魯 軍，楊東升，黃 棪，夏雪皎，周 凝，張俊杰

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 310053）

“讀經(jīng)典，跟名師，做臨床”[1]是中醫(yī)人成才的必經(jīng)之路，而整理和學(xué)習(xí)名家經(jīng)驗(yàn)亦是中醫(yī)薪火相傳的根本所在。蒲輔周（以下簡(jiǎn)稱(chēng)蒲老）從事中醫(yī)臨床70余年，系現(xiàn)代杰出中醫(yī)學(xué)家，為周恩來(lái)總理的保健醫(yī)生，對(duì)中醫(yī)內(nèi)科疾病的治療造詣非凡。痢疾一病，病情反復(fù)，療效欠佳，且臨床多見(jiàn)。而蒲老治痢又有其獨(dú)特的見(jiàn)解，療效甚佳。筆者整理和分析了蒲老治療痢疾的醫(yī)案，現(xiàn)將其用藥經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

痢疾，現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為，乃由外感六淫、飲食勞倦、情志不節(jié)等，損及脾胃所引起。基本病機(jī)為邪氣壅滯于大腸，滯而不行，腐而成膿。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“食飲不節(jié)，起居不時(shí)者……下為飧泄，久為腸澼?！敝赋龃瞬∨c飲食、勞倦有關(guān)?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“火淫所勝……民病注泄赤白，少腹痛，溺赤，甚則血便。”表明氣候?qū)Υ瞬∫嘤杏绊慬2]。宋代趙佶《圣濟(jì)總錄》言：“今脾胃氣虛，冷氣乘之……大腸得冷，則不能固澀，固為泄痢?！苯沂玖〖仓∥辉谄⑽概c大腸。清代陳士鐸《石室秘錄》說(shuō)：“痢疾之癥，多起于暑天之郁熱，而又感以水濕雨露之氣以成之。紅白相見(jiàn)，如血如膿……里急后重，崩迫痛疼，欲下而不能，不下而不快行。”明確記載痢疾的臨床表現(xiàn)為：里急后重，下利膿血，腹瀉腹痛等。此病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎等。

2 治痢疾特點(diǎn)

蒲輔周治療的痢疾主要為：中虛寒濕、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、木郁土壅、中氣下陷4型。其特點(diǎn)主要體現(xiàn)在4個(gè)方面：1）善利小便以實(shí)大便。2）善用糖治痢。3）注重調(diào)氣用小量多品之法。4）靈活調(diào)整方藥劑型與服藥次數(shù)。

2.1 善利小便以實(shí)大便 蒲老認(rèn)為痢疾一病，雖變化多端，其治一也，當(dāng)以“利小便以實(shí)大便”為第一要義，蓋邪氣壅滯腸中，欲出不得，取小腸“分清泌濁”之能，擬二便分消之法，使邪從小便而去，則大便自實(shí)。故蒲老以甘淡滲濕利小便、暢通三焦利小便、滋陰補(bǔ)液利小便、補(bǔ)氣升陽(yáng)利小便4法，散見(jiàn)于其醫(yī)案，以示后學(xué)。

2.1.1 甘淡滲濕利小便治療中虛寒濕型痢疾 此型痢疾，以腹痛拘急，痢下赤白黏凍，白多赤少，或純?yōu)榘變?，里急后重，脘脹腹?jié)M，頭身困重，舌苔白膩，脈濡緩等為主要表現(xiàn)[3]，屬本虛標(biāo)實(shí)，寒濕夾雜之證。治療當(dāng)分析邪正盛衰如何，而后采取相應(yīng)治療措施，切不可見(jiàn)虛補(bǔ)虛。蒲老治療此證，若值寒濕郁積之際，即使患者已現(xiàn)脾虛陽(yáng)衰之象，只要正氣尚存，便以利小便為先，取“邪去正自安”之理。

故蒲老治此證，以人參湯為底方，重用薏苡仁、茯苓、茵陳蒿3味，以淡滲苦寒之品，行導(dǎo)濕下行之功。薏苡仁，性涼，味甘淡，藥食兩用之物。其性涼而不傷，其味淡可利水，為中虛濕盛之要藥，如清代陳士鐸在《本草新編》所言：“薏仁最善利水，不至損耗真陰之氣，凡濕盛在下身者，最宜用之?！避蜍?，除濕圣藥，攻補(bǔ)兩擅其功，利濕不傷陽(yáng)，補(bǔ)虛不礙邪。茵陳蒿，以苦寒降泄之用，行利濕通小便之功，為治療濕不得泄之要藥。3藥合用，小便利，寒濕去，痢可愈。

2.1.2 暢通三焦利小便法治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型痢疾 此型痢疾以腹痛陣陣，痛而拒按，便后腹痛暫緩，痢下赤白膿血，黏稠如膠凍，腥臭，肛門(mén)灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)等為主要表現(xiàn)[3]。蒲老治療此證，先察小便通利與否，以測(cè)邪之出路是否通暢。然濕熱相摶，如油入面，濕為熱困，最易下泄不得。邪無(wú)所出，故諸病皆起。彌救之法，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，通利小便。如此，則邪有出路，正氣可安，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中言“小大不利，治其標(biāo)；小大利，治其本”。

然通利之法，須循上焦氣通，津液可下，中焦氣壯，津液得化，下焦氣化，津液乃出之理。故蒲老以甘露消毒丹加減，且重用滑石，取其暢三焦、利六腑、通陰竅之功。李時(shí)珍《本草綱目》有載：“滑石利竅，不獨(dú)小便也。上能利毛腠之竅，下能利精溺之竅。蓋甘淡之味，先入與胃?！被私鹗?，有重墜之能，取“治下焦如權(quán)，非重不沉”之意。三焦暢通，津液得下，濕熱自去，痢可愈。

2.1.3 滋陰補(bǔ)液利小便法治療木郁土壅型痢疾 此型痢疾以腹痛，腹瀉，里急后重，便膿血，平時(shí)性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)等為主要表現(xiàn)，乃肝膽氣滯，濕熱蘊(yùn)腸所致，當(dāng)以利小便，和肝膽為要。

蒲老治療此證，以四逆散合香連丸加減，喜重用白芍，取其“肝脾兩治，通利前后”之用，標(biāo)本兼顧。白芍養(yǎng)陰柔肝以緩其痛，苦以降泄以散其邪。大劑量使用可憑其養(yǎng)陰生津之能，行滋陰利小便之法，收去邪存陰之功。白芍利小便之能，在張仲景《傷寒論》桂枝去桂加白術(shù)茯苓湯中已有體現(xiàn)。而張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中明確指出：“芍藥，能收斂上焦浮越之熱下行，自小便瀉出?！爆F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究亦表明白芍可能通過(guò)參與調(diào)節(jié)水道蛋白表達(dá)而發(fā)揮利尿作用[4]。小便得利，肝急得緩，土壅得疏，痢可愈。

2.1.4 補(bǔ)氣升陽(yáng)利小便法治療中氣下陷型痢疾 此型痢疾以腹痛，腹瀉，里急后重，肛門(mén)有下墜感甚至脫肛，神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔白，脈弱等為主要表現(xiàn)。此證以正虛為主，不耐攻伐。本“正勝邪始卻”之念，蒲老采用調(diào)中益氣之法。

清陽(yáng)在上，則濁陰自降；小便通利，則邪去正安。故蒲老以補(bǔ)中益氣湯加減，重用黃芪、葛根。黃芪者，脾肺兩補(bǔ)，建中益氣，為肺脾氣虛之要藥。葛根者，直入陽(yáng)明，升陽(yáng)止瀉，為清陽(yáng)下陷之先行。此兩品巧妙之處，為兼具利小便之功。如李時(shí)珍《本草綱目》記載：“黃芪可治小便不通。”而現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究亦有證明黃芪、葛根具有利尿作用[5-6]。兩藥合用，可達(dá)利尿止瀉、補(bǔ)氣升陽(yáng)之功，于中氣下陷之痢疾的治療可謂絲絲入扣。

2.2 善用糖治痢 蒲老治療痢疾，善用紅糖與白糖兩味，亦為妙哉。蒲老有一家傳驗(yàn)方，名為參連散。方中明訓(xùn)：痢疾白多，紅糖兌服；痢疾赤多，白糖兌服。痢疾下利白多，乃因濕邪為重，病在氣分，當(dāng)以利濕為主。然加紅糖一味，蓋取其化瘀生津、散寒活血、暖胃健脾、緩解疼痛之功，以增藥效。如張仲景明訓(xùn)：“血不利則為水?！睔夥种?，可取活血散瘀之藥，以氣血兩治之法，達(dá)驅(qū)邪外出之功。

而痢疾下利紅多，乃因熱邪為害，病在血分，當(dāng)以和血為要。然津血同源，血為熱灼，傷而不復(fù)，血虛津亦虧。故加白糖一味，蓋取其寒涼滋潤(rùn)、舒肝和中、清肺潤(rùn)燥、補(bǔ)脾生津之用，以圖全功。且紅白兩糖皆為味甘之品，可調(diào)和口感，使患者易于服藥。

2.3 注重調(diào)氣用小量多品之法 “調(diào)氣則后重自除”，蒲老治痢，亦用調(diào)氣之法。然調(diào)氣之品多溫燥。蒲老認(rèn)為：溫?zé)崴幍膭傇镏噪y免有傷陰之弊，砂仁、豆蔻、木香，這類(lèi)藥物辛溫香燥，少用可以化濕悅脾，舒氣開(kāi)胃，用之太過(guò)則耗胃液而傷氣[7]。因而，蒲老多采用小量多品之法，使理氣、行氣、破氣為一體，以示后學(xué)。

2.4 靈活調(diào)整方藥劑型與服藥次數(shù) 蒲老說(shuō)：“病有新久深淺，方有大小緩急，必須分別論治，靈活運(yùn)用?！盵7]脾胃氣壯，可施以湯藥；運(yùn)化有力，可每日1劑。若病勢(shì)已衰，當(dāng)以丸藥收工；如中焦無(wú)權(quán)，應(yīng)囑隔日1劑。如元代王海藏在《湯液本草·東垣用藥心法》所言“湯者，蕩也，去大病用之；丸者，緩也，舒緩而治之?！币酝鑸D緩，可顧護(hù)脾胃。

3 結(jié)語(yǔ)

痢疾的基本病機(jī)是邪氣壅滯腸中，只有祛除邪氣之壅滯，才能恢復(fù)腸腑傳導(dǎo)之職，避免氣血凝滯，血絡(luò)損傷，故祛邪為治本之法。然，邪滯腸腑，欲下不得，當(dāng)以“利小便”為要，小便利，大便自實(shí)。蒲老以淡滲通竅利小便、暢通三焦利小便、滋陰補(bǔ)液利小便、補(bǔ)氣升陽(yáng)利小便等法，示于后人；同時(shí)告誡后人，脾胃為后天之本，或以丸緩治，或隔天1劑，須時(shí)時(shí)顧護(hù)。而調(diào)氣之時(shí)，亦注重用小量多品之法。蒲老治療痢疾見(jiàn)解獨(dú)到，用藥精當(dāng)。值得后人細(xì)細(xì)體會(huì)，并加以運(yùn)用，為今后治療痢疾打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4 病案一則

患者男性，50歲，1960年10月28日初診。

痢疾后，時(shí)有復(fù)發(fā)，本次下痢9日，大便有黏液而不爽，里急后重，日行4～7次，左下腹按之痛，精神疲憊，體質(zhì)量減輕。小便微黃，大便化驗(yàn)有紅白血球，未培養(yǎng)出細(xì)菌。舌尖紅質(zhì)淡，苔穢膩；脈兩寸沉濡，右關(guān)沉遲，左關(guān)沉弦，兩尺沉滑有力。處方：黨參6 g，蒼術(shù) 6 g，炮干姜 3 g，炙甘草 3 g，廣皮 6 g，茵陳蒿 9 g，薏苡仁 12 g，茯苓 9 g，澤瀉 3 g，肉桂（去皮后入）9 g。3劑，加紅糖少許，兌服。

10月31日二診：藥后大便稀溏情況改善，便次減少，黏液減少。仍有腹脹，下墜感。舌質(zhì)正紅，舌苔已退凈；脈緩有力。原方繼服3劑。而后以丸劑收功。處方：黨參30 g，白術(shù)30 g，炮干姜3 g，炙甘草15 g，肉桂（去皮）6 g，花檳榔 15 g，炒枳實(shí) 15 g，木香9 g，云茯苓 60 g，炮川楝子 15 g，烏藥 15 g，小茴香（鹽水炒）6 g，砂仁15 g。研末，煉蜜為丸，每丸6 g。早晚各服1丸，溫開(kāi)水下。

按：此例屬中虛寒濕型痢疾。正氣尚存，寒濕為患，當(dāng)以利濕為主，故蒲老重用薏苡仁、茵陳蒿、茯苓等，通利陰竅，使?jié)裥皬男”愣?；再輔溫中健脾，以人參湯加味；此處加紅糖少許，取其活血消瘀、緩急止痛及調(diào)和口感之功，以增藥效。若濕邪已去，當(dāng)以調(diào)脾為主；若再用通利，恐藥過(guò)病所，傷氣耗津，變證蜂起。故重用黨參、茯苓、白術(shù)變湯劑為丸藥，顧護(hù)中焦?！罢{(diào)氣則后重自除”，然調(diào)氣之品多溫燥，少用可以悅脾化濕，多用則損津耗液，故小量多品誠(chéng)為良法。