徐曉棟 ，方 昉 ，楊 強(qiáng)，汪 瑤 ，劉玉良

（1.浙江省杭州市富陽區(qū)中醫(yī)院，杭州 311400；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州 510006；3.杭州市

中醫(yī)院，杭州 310007；4.杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院，杭州 311106；5.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，杭州 310058）

慢性萎縮性胃炎（CAG）是一種胃黏膜上皮反復(fù)遭受損害導(dǎo)致固有腺體減少或萎縮、黏膜變薄，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和（或）假幽門腺化生（IM）的一種常見慢性疾病[1]。目前西醫(yī)對(duì)其治療缺乏特效藥物，幽門螺旋桿菌（Hp）陽性者予以根除Hp，并根據(jù)癥狀采用抑酸藥、胃腸促動(dòng)力藥、消化酶制劑、抗抑郁藥或抗焦慮藥等對(duì)癥處理[2]。筆者基于對(duì)CAG患者的臨床觀察和對(duì)《素問·痿論》篇的研讀思考，認(rèn)為痿證與CAG之“萎”在病因病機(jī)上高度一致，故創(chuàng)新運(yùn)用《黃帝內(nèi)經(jīng)》痿證相關(guān)理論指導(dǎo)臨床CAG的辨治?，F(xiàn)將心得感悟資述如下，冀其有著重要的理論啟發(fā)意義和可觀的臨床療效，望求證于同道。

1 病起同源

痿證是指四肢萎廢不能用，肌肉逐漸萎縮之病[3]，首見于《素問·痿論》。該篇對(duì)于痿證的病因論述尤為詳細(xì)，大抵可歸納為以下3類：一為情志不暢，氣郁化熱，而致心肺氣熱，郁熱傷陰。肺熱葉焦，不能化氣生津、滋潤皮毛，則皮毛虛弱急薄，發(fā)為痿躄；心氣熱，脈絡(luò)受損，氣血不榮，而發(fā)為痿。如《素問·痿論》云“有所失亡，所求不得，則發(fā)肺鳴，鳴則肺熱葉焦……發(fā)為痿躄”“悲哀太甚則胞絡(luò)絕，胞絡(luò)絕則陽氣內(nèi)動(dòng)，發(fā)則心下崩，數(shù)溲血也”以及“思想無窮，所愿不得……發(fā)為筋痿”。二為濕邪或夾熱浸漬脾胃而致脾胃損傷，運(yùn)化失司，氣血乏源，不能濡養(yǎng)四肢肌肉，發(fā)為肉痿，如《素問·痿論》云：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿?！比秊閯趥^，傷津耗液，導(dǎo)致肝腎陰虛、虛而內(nèi)熱發(fā)為筋痿和骨痿。如《素問·痿論》云：“入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿。”“遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，陽氣內(nèi)伐，熱舍于腎……發(fā)為骨痿。”故痿證之病因不外乎情志不暢，濕傷脾胃，勞傷太過。

通過對(duì)現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行深入研究以及臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)CAG的病因病機(jī)與痿證高度一致。情志失調(diào)、飲食不節(jié)、外邪（Hp）侵襲等多種因素均可導(dǎo)致脾胃損傷，運(yùn)化失司，進(jìn)而失于氣血津液濡養(yǎng)，而出現(xiàn)氣滯、濕阻、寒凝、熱郁、血瘀等[4-5]病理變化。李振華指出“肝郁”是CAG的重要病因，情志不暢，氣機(jī)郁滯，郁而化熱，耗傷胃絡(luò)，胃失濡養(yǎng)引發(fā)本病[6]。徐珊教授認(rèn)為脾胃受損是本病形成的關(guān)鍵，飲食不節(jié)或稟賦不足，以致脾胃運(yùn)化失司，氣血乏源，胃體失養(yǎng)，故胃黏膜腺體萎縮[7]。曹志群認(rèn)為濕熱互結(jié)是CAG發(fā)病的重要因素，提出濕傷脾胃，中焦脾胃濕熱與飲食積滯相合為患，灼傷胃膜，氣機(jī)阻滯，胃絡(luò)不暢，胃失濡養(yǎng)而致[8]。張照蘭[9]認(rèn)為勞逸失調(diào)、勞累過度以及感受外邪是誘發(fā)CAG的重要因素。故痿證與CAG病起同源。

2 病機(jī)相似

2.1 陽明虛損、氣血津液不足為本 窺《黃帝內(nèi)經(jīng)》痿論病篇，雖提出五臟虛損皆使人痿，但將“治痿獨(dú)取陽明”作為首要治則。由此可見，脾胃虛弱是痿證之本。陽明者，五臟六腑之海，為脾胃也。胃主受納，脾主運(yùn)化，是后天之本，氣血生化之源。且脾主四肢肌肉，可通五臟元真之氣，可補(bǔ)五臟不足之精。若胃腑為病，脾為濕困，則陽明虛損，氣血津液生化乏源，血脈失充，全身失于濡潤，故身重而肌肉善痿也。且《素問·痿論》開篇即言五臟氣熱、耗傷陰液，把血?dú)饨蛞褐摂[在重要高度，并且提出“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”的觀點(diǎn)，認(rèn)為肉痿源于脾氣熱耗傷胃陰，陰津、陰血不足以濡養(yǎng)肌肉。由此可見，《黃帝內(nèi)經(jīng)》論痿，其本為陽明虛損，針對(duì)氣血津液對(duì)于人體的榮養(yǎng)不足而言。脾胃氣血生化不足，或五臟氣熱、傷津耗液，使氣血精液虧損，不能濡養(yǎng)，而致痿廢不用。筆者認(rèn)為氣血津液的消損，是痿證的直接病機(jī)，而氣血津液，生于足陽明胃經(jīng)，輸于足太陰脾經(jīng)，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》之痿證以五臟虛損，尤其是脾胃虛弱為本。

而CAG內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間，以白相為主，黏膜皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露，可伴有黏膜顆粒或結(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)[2]，病理上主要表現(xiàn)為固有腺體的萎縮[2，5]，臨床上主要表現(xiàn)為上腹部不適、飽脹、疼痛等，還可伴有食欲不振、嘈雜、噯氣、反酸、惡心、口苦等消化道癥狀[10]。依據(jù)《金匱要略》“色白者，亡血也”和《望診遵經(jīng)》：“白為寒、少熱氣；夫曰寒，則知其陽衰矣；曰少熱氣，則知其氣少矣”分析，內(nèi)鏡下黏膜以白為主為胃黏膜失于氣血濡養(yǎng)和溫煦，并且黏膜變薄、腺體萎縮都為氣血生化乏源之結(jié)果[11]。再有《傷寒論》陽明病篇云：“陽明病，不能食，名中寒。陽明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。”由此可見，脾胃虛弱、運(yùn)化無力是CAG的根本病機(jī)。脾胃虛弱，運(yùn)化無力，升降失司則上腹飽脹不適、噯氣、反酸、惡心等；運(yùn)化無力，氣血生化不足，胃脘失養(yǎng)，不榮則痛；或脾胃虛寒，寒而血凝，不通則痛。若病久胃氣衰敗，全身氣血虧虛，則患者可見消瘦，乏力，貧血等癥。因此痿證與CAG的病機(jī)根本都在于脾胃虛弱，氣血津液生化不足，機(jī)體失于濡養(yǎng)。

2.2 濕熱、瘀阻為標(biāo) 《素問·生氣通天論》云：“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。”提出濕熱是痿證另一重要病機(jī)。濕為陰邪，易傷陽氣。陽氣者，柔則養(yǎng)筋，故陽氣傷而不能榮養(yǎng)筋脈；濕性重濁黏滯，易有所留，壅遏經(jīng)脈，郁久因陽化熱，爍灼氣血精液，血脈涸而肢體經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)?！鹅`樞·本臟》又曰：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！惫蕷庋蛞和ㄟ^絡(luò)脈可以“內(nèi)灌臟腑，外濡腠理”而遍布全身。而痿證無不含有瘀血的病機(jī)，情志不暢，氣郁不舒，氣為血帥，氣行則血行，氣郁則易導(dǎo)致血液瘀滯于脈絡(luò)；“心氣熱，則絡(luò)脈溢”，離經(jīng)之血便為瘀血；濕性重濁黏滯，易有所留，壅遏經(jīng)脈，阻塞不通；五臟氣熱或外感熱邪，易傷陰液，則血液黏稠，運(yùn)行不暢，津病及血，津液停留，津血交阻，產(chǎn)生瘀血和水飲停留。且痿證屬于慢性病、久病之后，《靈樞·終始》云：“久病者，邪氣入深。”故久病易入絡(luò)、久病多瘀。故濕熱、瘀阻為痿證發(fā)病之標(biāo)。

而CAG也以濕熱、瘀阻為標(biāo)，如臨床上出現(xiàn)胃脘痞脹或疼痛，內(nèi)鏡下局部胃黏膜明顯充血、水腫和糜爛，均為脾胃濕熱之證[12]，正如《望診遵經(jīng)》云：“赤為熱……亦暑熱之色也?！敝劣陴鲎?，沈洪教授認(rèn)為血瘀是CAG的關(guān)鍵病理因素[13]，情志不暢，肝郁氣滯，導(dǎo)致血瘀；濕阻胃絡(luò)、與熱相合，不為潤而為澇，則胃中血絡(luò)經(jīng)脈阻滯不通；熱邪灼傷胃絡(luò)，胃中絡(luò)脈失遏，血溢脈外，離經(jīng)之血便為瘀血。且胃為陽明多氣多血之府，其濡養(yǎng)有賴于氣血精液的充足以及胃中經(jīng)絡(luò)的通暢，絡(luò)脈瘀阻，胃失于滋潤濡養(yǎng)，是導(dǎo)致胃黏膜蒼白、變薄，甚至呈顆粒狀或結(jié)節(jié)，黏膜下血管透見，黏膜陳舊性出血，胃腺體減少，甚至萎縮的重要病機(jī)[12]。另外，CAG具有病程長、反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的特點(diǎn)，久病必瘀，故邪阻胃絡(luò)、血滯為瘀也往往貫穿整個(gè)病程。

3 治則扶正為本，謹(jǐn)守病機(jī)

綜上所述，CAG與《黃帝內(nèi)經(jīng)》痿證病因病機(jī)高度一致，陽明虛損為其共同根本，濕熱、瘀阻為標(biāo)，故臨床上治療CAG借鑒痿證治則，以辨機(jī)論治、獨(dú)取陽明治其本；補(bǔ)滎通俞，和其胃絡(luò)驅(qū)其邪。

3.1 獨(dú)取陽明，辨證論治 《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生?！逼⑽柑撊跏荂AG之根本，故治療CAG從“陽明”入手最為捷要，“陽明”者，足陽明胃經(jīng)，脾胃也，胃為水谷之海，陽明多氣多血，是氣血精微生化之源。所以治“萎”獨(dú)取陽明，在于健脾益胃，調(diào)暢五臟六腑之氣血，使正氣存內(nèi)，邪不可干。正如《醫(yī)宗必讀》所云：“一有此身，必資谷氣，谷氣入胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也。”

健運(yùn)脾胃治其本是治療CAG之大法，然而“獨(dú)取陽明”并非以健脾、補(bǔ)脾胃統(tǒng)治CAG，臨床理當(dāng)注重兼證，辨別病機(jī)，循機(jī)辨治，如《醫(yī)宗金鑒》云：“陽明無故為病肺，胃壯能食審證攻，控涎小胃濕痰熱，陽明積熱法三乘，胃弱食少先養(yǎng)胃，久虛按證始收功?！泵鞔_提出“獨(dú)取陽明”并非一味的補(bǔ)益脾胃。脾胃虛寒者，溫中補(bǔ)虛，遵小建中之法；脾胃氣虛者，補(bǔ)脾益氣，仿四君子之意；熱邪灼傷胃絡(luò)者，欲熱之退，莫如滋陰，以沙參麥冬湯加減；肝氣郁結(jié)者，欲運(yùn)其脾，先疏其氣，小柴胡湯主之；再有脾胃濕熱者，辛開苦降，寒熱合用，方選半夏瀉心湯。

3.2 調(diào)暢氣機(jī)，重視升降 蓋脾主運(yùn)化，其用在于健運(yùn)，故諸多法度，健運(yùn)脾胃是其關(guān)鍵，且《臨證指南醫(yī)案》云：“脾胃之病……其于升降二字，尤為緊要。”故“獨(dú)取陽明”大法之下，調(diào)節(jié)脾胃升降之機(jī)尤為重要，使其氣機(jī)調(diào)暢，升降有序，升降出入，從而化生氣血精液，正如《素問·六微旨大論》亦有言：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”故臨證上，依據(jù)脾主升清，加柴胡生發(fā)少陽之氣，又且疏肝；因胃以降為順，常佐以厚樸以通胃腑。

3.3 補(bǔ)滎通俞，祛瘀通絡(luò) 胃以通為用，以降為順，脾胃虛損，升降失司，由氣及血，由經(jīng)入絡(luò)，氣血俱病，絡(luò)脈不通，易出現(xiàn)瘀血內(nèi)結(jié)?！秱摗け婷}法第一》“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不留”即是此意。而胃絡(luò)瘀阻作為本病重要病機(jī)之一，貫穿疾病整個(gè)過程，若瘀血不去，則新血不生，胃體失養(yǎng)，僅以健運(yùn)脾胃之法，難達(dá)生化氣血之目的，故臨證在扶正固本的基礎(chǔ)上可合以活血化瘀之法，常佐以丹參、雞血藤等。不僅可以補(bǔ)血活血化瘀，又能益氣，調(diào)理脾胃氣機(jī)升降、氣血運(yùn)行。

4 總結(jié)

CAG與痿證在病因病機(jī)上高度一致，均以陽明脾胃虛弱為本，可兼雜濕熱、瘀阻等病理因素。因此，將《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論闡發(fā)運(yùn)用于臨床CAG的診治，既有理論啟發(fā)意義，也為臨床診療開辟思路。但如何正確看待獨(dú)取陽明而靈活地將其理論運(yùn)用于臨床頗為重要，正如《傷寒論》云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！迸R床上講求審證求因，緊抓病機(jī)，辨證論治，不能拘泥于一端，找出導(dǎo)致CAG的根本病機(jī)，從而法隨證立，方從法出，做到“調(diào)其虛實(shí)，和其逆順”“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”。