蔡朝輝，邵 銘

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

邵銘教授師從國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)內(nèi)科雜病均有深入的研究。筆者有幸跟隨邵銘教授在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院臨床學(xué)習(xí)，跟師期間，見(jiàn)其靈活運(yùn)用茵陳玉露飲加減治療多種肝膽疾病，均取得了很好的療效?，F(xiàn)整理驗(yàn)案兩則，供同道參考。

自身免疫性肝疾病包括自身免疫性肝炎（AIH），原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）。其中自身免疫性肝炎是一種針對(duì)肝細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的肝臟實(shí)質(zhì)炎癥肝組織學(xué)上存在界面性肝炎為特點(diǎn)的肝疾病[1]。原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病，以進(jìn)行性、非化膿性、破壞性肝內(nèi)小膽管炎為主要病理特點(diǎn)[2]。原發(fā)性硬化性膽管炎是一種以特發(fā)性肝內(nèi)外膽管炎癥和纖維化導(dǎo)致多灶性膽管狹窄為特征、慢性膽汁淤積病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的自身免疫性肝病[3]。在臨床上PSC較少見(jiàn)到，而AIM和PBC則常見(jiàn)于女性，尤其以中老年女性多見(jiàn)[4]。中醫(yī)認(rèn)為肝為女子先天之本，且肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，中老年女性多素體陰虛，肝無(wú)以濡養(yǎng)，陰虛火旺或肝氣郁結(jié)而致木性橫逆犯中焦脾胃而脾虛濕停，濕郁日久生熱，或因濕熱久羈，耗傷肝陰，陰虛與濕熱互相為病而致陰虛夾濕之證，但本病病程較長(zhǎng)，久病入絡(luò)，故臨床上多兼有氣血瘀滯的表現(xiàn)。

茵陳玉露飲具養(yǎng)陰清利，健脾和胃之功。本方重用茵陳蒿，以其苦泄下降，善能清利肝胃濕熱，玉竹、石斛味甘寒，功能滋陰清熱，生津潤(rùn)燥，善補(bǔ)肝胃之陰，共為君藥；葛根甘辛而涼，入脾胃經(jīng)，天花粉甘寒微苦，入肺胃經(jīng)，二者功善清熱生津，其中葛根又能升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣，脾虛濕?；蚣娓螝獠皇?，每易聚濕成痰，半夏陳皮辛溫性燥，善能燥濕化痰，使其未成即消，其中半夏又可和胃，陳皮又善理氣行滯，四藥合用加強(qiáng)君藥滋陰清利之功，又可使其滋而不膩，補(bǔ)而不滯，共為臣藥。山梔子清泄?jié)駸幔ɡ?，茯苓、薏苡仁健脾利濕，配以萆薢通利膀胱，使?jié)裥皬男”愣?，共為佐藥。諸藥合用，滋補(bǔ)肝胃之陰，通利肝脾之濕，疏肝理脾，滋陰而不礙邪，利濕而不傷陰，邪去陰復(fù)而諸證愈。邵教授認(rèn)為臨床應(yīng)用茵陳玉露飲時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）辨有無(wú)瘀血：本病病程較長(zhǎng)，初發(fā)多無(wú)明顯癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀就診時(shí)，病程多以延至1年以上，久病入絡(luò)，故本病患者多有夾瘀之證，臨床應(yīng)用時(shí)根具患者是否存在血瘀，以及血瘀的輕重，辨證加入活血通絡(luò)之品，如血瘀較輕時(shí)，加入牡丹皮、赤芍等物，血瘀較重，阻滯氣機(jī)時(shí)，可加入三棱、王不留行等破氣行血之物，若病仍不解，是血分經(jīng)脈瘀阻，則在前基礎(chǔ)上加莪術(shù)、桃仁、蟲(chóng)、水蛭等破血行瘀之品。2）辨邪正主次：本病病位在肝，與脾關(guān)系密切，病理上常相互影響，共同致?。槐静〕醢l(fā)雖與陰傷關(guān)系密切，隨著疾病的發(fā)展，可能出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，脾氣虧虛，或濕熱蘊(yùn)結(jié)等，故臨證不應(yīng)拘泥于原方配伍，應(yīng)根據(jù)正邪關(guān)系的輕重緩急調(diào)整君臣藥的配伍關(guān)系，隨證變法，加減用藥，如陰虛明顯時(shí)可加大養(yǎng)陰藥劑量，痰濕重時(shí)可重用陳皮半夏為君，若氣郁明顯時(shí)可合用四逆散小柴胡之類，脾虛明顯者可加四君子或參苓白術(shù)等。3）辨舌苔與脈象：患者舌質(zhì)淡略胖，舌有瘀斑或舌底脈絡(luò)迂曲青紫，或有舌邊尖紅；苔厚膩或薄膩，色黃或白，無(wú)苔或少苔；與之相應(yīng)脈象多見(jiàn)弦細(xì)，或弦滑，或弦細(xì)數(shù)，或細(xì)弱等。本病以陰虛、氣郁、脾虛、濕熱、瘀血為基本病機(jī)，根據(jù)主次的不同，而見(jiàn)多種舌苔脈象，但都不離其基本病機(jī)，若臨床上未見(jiàn)此類舌脈，則不宜用此方此法，又當(dāng)以別法治之。4）本方禁忌：如前言未見(jiàn)本方舌脈者；如病毒性肝炎、膽囊炎膽石癥患者，臨床以純濕熱實(shí)證為主，或癥積患者以血瘀為主未見(jiàn)正氣虧損，或久病后期正氣虧虛而無(wú)邪象者，皆不宜用此方此法。

1 自身免疫性肝炎

患者女性，37歲，初診日期：2016年10月17日?；颊?年前出現(xiàn)右脅隱痛偶作，因癥狀較輕，遂未予重視。近兩月患者右脅隱痛發(fā)作次數(shù)增加，并伴有口唇干燥，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝功示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）75 μmol/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）43 μmol/L，總膽紅素（TBIL）40.9 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）16.6 μmol/L，堿性磷酸酶（ALP）124 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）67 U/L，予西藥治療，效果不理想?，F(xiàn)患者右脅隱痛時(shí)作，口唇干燥，乏力，皮膚瘙癢偶作，食欲減退，夜寐尚可，大便不成形，日2～3行，小便調(diào)。舌質(zhì)紅，舌尖及兩側(cè)尤甚，邊有齒印，苔薄白，脈小弦。輔助檢查：肝功能：ALT 83 μmol/L，AST 57 μmol/L，TBIL 43.5 μmol/L，DBIL 35.6 μmol/L，ALP 113 U/L，γ-GT 62 U/L；抗核抗體（ANA）陽(yáng)性，抗平滑肌抗體（SMA）陽(yáng)性，抗線粒體抗體（AMA）陰性。中醫(yī)診斷：脅痛?。ǜ侮幉蛔?，脾氣虧虛證），西醫(yī)診斷：自身免疫性肝炎。治擬養(yǎng)陰清利，健脾益胃。擬方如下：茵陳蒿（后下）20 g，石斛15 g，玉竹20 g，麥門冬 20 g，炒麥芽 15 g，垂盆草 15 g，連翹15 g，蓮子心 5 g，佛手 10 g，皂角刺 10 g，茯苓 15 g，延胡索10 g，三棱10 g，甘草3 g。共14劑，常法煎服，每日2劑。囑患者控制飲食，少食油膩辛辣刺激食物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。2016年10月31日二診，患者服上藥后，右脅隱痛、口唇干燥及大便有所好轉(zhuǎn)，食納轉(zhuǎn)佳，乏力仍存，結(jié)合舌質(zhì)紅，舌尖及兩側(cè)尤甚，邊有齒印，苔薄白，脈小弦，復(fù)查肝功能：ALT 46 μmol/L，AST 39 μmol/L，TBIL 33.7 μmol/L，DBIL 12.4 μmol/L，ALP 140，γ-GT 64 U/L，遂調(diào)方如下：原方去佛手，茵陳蒿減為15g，麥門冬減為10 g，加山藥15 g，繼服14劑。2016年11月14日三診，患者大便成形，乏力好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功：ALT 39 μmol/L，AST 37 μmol/L，TBIL 27.5 μmol/L，DBIL 11.3 μmol/L，ALP 127 U/L，γ-GT 56 U/L，原方續(xù)服28劑以資鞏固，囑其注意低脂飲食，保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，練習(xí)八段錦強(qiáng)身健體。筆者隨訪患者，一直服用邵教授中藥，未訴明顯不適，自覺(jué)精神狀態(tài)佳，復(fù)測(cè)肝功能：ALT 36 μmol/L，AST 29 μmol/L，TBIL 22.5 μmol/L，DBIL 11.7 μmol/L，ALP 128 U/L，γ-GT47 U/L。

按：自身免疫性肝炎，歸屬于中醫(yī)“脅痛病”的范疇，其基本病機(jī)為肝失疏泄，肝絡(luò)失和，病理變化可歸結(jié)為“不通則痛”和“不榮則痛”。本例患者癥見(jiàn)右脅隱痛時(shí)作，口唇干燥明顯明顯，結(jié)合舌象脈象，不難看出其素體肝陰不足；“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”（《金匱要略》），肝木為病，易傳脾土，病久脾氣虧虛，見(jiàn)乏力納差，大便不成形，日久更傷肝脾氣陰，故投茵陳玉露飲以養(yǎng)陰清利，健脾益胃，因患者陰傷較重，故以滋陰為主，祛濕為輔，重用石斛玉竹，并加麥門冬養(yǎng)陰生津；病久脾氣虧虛，濕停中焦，日久化熱，投以炒麥芽、佛手、茯苓疏肝理氣健脾；連翹、蓮子心清熱瀉火，垂盆草清熱利濕，皂角刺通利膽府；久病傷絡(luò)，少佐延胡索、三棱、莪術(shù)行氣逐瘀，甘草調(diào)和諸藥。全方審機(jī)準(zhǔn)確，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，因此取效迅速。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代藥理研究表明，茵陳蒿中含有黃酮和綠原酸，其中黃酮能夠抗炎鎮(zhèn)痛，綠原酸能夠促進(jìn)膽汁排泄，減少膽汁淤積[5-6]；麥門冬水提取物、總皂苷及主要成分具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫的功能，能夠抑制炎癥，提高細(xì)胞免疫的功能，除此以外，麥門冬中所含的魯斯可皂苷元能夠改善肝臟病理性損害，明顯降低血清中ALT含量[7-8]。邵教授認(rèn)為，肝陰虧虛為本病的基本病機(jī)，肝主情志，肝臟之病易橫逆犯脾，脾虛則易生濕，故在治療本病時(shí)應(yīng)以柔肝養(yǎng)陰為根本治法，并顧護(hù)中焦脾胃之氣，佐以化濕，在治療的同時(shí)開(kāi)導(dǎo)患者，讓患者保持情志暢達(dá)，清淡飲食，提高機(jī)體免疫力，通過(guò)長(zhǎng)期服用中藥，以實(shí)現(xiàn)杜絕再發(fā)的目的[9]。

2 原發(fā)性膽汁性膽管炎

患者女性，47歲，初診日期：2017年11月23日。3月前患者無(wú)明顯誘因下-出現(xiàn)右脅不適，未予系統(tǒng)治療，自服保健品后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，近兩月患者右脅不適持續(xù)時(shí)間增長(zhǎng)，并伴有晨起口苦，口唇干燥，大便質(zhì)黏難解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝功示：ALT31μmol/L，AST 43 μmol/L，TBIL 35.7 μmol/L，DBIL 17.3 μmol/L，ALP 196 U/L，γ-GT 124 U/L，AMA 陽(yáng)性，抗核抗體（ANA）陰性，抗平滑肌抗體（SMA）陰性，B超示肝臟回聲增粗，膽囊壁毛糙，診斷為“原發(fā)性膽汁性膽管炎”，予熊去氧膽酸膠囊及水飛薊素片口服，癥狀雖稍有緩解，但仍反復(fù)發(fā)作，服藥2月后患者自行停服。1周前患者進(jìn)食海鮮后出現(xiàn)右脅隱痛時(shí)作，進(jìn)食油膩及勞累后加重?，F(xiàn)患者右脅隱痛時(shí)作，偶有刺痛，晨起口苦，口唇干燥，夜寐欠安，納少厭油，大便質(zhì)黏難解，1～2日1行，小便偏黃，脈弦滑，舌尖邊紅，苔膩微黃，中有小裂紋。輔助檢查：肝功能：ALT 63 μmol/L，AST 47 μmol/L，TBIL 40.3 μmol/L，DBIL 25.9 μmol/L，ALP 214 U/L，γ-GT 138 U/L。中醫(yī)診斷：脅痛?。駸崽N(yùn)結(jié)，肝陰虧損證），西醫(yī)診斷：原發(fā)性膽汁性膽管炎。治療上繼服熊去氧膽酸膠囊，250 mg，口服每日兩次，另予中藥，治擬養(yǎng)陰清利，健脾益胃。擬方如下：茵陳蒿（后下）30 g，玉竹10 g，麥門冬 10 g，垂盆草 30 g，赤芍 15 g，柴胡 6 g，黃芩10 g，佛手 10 g，皂角刺 10 g，蘇梗 10 g，王不留行5 g，茯苓 15 g，延胡索 10 g，三棱 10 g，郁金 6 g，炒薏苡仁30 g，六一散12 g。14劑，常法煎服，每日2劑。囑患者清淡飲食，忌海鮮油膩食物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。2017年11月27日二診，患者服上藥后，右脅疼痛、口苦及大便黏膩難解有所好轉(zhuǎn)，食納轉(zhuǎn)佳，小便偏黃，結(jié)合脈弦小滑，舌尖邊紅，苔微膩，中有小裂紋，復(fù)查肝功能：ALT 32 μmol/L，AST 27 μmol/L，TBIL 31.4 μmol/L，DBIL 20.6 μmol/L，ALP 152 U/L，γ-GT 67 U/L，遂調(diào)方如下：去赤芍，茵陳蒿減為20 g，垂盆草減為15 g，加石斛15 g，繼服14劑，熊去氧膽酸膠囊口服劑量改為隔日減1粒。2017年12月11日三診，患者右脅疼痛程度及頻次減輕，口干好轉(zhuǎn)，復(fù)查 肝 功 ：ALT 39 μmol/L，AST 37 μmol/L，TBIL 27.5 μmol/L，DBIL 11.3 μmol/L，ALP 115 U/L，γ-GT 59 U/L，藥已中的，效不更方，上方14劑續(xù)服以鞏固善后，熊去氧膽酸膠囊口服劑量改為每日1粒維持。囑患者合理飲食，多飲水，禁海鮮肥甘厚味，平素多鍛煉身體，調(diào)暢情志，定期復(fù)查。

按：原發(fā)性膽汁性膽管炎，當(dāng)以右上腹不適或疼痛為主要癥狀時(shí)，歸屬于中醫(yī)“脅痛病”的范疇，張景岳在《景岳全書(shū)》曾指出：“以飲食勞倦而脅痛者，此脾胃之所傳也?！被颊邼駸岚Y狀明顯，故其發(fā)病病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，經(jīng)絡(luò)阻滯，不通則痛，治療擬清熱利濕，疏肝理脾止痛。根據(jù)中醫(yī)“治病必求于本”的指導(dǎo)思想，故茵陳玉露飲合四逆散清利濕熱以治其本。方中茵陳蒿、垂盆草清熱利濕，柴胡與黃芩合用，和解少陽(yáng)，疏肝理氣，兼清利濕熱，赤芍、延胡索活血疏肝止痛，蘇梗、佛手合用疏理中焦之氣，皂角刺、王不留行合用通利膽腑，茯苓、薏苡仁合用健脾清熱利濕，濕熱易損傷肝陰，但滋陰易助濕，故少佐玉竹麥門冬配以六一散滋陰而不戀邪。二診時(shí)，患者病情向愈，濕熱較前有所減退，陰傷明顯，故減茵陳蒿、垂盆草用量，加入石斛滋陰固本。邵教授認(rèn)為本病發(fā)病多由飲食失節(jié)，加之肝失調(diào)達(dá)而致肝脾不調(diào)，日久肝氣郁滯，脾氣虧虛而致濕熱內(nèi)蘊(yùn)引起，病程較長(zhǎng)，病勢(shì)纏綿難愈，濕熱日久又易損傷陰津。故邵教授在治療本病恪守“治病求本，攻守兼施”的原則。本病初發(fā)，濕熱之邪較盛，以茵陳蒿、垂盆草等清熱利濕為主，皂角刺通利膽腑，輔以薏苡仁、茯苓、玉竹、石斛等利濕健脾養(yǎng)陰，后期陰傷明顯，則可適當(dāng)減去清熱利濕藥減量，適當(dāng)予養(yǎng)陰藥，固護(hù)陰津。但本病想要完全根治較難，在平時(shí)生活中，要注意清淡飲食，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，通過(guò)長(zhǎng)期服用中藥可以達(dá)到減少西藥用量，維持長(zhǎng)期穩(wěn)定的結(jié)果。