黃湘龍 ，趙夢瑜 ，肖 璐 ，江 豐

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

口腔潰瘍，又稱為復(fù)發(fā)性阿弗他口炎、復(fù)發(fā)性口瘡，是一種常見的發(fā)生于口腔黏膜的潰瘍性損傷疾病，具有周期性反復(fù)發(fā)作的特點，可發(fā)生在口腔黏膜中任何部位，多為口角、舌尖、舌體兩側(cè)、牙齦及頰黏膜處，發(fā)作時局部灼痛明顯，甚者可影響進食、說話。口腔潰瘍是最為常見的口腔黏膜病，居口腔黏膜病首位[1]。中醫(yī)在治療口腔潰瘍上多以內(nèi)、外治法相合，輔以調(diào)理情志之法。內(nèi)治法常以清熱解毒、滋補腎陰、引火歸元為主，外治法則以清熱解毒之品研磨后敷涂于口腔內(nèi)瘡面。張伯禮教授臨證經(jīng)驗豐富，筆者有幸?guī)煆膹埥淌?，受益頗多，現(xiàn)將老師“以火立論”辨治口腔潰瘍的思想及用藥經(jīng)驗整理報告如下。

1 以火立論，但糾其源

凡口瘡者，皆當(dāng)以火立論，火分虛實。虛火者，發(fā)病慢，病程長，痛勢緩，其可見口腔潰瘍遷延難愈，色淡斑細(xì)，微紅微腫，脈當(dāng)沉細(xì)而數(shù)；實火者，多起病急，病程短，痛勢劇，可見口舌生瘡，色紅斑滿腫痛，口臭口苦口干，脅肋脹痛，脈當(dāng)實滑有力等。張教授認(rèn)為治療口腔潰瘍最關(guān)鍵的是分清臟腑虛實，對癥下藥，使陰陽平和，各復(fù)其位，則潰瘍自愈。

1.1 心肝實火 心之實火所致者，多為單純性口腔潰瘍，好發(fā)于舌尖，表現(xiàn)為舌尖點刺紅腫，灼熱疼痛，伴有心煩、失眠多夢，小便短赤澀痛。此為心火亢盛，熱擾心神，上灼于口舌，下澀移小腸，熱腐灼津，發(fā)而為病。故張教授常以生地、玄參、蓮子心、梔子、淡竹葉、木通清心除煩，滋陰清熱。失眠甚者可酌加何首烏藤、柏子仁、生龍齒、生牡蠣。

肝膽實火所致者，可伴有情志不遂，其好發(fā)于舌體兩側(cè)，伴有面紅目赤，雙目干澀，心煩易怒，甚或耳鳴腦鳴。其治之者，多用槐米、夏枯草、菊花、生牡蠣平肝明目，清熱瀉火，取菊花清肝明目之功，蓋熱之甚者，可用野菊花代之，夏枯草、槐米之味[2]，可清肝火，散郁結(jié)。宜情志之法，綜合調(diào)治。

1.2 肺胃實火 肺火所致者少見，好發(fā)于舌尖，其多因外感風(fēng)熱所致，常有咽喉腫痛，聲音嘶啞，鼻塞涕黃等，張教授治以清熱解毒利咽，常用金銀花、連翹、牛蒡子、射干、桔梗之品；痰盛者合以浙貝母、魚腥草、橘紅清解肺熱，化痰止咳[2]。

中焦實火所犯者最為常見，多因嗜食肥甘厚味所致食積郁熱或濕熱蘊結(jié)引起，脾胃濕熱上蒸于口，故發(fā)而為瘡。癥見舌體正中或舌底生瘡，可伴有牙齦紅腫疼痛，口干口臭，渴欲飲冷，小便灼熱而黃，苔黃厚膩，或兼有大便秘結(jié)。當(dāng)治以清解濕熱，滋陰降火，張教授認(rèn)為治療時攻補兼施，選用茵陳蒿、黃連、石膏、青蒿、知母、大黃之味清解中焦?jié)駸?；佐以通腑，酌加生地、山藥、麥門冬之味補益胃陰。

1.3 肝腎陰虛，虛火上炎 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍者，多屬陰虛，是由于肝腎陰精虧耗，虛火內(nèi)生，陰虛之火上達(dá)于口所致。其潰瘍數(shù)量少，但遷延難愈，復(fù)發(fā)時位置不定，潰瘍表面多呈暗紅或覆以灰白色，口腔黏膜可見淡紅色或不紅，伴有咽干咽痛，虛煩失眠，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。張教授臨床常用生地、沙參、麥門冬、知母、墨旱蓮、女貞子、黃柏滋陰降火，補益肝腎，再佐以少量附子（小量附子可不先煎）、肉桂或牛膝、山茱萸之味引虛火下行，命火歸元，虛火自消。

1.4 陰不涵陽，陽虛火浮 張景岳有云：“陽虛者亦能發(fā)熱，此元陽敗竭，火不歸元也?！贝藶槟I陽虛衰，無根之火上浮于頭面五官，即戴陽之證。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍亦可見于此證，多伴有頭痛目眩，咽干咽痛，面如紅妝，腹脹便溏、四肢發(fā)涼等癥。張教授認(rèn)為此為命火浮越，陰盛格陽，真寒假熱之象。張教授臨床上常用附子、干姜、肉桂、細(xì)辛之味溫補腎陽，溫經(jīng)散寒，火窟陰寒得緩，加之熟地黃、山茱萸、龜板。張教授用藥點撥曰：“龜板乃得水精所生，直通腎命，可引龍雷之火下行，歸于腎命，火實而陰寒自消，故可為引經(jīng)之品。治療本證中附子用量可至15～20g，但宜先煎20min，也不宜長程使用，中病可止。”

2 虛實錯雜，標(biāo)本兼治

在歷代醫(yī)家治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍過程中，其大多以單一治法為主。張教授指出：凡患復(fù)發(fā)性口腔潰瘍者，多為老年人，其證必虛實錯雜，縱為實火所致，久病氣陰兩虛，陰虛日久虛火內(nèi)生，然實火可泄，虛火難滅。前人之治，皆以清解心脾兩經(jīng)火熱或補益腎陰為主。然“脾胃為后天之本，氣血生化之源”，脾胃實熱所攻，日久其氣血必虛，不能濡養(yǎng)諸臟。故法當(dāng)以補益脾胃氣血為基，固本培元，合以滋陰降火、清解中焦積熱之品，與補益先天之本相合，引火歸元，攻補兼施，標(biāo)本兼治。

3 以證遣方，靈活擇藥

引火歸元之法，治療虛火上炎、虛陽浮越之證時，多用引火湯、八味地黃丸等方，藥物多為桂附辛甘大熱之品合滋陰降火之味。《本草求真》中有云：“肉桂氣味純陽，辛甘大熱，直透肝腎血分，大補命門相火，益陽治陰……其性體純陽，有招導(dǎo)引誘之力。”其為燥烈之品，在歷代醫(yī)家應(yīng)用之時劑量都較小，然張教授指出，肉桂雖為辛甘大熱之品，若與滋陰之品合用，可削減其燥烈之性，適當(dāng)加量亦不致過度傷陰，然不可過投猛劑，酌情適量即止。張教授指出：附子者，為命門主藥，配伍滋陰之品可使陰平陽秘，虛陽歸宅。然附子無干姜不熱，故在治療陰虛火旺所致口瘡之時，可不伍干姜，獨取附子“走而不守、補火助陽，通行十二經(jīng)”之功，引火下行而不致傷陰，可佐伍生甘草，減毒增效。

4 燥易傷陰，潤燥潛降

秋燥之邪，最易傷陰，肺衛(wèi)當(dāng)首，可見口舌生瘡、咽干咽痛等癥，此為燥邪所致之實證，故臨證中當(dāng)結(jié)合臨床表現(xiàn)辨別病因病位，分清氣血陰陽、標(biāo)本虛實，萬不可見火象即用寒涼之品，以犯虛虛實實之戒。張教授指出：臨床上當(dāng)結(jié)合四時節(jié)氣，知犯何逆，隨證治之。此燥邪所犯者，宜潤燥清熱，滋腎潛降，可選用蘆根、百合、生石膏、枇杷葉甘寒之品，佐以肉蓯蓉、枸杞子、珍珠母等。

5 驗案分析

患者男性，55歲，初診于2018年9月10日。主訴：頭暈頭痛，雙目干澀1月余?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈頭痛，雙目干澀，伴有口舌干燥，咽癢，口腔內(nèi)多處潰瘍，耳鳴，周身肌肉不自主瞤動，腰膝酸軟，雙下肢無力。納可，寐差，二便調(diào)?，F(xiàn)患者面色晦暗無光，神情萎靡，舌體胖大短縮，舌紅苔白膩，脈沉弦。既往慢性咽炎病史12 a。囑患者保持心情愉悅，忌怒忌郁。處方：黨參15 g，茯苓15 g，蒼術(shù) 15 g，當(dāng)歸 15 g，吳茱萸 5 g，黃連 10 g，川芎 15 g，白芷 15 g，代赭石 20 g，白芍 20 g，葛根 20 g，菊花15 g，槐米 15 g，牛膝 12 g，肉桂 4 g，附子 10 g，生煎柏子仁30 g，何首烏藤30 g，珍珠母30 g。予10劑，水煎3次，混合后分4份，兩日1劑，早晚溫服。

復(fù)診于2018年10月22日。服上藥后，諸癥見緩。現(xiàn)患者口腔潰瘍、咽癢、雙目干澀、口舌干燥等癥較前明顯好轉(zhuǎn)，仍偶有頭暈頭痛，耳鳴，腰膝酸軟，雙下肢無力。納可，寐安，二便調(diào)?，F(xiàn)患者面色較前紅潤，精神尚可，舌體偏胖，舌淡紅苔薄白。處方：黨參 15 g，茯苓 15 g，白術(shù) 12 g，當(dāng)歸 15 g，吳茱萸5 g，川芎 15 g，白芍 20 g，丹參 20 g，白芷 15 g，葛根20 g，菊花 15 g，槐米 15 g，黃連 15 g，牛膝 15 g，肉桂 4 g，附子 10 g（先煎），狗脊 15 g，柏子仁 30 g，首烏藤30 g，珍珠母30 g。予10劑，用法同前。服藥15日后隨訪，患者口糜完全消失，寐安，咽癢、口舌干燥、雙目干澀等癥狀明顯緩解，幾近消失。

按：本案患者證屬脾腎兩虛、心肝血虛。其病機關(guān)鍵在于脾虛不能濡養(yǎng)諸臟，故出現(xiàn)心血虛證；肝腎陰血虧虛日久，虛火內(nèi)生，而致水火不濟，陰陽失衡。故而出現(xiàn)本虛（肌肉瞤動，腰膝酸軟，雙下肢無力）標(biāo)實（頭暈頭痛，目澀，咽癢，口腔潰瘍，耳鳴）之象[3]。治療當(dāng)標(biāo)本兼治，補益氣血，滋陰降火，引火歸元。故方用八珍湯合交泰丸加減。以八珍為基，顧護中州，補益氣血；吳茱萸合牛膝補益肝腎，合菊花、槐米清肝瀉火；加代赭石、珍珠母重鎮(zhèn)降逆，平肝潛陽；柏子仁、首烏藤之補益心神；以交泰丸之黃連肉桂兩藥合附子之味，交通心腎，引火歸元，使水火既濟，陰陽調(diào)和。服上藥后，患者諸癥見緩，此乃中州脾胃漸復(fù)健運，虛火已漸下行之象，故復(fù)診擬加丹參、狗脊，去代赭石，以桂附火熱之性引火下行，歸于腎命，命火歸元，諸癥漸消。

6 對引火歸元的認(rèn)識

引火歸元，又名導(dǎo)龍入海，常用于治療虛火上炎之發(fā)熱、面赤、汗出、口舌生瘡、口渴咽干、頭痛眩暈、牙痛等癥[4]。其火，又被稱為“相火”“龍雷之火”“命門之火”等?！耙饸w元”法是由張景岳首次提出，其認(rèn)為“命門居兩腎之中”“欲治真陰，而舍命門，非其治也”[5]，歷代醫(yī)家在臨證運用此法時均有所發(fā)揮，如清代醫(yī)家汪昂提出“火從腎出，是水中之火，火可以水折，水中之火，不可以水折，桂附與火同氣而味辛……同氣相求，火必降矣?！比~天士提出“引火歸元，因腎水不足，虛火上亢，用滋陰降火之法，少加熱藥為向?qū)?，引之下降，使無拒格之患”，故而后世醫(yī)家臨床治以虛火上炎、虛陽浮越之證時，多選用溫補腎陽，滋陰降火，引火歸元之法，以滋陰藥物合辛熱之品，如八味腎氣丸，引火湯，交泰丸等，滋腎陰，降虛火，引火下行，歸于腎命之中，使水火既濟，陰陽調(diào)和，此即所謂“壯水之主，以制陽光；益火之源，以消陰翳”。

現(xiàn)代醫(yī)家對于引火歸元法的認(rèn)識與見解均有其獨到之處，如黃寧教授認(rèn)為引火歸元有狹義和廣義之分，廣義泛指陰虛之火，因真陰虧損、水不制火所致；狹義則是指元陽敗竭、火不歸元所致陽虛火浮者[6]。浦家祚教授將引火歸元歸為反治法一類，認(rèn)為凡腎水不足，虛火上炎，用滋陰藥物的同時少加熱藥為向?qū)В鹣滦?，?yīng)用反治之法者，均屬于引火歸元法的應(yīng)用[7]。

張教授臨證數(shù)十載，經(jīng)驗頗豐，在運用引火歸元法在治療虛火上炎與陽虛火浮之口腔潰瘍上療效顯著。張伯禮教授認(rèn)為引火歸元法為陰平陽秘大法的具體應(yīng)用，當(dāng)以陰陽為本，辨證施治。運用此法時貴在使陰陽復(fù)其本位、命火歸元，陰陽和則虛火滅，病癥漸消。在運用引火歸元法治療口腔潰瘍方面，張教授認(rèn)為不應(yīng)僅拘泥于癥消，當(dāng)截其病因之源頭，引火歸元，以達(dá)標(biāo)本兼治之功。治療時當(dāng)明臟腑虛實，知病機源流，辨證論治，重視其本，以消其癥。