仇亞茹 ，劉志亮 ，陳分喬 ，許文忠 ，梅建強(qiáng)

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，石家莊 050091；2.河北省中醫(yī)院急診科，石家莊 050011）

失眠癥是臨床最為常見的睡眠障礙類型，多伴有軀體癥狀（疼痛、發(fā)緊麻木）、精神障礙（抑郁、焦慮、煩躁）等，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降、總睡眠時(shí)間減少、日間功能障礙等，對(duì)正常生活和工作造成嚴(yán)重的負(fù)面影響，甚至?xí)?dǎo)致惡性意外事故（如自殺）的發(fā)生[1]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠癥發(fā)生和維持的主要機(jī)制是過度覺醒假說和3P假說[2]，對(duì)其病因的認(rèn)識(shí)并不明確。西藥治療作為現(xiàn)在最常用的治療方法，具備起效迅速、催眠效果明顯、服用方便等優(yōu)勢(shì)，但服用日久容易產(chǎn)生認(rèn)知功能損害、藥物殘留效應(yīng)、依賴性及成癮性等不良反應(yīng)[3]。而中醫(yī)治療失眠癥具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)臨床表現(xiàn)和特征，失眠癥相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“不寐”“目不瞑”“不得眠”“不得臥”等范疇[4]。陽虛肝郁型失眠癥作為臨床中的常見類型，已逐漸得到學(xué)術(shù)界重視[5]。

梅建強(qiáng)教授是主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河北省名中醫(yī)，“十二五”國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人。梅建強(qiáng)教授在深刻挖掘中醫(yī)經(jīng)典的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了自己獨(dú)特的診療思路，提出以扶陽調(diào)肝為基礎(chǔ)治療陽虛肝郁型失眠癥，取得了滿意的療效。筆者有幸侍診，現(xiàn)結(jié)合病例分析將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 陽氣充盛、肝氣條達(dá)則安眠

1.1 睡眠與陽氣的關(guān)系 梅建強(qiáng)教授認(rèn)為睡眠是人體適應(yīng)于自然界晝夜交替而產(chǎn)生的自我維持的節(jié)律過程，是基本生命活動(dòng)之一。《靈樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛則寤矣。”[6]正常的寤—寐過程是人體陰陽之氣自然、規(guī)律轉(zhuǎn)化的結(jié)果。陽主動(dòng)、陰主靜，在陰陽兩氣相互轉(zhuǎn)化過程中，陽氣起主導(dǎo)作用，陽氣充盛才能保證人體的正常睡眠。正如《素問·生氣通天論》所說：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！薄澳I中命門主藏元陽”，腎陽總領(lǐng)人一身之陽氣，在睡眠的維持中發(fā)揮著基礎(chǔ)的作用[7-8]。

1.2 睡眠與肝的關(guān)系 梅建強(qiáng)教授認(rèn)為肝主疏泄和肝主藏血，對(duì)保證正常的睡眠有重要作用。肝主疏泄，總領(lǐng)一身之氣機(jī)，調(diào)暢情志，維持衛(wèi)氣的正常運(yùn)行。南宋蔡元定《睡訣》有言：“先睡心，后睡眼。”指出了情志原因?qū)λ叩闹匾?。《靈樞·大惑論》曰：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉枺剐杏陉?，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤?！敝赋鲂l(wèi)氣的運(yùn)行正常則人體能維持正常的睡眠—覺醒過程?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“衛(wèi)出于下焦?！盵6]吳瑭《溫病條辨》曾說：“中焦不治則傳下焦，肝與腎也?！盵9]張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦有云：“肝為腎行其氣?！盵10]由此可見，衛(wèi)氣源于腎，而肝主之。肝體陰而用陽，為藏血之臟，稱為“血府”?；昴酥嗅t(yī)學(xué)五神之一，是人體有意識(shí)的精神思維活動(dòng)，依賴血液的濡養(yǎng)而發(fā)揮生理功能。《靈樞·本神第八》中記載“肝藏血，血舍魂”“隨神往來者謂之魂”，明確指出肝藏血，魂居于內(nèi)，魂與神關(guān)系密切。心主神志，肝主藏血舍魂，心境平和，神魂安寧則能寐[11]。

2 陽虛肝郁型失眠癥的病機(jī)

2.1 腎陽虛餒是基礎(chǔ) 梅建強(qiáng)教授認(rèn)為，腎陽虛餒是陽虛肝郁型失眠癥發(fā)病的基本因素。腎陽虛餒的原因有4個(gè)方面：1）先天稟賦不足而腎陽虛衰。2）現(xiàn)代人生活節(jié)奏快、壓力大，勞倦思慮太過，耗傷陽氣，正如《溫病條辨》說：“蓋人身之動(dòng)作行為，皆賴陽氣為之主張，積勞傷陽。”[9]3）隨著年齡的增長(zhǎng)，人體內(nèi)的陽氣逐漸虛衰，孫思邈《千金翼方》曰：“人年五十以上，陽氣日衰，損以日至。”[12]4）“年四十，而陰氣自半也。”陰氣虛衰自然化生陽氣不足?！稖夭l辨》曰：“陽入于陰則寐，陰出于陽則寤?！盵9]腎陽虛餒，一則陽氣不能入于陰而入睡困難；二則陽虛不能制陰，陰氣不按時(shí)出于陽，而出現(xiàn)易醒、早醒等睡眠維持障礙；三則“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，腎陽虛餒，導(dǎo)致精力不濟(jì)、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、容易疲乏等日間功能障礙癥狀。

2.2 肝失條達(dá)是關(guān)鍵 梅建強(qiáng)教授認(rèn)為肝失條達(dá)是陽虛肝郁型失眠癥發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其中主要包括肝主疏泄和肝藏血功能失常。中醫(yī)認(rèn)為“百病皆生于氣”，氣機(jī)不暢則肝失疏泄，肝氣郁滯，導(dǎo)致不寐。如《素問·大奇論篇》中載：“肝壅，兩脅滿，臥則驚，不得小便”。《素問·刺熱篇》記載：“肝熱病者，導(dǎo)致脅肋滿痛、手足煩躁、不得安臥。”肝藏血，血攝魂功能失常導(dǎo)致失眠，《普濟(jì)本事方》載：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！鼻宕迫荽ㄔ唬骸安幻屡c心肝皆有關(guān)系，并指出肝血虧虛，神魂失于濡養(yǎng)，肝陽浮越，神魂不居于肝導(dǎo)致不寐?！?/p>

2.3 失眠的諸多變證 陽氣虛餒，肝失條達(dá)日久可產(chǎn)生諸多變證。1）肝氣郁結(jié)，如胸悶善太息、心悸、納呆、周身疼痛、經(jīng)期紊亂等。正如華岫云所說：“氣滯或在‘形軀’，或在臟腑，必有不舒之現(xiàn)癥，蓋氣本無形，郁則氣聚，聚則似有形，如胸膈似阻，心下痞虛，脅脹背脹，脘悶不食，氣瘕攻沖，筋脈不舒，醫(yī)家不察，誤認(rèn)有形之滯。”[13]2）肝脾不和，如腹脹、大便干稀不調(diào)等。3）痰氣郁結(jié)，如咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，頭蒙如裹，小便淋漓不斷，苔白膩等。4）氣郁化火，如反酸燒心、便秘、口苦耳鳴、急躁易怒等。5）肝與膽相表里，肝陽虛，膽亦寒。正如《溫病條辨》所說“惟肝之與膽，合而為一，膽即居于肝之內(nèi)，肝動(dòng)則膽亦動(dòng)，膽動(dòng)而肝即隨?！盵9]膽為中正之官，主決斷，膽氣虛寒則出現(xiàn)驚恐不安，神不守舍等癥狀。6）肝血虧虛，目與筋失于涵養(yǎng)，則出現(xiàn)兩目干澀、肢麻震顫等癥狀；肝血虧虛，魂無所依則出現(xiàn)心神不寧、多疑敏感、喜悲傷欲哭等癥狀。

3 扶陽調(diào)肝為治療失眠癥的基本治法

梅教授基于陽虛肝郁型失眠癥的病因、病機(jī)，提出以扶陽調(diào)肝為基本治療治法。溫補(bǔ)腎陽以保證衛(wèi)氣、陰陽轉(zhuǎn)化動(dòng)力充足。通過疏肝、柔肝、清肝、平肝四法調(diào)理肝氣，保證衛(wèi)氣的正常運(yùn)行，同時(shí)治療兼證，以期恢復(fù)人體陰陽平衡、氣血調(diào)和，從而治愈本病。內(nèi)傷病起病緩慢、隱匿，待其癥狀明顯時(shí)，臟腑氣血已衰，故而須用藥平和、緩緩培之。正所謂“治主以緩，治客以急”。

3.1 扶陽調(diào)肝法具體用藥 梅教授自擬扶陽調(diào)肝方由附子、柴胡、白芍、茵陳蒿、生牡蠣、茯苓、生甘草組成。方中附子大辛大熱，為溫陽諸藥之首，“其用走而不守，通行十二經(jīng)”“能引補(bǔ)氣藥以復(fù)散失之元陽，引補(bǔ)血藥以滋不足之真陰”，故為君藥；附子用量不可多，取“少火生氣”之義，根據(jù)患者陽氣不足的具體情況加減。柴胡苦平，“能引清氣上行，而平少陽、厥陰之邪熱”[14]。白芍酸斂肝陰，養(yǎng)血柔肝，兩藥相合一升一降，共奏疏肝、養(yǎng)肝之效，而為臣藥。茵陳蒿苦平微寒，“得水寒之氣”“具陽春生發(fā)之機(jī)”[15]，可清肝利膽、除煩安神。生牡蠣咸平，可治“驚恚怒氣”，可平抑肝陽、重鎮(zhèn)安神，且防止附子升發(fā)太過。茯苓甘淡平，可治“憂恚驚邪恐悸”，有健脾寧心安神之效，且可先安未受邪之地[16]。三者安神助眠，共為佐藥。生甘草和中緩急且能調(diào)和諸藥，而為使藥。綜合諸藥，共奏扶陽調(diào)肝之功，使陽氣充盛，肝體條達(dá)，氣機(jī)調(diào)暢，陰陽平衡而自然入眠。

3.2 治療兼證用藥經(jīng)驗(yàn) 梅教授認(rèn)為，失眠癥兼證的治療選藥，應(yīng)遵循和法的原則。正如華岫云所說“情志內(nèi)因致病，系乎陰陽臟腑不和，理偏就和，宜崇生氣?！盵13]氣滯明顯者，加川芎、香附、玫瑰花、佛手等疏肝理氣；肝脾不和者，加砂仁、白術(shù)理氣健脾；痰濕者，加石菖蒲、郁金利濕化痰；肝胃不和者，加黃芩、石膏降逆和胃；煩躁者，加淡豆豉、梔子清心除煩；膽虛者，加半夏、青蒿化痰利膽；肝血虧虛者，加酸棗仁、首烏藤養(yǎng)血安神，若兼有喜悲傷欲哭者，再加百合、浮小麥；肝陽上亢者，加夏枯草、鉤藤平抑肝陽；陰虛火旺者，加醋龜板滋陰養(yǎng)血，加龍骨收斂浮火；健忘遲鈍者，加紅景天、靈芝保神益精健腦；心腎不交者，加肉桂溫腎濟(jì)心、引火歸原，正如《理虛元鑒》中所說：“溫潤(rùn)補(bǔ)腎之劑，以收其浮越，而引歸于性根命蒂之中?！盵17]

4 重視心理指導(dǎo)

梅教授認(rèn)為，通過心理指導(dǎo)幫助患者了解睡眠、認(rèn)識(shí)失眠，學(xué)會(huì)與失眠共處，增強(qiáng)患者治愈的信心，對(duì)失眠癥的治療有積極作用。首先，可通過傾聽、安慰、解釋和鼓勵(lì)等幫助患者正確認(rèn)知睡眠，糾正對(duì)失眠癥的非理性態(tài)度，平衡患者對(duì)睡眠時(shí)間的期望，使其能夠主動(dòng)配合治療。其次，找出患者的不良生活和睡眠習(xí)慣，通過睡眠衛(wèi)生教育、睡眠限制和刺激控制療法[1]，幫助患者建立良好的睡眠習(xí)慣。最后，幫助患者識(shí)別失眠癥的情志誘發(fā)因素，以緩解其情感壓力。除此之外，梅建強(qiáng)教授通過建立患者微信群等措施，宣傳失眠癥治療的注意事項(xiàng)，及時(shí)解決患者反饋的問題，并對(duì)患者做定期的回訪，以期達(dá)到最終治愈失眠癥的目的。

5 驗(yàn)案舉隅

患者女性，59歲，退休職工。2016年10月26日初診。主訴：失眠10余年，加重1年?？滔掳Y見：入睡困難，噩夢(mèng)紛紜，易醒，醒后不易入睡，日間精力差，精神疲憊，情緒低落，時(shí)有煩躁，易怒易驚，反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，易疲乏，忽覺畏寒怕冷，忽覺身體某處發(fā)熱，熱無定處，頭昏沉，兩顴潮紅，胸悶善太息，不思飲食，夜尿頻多，大便質(zhì)干，2～3日1行，舌質(zhì)暗淡，苔少，脈沉細(xì)弦。曾輾轉(zhuǎn)就醫(yī)，給予鎮(zhèn)靜催眠、抗抑郁西藥及滋陰補(bǔ)腎疏肝理氣中藥湯劑治療，效果較差?，F(xiàn)口服氯硝西泮片，4 mg，每晚1次，控制病情，效果不良。既往無冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病史。中醫(yī)診斷為不寐病，陽虛肝郁證；西醫(yī)診斷為失眠癥。治宜扶陽調(diào)肝。處方：附子12 g，肉桂 9 g，醋龜板 20 g，柴胡 15 g，白芍 20 g，川芎 9 g，香附 12 g，茵陳蒿 15 g，梔子 12 g，生牡蠣 20 g，茯苓15 g，紅景天 20 g，砂仁 9 g，肉蓯蓉 15 g，生甘草 9 g。水煎服，每日1劑，分午、晚2次，飯后溫服。同時(shí)給予氯硝西泮片2 mg，每晚1次，睡前30 min口服；心理認(rèn)知治療，指導(dǎo)患者建立良好的睡眠習(xí)慣。處方以自擬扶陽調(diào)肝方為主，配合肉桂溫腎助陽、引火歸原，緩解寒熱不調(diào)的癥狀；醋龜板滋陰補(bǔ)腎潛陽，治療陰虛火旺；川芎、香附加強(qiáng)疏肝理氣的作用；梔子清心除煩；紅景天保神益精健腦；砂仁理氣和胃；肉蓯蓉補(bǔ)陽澀尿通便。

2診：2016年11月9日，服藥2周，刻下癥見：患者訴入睡困難較前好轉(zhuǎn)，多夢(mèng)，易醒，醒后可入睡，日間精力較前恢復(fù)，精神情緒可，時(shí)有煩躁，反應(yīng)較慢，記憶力有所恢復(fù)，易疲乏，寒熱不調(diào)明顯減輕，頭昏好轉(zhuǎn)，兩顴泛紅，偶有胸悶，食欲差量可，夜尿明顯減少，大便可。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)弦?；颊咚郀顩r好轉(zhuǎn)，寒熱不調(diào)、夜尿頻多、便秘癥狀明顯改善，其余諸癥皆有好轉(zhuǎn)，上方減肉蓯蓉繼服。同時(shí)給予氯硝西泮片1 mg，每晚1次，睡前30 min口服。

3診：2016年11月23日，服藥2周，刻下癥見：患者訴入睡困難較前明顯好轉(zhuǎn)，夜夢(mèng)明顯減少，每晚醒1～2次，醒后可入睡，日間精力可，精神情緒可，偶有煩躁，反應(yīng)可，記憶力稍差，未再寒熱不調(diào)，易疲乏，偶有頭昏，兩顴泛紅，未再胸悶，納可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦。患者睡眠狀況繼續(xù)好轉(zhuǎn)，未再寒熱不調(diào)、胸悶善太息，二便調(diào)，其余諸癥皆有好轉(zhuǎn)，上方減川芎、香附、砂仁繼服。停氯硝西泮片，予右佐匹克隆片3 mg，每晚1次，睡前30 min口服。

4診：2016年12月7日，服藥2周，刻下癥見：患者訴未再入睡困難，偶有夜夢(mèng)，每周易醒次數(shù)減少，醒后可迅速入睡，日間精力良好，精神情緒良好，未再煩躁，反應(yīng)靈活，記憶力可，易疲乏感好轉(zhuǎn)，未再頭昏，面色如常，飲食良好，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。患者睡眠狀況繼續(xù)好轉(zhuǎn)，未再煩躁、頭昏，其余諸癥皆有好轉(zhuǎn)，上方減梔子繼服。停用右佐匹克隆片。

5診：2017年1月4日，服藥1月，刻下癥見：患者訴睡眠良好，日間精力良好，精神情緒良好，反應(yīng)靈活，記憶力良好，體力良好，面色如常，飲食良好，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈微弦?；颊咚吡己茫嗝}正常，遵醫(yī)囑停藥。間斷回訪1年，未再?gòu)?fù)發(fā)，乃愈。

按：患者以失眠為主，伴有抑郁、焦慮、尿頻、便秘等癥就診治療，辨為陽虛肝郁證。首診以扶陽調(diào)肝為基本方，配合肉桂溫腎助陽、引火歸元，醋龜板滋陰補(bǔ)腎潛陽，梔子清心除煩，紅景天保神益精健腦，砂仁理氣和胃，肉蓯蓉補(bǔ)陽澀尿通便。給予氯硝西泮片催眠；輔以心理指導(dǎo)。復(fù)診時(shí)隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，逐漸減藥，最終停藥。回訪1年未再?gòu)?fù)發(fā)。梅教授認(rèn)為，對(duì)于長(zhǎng)期服用催眠類西藥的失眠癥患者，應(yīng)待病情穩(wěn)定后逐漸減藥，以免突然停藥發(fā)生戒斷反應(yīng)；在治療初期，恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用西藥，可以彌補(bǔ)中藥力緩的不足，增強(qiáng)患者的體感，樹立其治愈的信心。本病例辨證準(zhǔn)確，藥物治療輔以心理指導(dǎo)，見效明顯，療效確切。正如張景岳在《類經(jīng)》中所云：“必病與醫(yī)相得，則情能相浹，才能勝任，庶乎得濟(jì)，而病無不愈?！盵18]