陳兆輝， 張國(guó)威， 紀(jì)志盛， 楊裕豪， 陽(yáng)華， 林宏生

(暨南大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 骨科， 廣東 廣州 510630)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是指由于腰椎退行性改變或外力損傷作用下，出現(xiàn)腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂導(dǎo)致髓核突出及產(chǎn)生的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，并對(duì)神經(jīng)根、脊髓等造成壓迫和刺激，最終產(chǎn)生以腰腿痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征.據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，腰椎間盤(pán)突出癥大部分患者都可自我緩解或進(jìn)行保守治療，但仍然有10%～25%的患者需要手術(shù)治療.經(jīng)后路椎間植骨融合，并結(jié)合剛性固定成熟運(yùn)用于臨床治療LDH，但也存在導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變等弊端[1].部分研究中發(fā)現(xiàn)融合節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能喪失，早期導(dǎo)致術(shù)后鄰近節(jié)段發(fā)生退變[2-3]，所以動(dòng)態(tài)固定結(jié)合椎間植骨融合應(yīng)運(yùn)而生，但是目前在手術(shù)方式選擇問(wèn)題上仍存在爭(zhēng)議[4].

本研究通過(guò)回顧分析后路腰椎融合術(shù)不同內(nèi)固定選擇，并對(duì)比兩種固定方式在影像學(xué)上的差異，以及其術(shù)后患者的客觀自我療效評(píng)價(jià)，為臨床治療LDH提供更多的思路.

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究選取2013年7月至2016年9月期間在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科(廣州華僑醫(yī)院)被診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，并接受經(jīng)后路行腰椎間盤(pán)摘除，椎間植骨融合、后路椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)治療的患者，嚴(yán)格按照納選和剔除標(biāo)準(zhǔn)收集樣本共51例，其中男30例，女21例.根據(jù)手術(shù)中選用的后路內(nèi)固定方式的不同，將患者分為動(dòng)態(tài)組(A組，17例)和剛性組(B組，34例).

1.2 手術(shù)方法

患者均采用俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，利用C臂機(jī)定位病變椎體，后正中線上作縱行切口，采用“人”字脊頂點(diǎn)定位，于病變節(jié)段上下位椎體植入椎弓根螺釘，術(shù)中C臂機(jī)透視見(jiàn)內(nèi)固定位置良好.咬除患側(cè)上位椎板下1/2及下位椎板上1/2，外側(cè)減壓至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)1/3，并探查椎間盤(pán)組織是否突出，如發(fā)現(xiàn)有突出，向中線稍微牽開(kāi)保護(hù)神經(jīng)根和硬膜囊，切開(kāi)后縱韌帶，咬除髓核組織，擴(kuò)大神經(jīng)根管，刮除病變椎間隙軟骨終板，打磨軟骨下骨.將切除的椎板和小關(guān)節(jié)突修剪成骨粒后進(jìn)行椎體間植骨，Cage填充骨粒后植入椎體間隙.選用合適的固定棒進(jìn)行安裝,借助器械的撐開(kāi)和壓縮功能，雙側(cè)同時(shí)加壓椎弓根釘系統(tǒng)并鎖緊安裝橫連.C臂機(jī)透視內(nèi)固定位置良好后，沖洗術(shù)野、止血、留置傷口引流管1條，然后逐層縫合術(shù)口，并記錄術(shù)中出血量.

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)一般情況：包括性別、年齡、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)出血總量等指稱(chēng).

(2)臨床療效指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后(3 d、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、末次隨訪)手術(shù)療效情況、嚴(yán)重等級(jí)劃分及調(diào)查評(píng)分記錄、腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)評(píng)分、功能障礙評(píng)分(the oswestry disability index,ODI)及(Japanese orthopaedic association,JOA).

(3)影像學(xué)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后(3 d、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、末次隨訪)椎間隙高度、椎間活動(dòng)范圍(range of motion,ROM)、椎間融合程度評(píng)分.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、分析.計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

51例手術(shù)患者，年齡：動(dòng)態(tài)組為(54.18±12.53)歲，剛性組為(51.12±10.65)歲.男女比例：動(dòng)態(tài)組為11∶6，剛性組為19 ∶15.手術(shù)節(jié)段L4/L5與L5/S1構(gòu)成比：動(dòng)態(tài)組為10 ∶7與剛性組為28 ∶6.出血量：動(dòng)態(tài)組為(191.76±122.59)mL，剛性組為(147.35±104.14)mL.總隨訪時(shí)間：動(dòng)態(tài)組(13.69±5.31)月，剛性組(12.07±4.71)月，上述項(xiàng)目?jī)山M間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

2.2 腰椎功能評(píng)分、影像學(xué)資料比較

兩組術(shù)后3個(gè)月及末次腰、腿部VAS、ODI及JOA評(píng)分兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

表1 術(shù)后ODI、JOA 評(píng)分比較Table 1 ODI and JOA at postoperative in two groups

表2 術(shù)后腰部、腿部VAS 評(píng)分Table 2 VAS at postoperative in two groups

兩組術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪術(shù)椎椎間隙高度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組術(shù)后3個(gè)月及末次上鄰椎椎間隙高度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表3).

表3 術(shù)后術(shù)椎椎間隙高度變化比較Table 3 Operative disc height at postoperative in two groups ±s)/mm

術(shù)后3個(gè)月術(shù)椎ROM動(dòng)態(tài)組與剛性組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；兩組術(shù)后末次術(shù)椎ROM比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組術(shù)后3個(gè)月上鄰椎ROM無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；動(dòng)態(tài)組術(shù)后末次上鄰椎與剛性組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(見(jiàn)表4).

表4 術(shù)后腰椎術(shù)椎ROM 變化比較Table 4 Operative disc ROM at postoperative in two groups ±s/(°)

椎間融合程度評(píng)分在術(shù)后3、6個(gè)月動(dòng)態(tài)組與剛性組評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均為P<0.05)；在術(shù)后12月兩組椎間融合程度評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表5).

表5 術(shù)后融合節(jié)段融合程度評(píng)分變化比較Table 5 Fusion score at postoperative in two groups ±s)

3 討論

隨著椎間融合器結(jié)合不同內(nèi)固定術(shù)式的發(fā)展，經(jīng)椎體間融合術(shù)作為腰椎后路比較成熟的術(shù)式已得到廣泛應(yīng)用[5].但堅(jiān)強(qiáng)固定使應(yīng)力過(guò)度集中,鄰近節(jié)段負(fù)荷急劇增加,鄰近節(jié)段代償性活動(dòng)增加，最終導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變加速[6].相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)期隨訪中則發(fā)現(xiàn)應(yīng)力傳導(dǎo)的改變可導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變、假關(guān)節(jié)形成等一系列并發(fā)癥[7-8].在這些背景下，動(dòng)態(tài)穩(wěn)定[9]的概念也應(yīng)運(yùn)而生，其不僅取得了滿意的療效,并在鄰近節(jié)段退變的問(wèn)題上有著明顯的優(yōu)勢(shì).Lee等[10]對(duì)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定及融合術(shù)術(shù)后腰椎小關(guān)節(jié)退變情況行對(duì)比研究，結(jié)果顯示動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)一定程度上可以防鄰近節(jié)段小關(guān)節(jié)退變.Rohlmann等[11]在生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)得到的結(jié)果也顯示，動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)其鄰近椎間盤(pán)和小關(guān)節(jié)突的壓力均小于堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定系統(tǒng).但減壓手術(shù)后，椎間盤(pán)的摘除使脊柱前中柱受到極大的破壞，可能導(dǎo)致椎間隙一定程度的壓縮，導(dǎo)致病情的復(fù)發(fā).因此對(duì)脊柱的前中柱的穩(wěn)定也同樣不能忽視，而經(jīng)椎體間融合術(shù)結(jié)合動(dòng)態(tài)內(nèi)固定技術(shù)才備受關(guān)注.

動(dòng)態(tài)組男性，54歲，腰椎間盤(pán)突出癥(L4/5)The man of dynamic fixation system group,54 years,lumbar intervertebral disc protrusion at L4/5

固定組男性，57歲，腰椎間盤(pán)突出癥(L4/5)

動(dòng)態(tài)固定作為一種椎體動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)在后柱中充當(dāng)伸縮帶的角色，具有一定活動(dòng)度.有學(xué)者提出，應(yīng)力及微動(dòng)是骨折愈合主要的因素之一[12]，對(duì)骨折進(jìn)行非堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定更有利于骨痂形成及骨折修復(fù)[13].近年來(lái)的研究表明，骨細(xì)胞可以感受骨折端微動(dòng)的刺激，增加骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞等的代謝活性,促進(jìn)骨的形成[14].本研究通過(guò)對(duì)比分析了動(dòng)態(tài)組與剛性組手術(shù)前后腰部及腿部VAS評(píng)分、腰椎ODI評(píng)分及JOA評(píng)分，發(fā)現(xiàn)兩種融合術(shù)式均可取得較滿意的療效.椎間融合早期起支撐作用，有效地防止退變的椎間隙進(jìn)一步壓縮，晚期起固定作用，維持腰椎前中柱穩(wěn)定.動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)合椎間融合技術(shù)，不僅保持脊柱原有的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，還在早期給融合節(jié)段保留了一定的活動(dòng)度，實(shí)現(xiàn)椎間微動(dòng)，從而促進(jìn)手術(shù)節(jié)段融合.本研究中動(dòng)態(tài)組術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月融合程度優(yōu)于固定組，而后期由于融合節(jié)段的應(yīng)力不斷增大，微動(dòng)效能減弱及椎間完全融，兩者融合效果沒(méi)有明顯差別.經(jīng)椎體間融合術(shù)結(jié)合動(dòng)態(tài)內(nèi)固定脊柱有助于促進(jìn)植骨早期融合.

動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)通過(guò)椎弓根連接改變運(yùn)動(dòng)節(jié)段承載負(fù)荷的方式，以卸載退變椎間盤(pán)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的壓力負(fù)荷，不僅穩(wěn)定固定節(jié)段，還保證手術(shù)節(jié)段在融合前保留一定范圍的活動(dòng)度.避免鄰近節(jié)段術(shù)后的活動(dòng)度較術(shù)前階梯狀跳躍性增大，為鄰近節(jié)段適應(yīng)性活動(dòng)改變得到緩沖.這也說(shuō)明動(dòng)態(tài)內(nèi)固定結(jié)合融合術(shù)的方式具有延緩鄰近節(jié)段的退變、降低鄰近節(jié)段退變率的效果.

本研究通過(guò)對(duì)行經(jīng)椎體間融合結(jié)合動(dòng)態(tài)固定治療單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出的回顧性研究，明確了其在腰椎退行性疾病的治療中的可行性、有效性，該術(shù)式可以有效延緩或防止臨近節(jié)段退變、促進(jìn)融合節(jié)段早期愈合.