǎn)生誤解的方面進行詳細講解.宣教手段也不應只局限于口頭，還可采取發(fā)放資料、播放視頻等方式.對于家庭收入低、學歷低、居住于農(nóng)村以及無全麻經(jīng)歷的家長，更應做好相關的醫(yī)患溝通工作.通過改善家長的認知，使他們更客觀的了解DGA治療的優(yōu)勢和不足，從而做出更有利于其自身和患兒的選擇.

由于抽樣人群的限制，本研究調查對象局限于智力正?；純旱募议L.然而，存在智力缺陷的患者也是DGA治療的適應人群.期待今后有研究對此類人群的家長或監(jiān)護人進行相關調查，以進一步明確人們對DGA治療的接受度情況.