閆玉冰，代恒恒，楊博鴻，田聰陽(yáng)，柴欣樓

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100070）

徐大椿，字靈胎，晚號(hào)洄溪老人，江蘇吳江人。徐大椿出身書香門第，少時(shí)聰慧過(guò)人，因親人多病誤治而發(fā)奮學(xué)醫(yī)，博覽群書，潛心考究，五十年間閱醫(yī)書萬(wàn)卷，醫(yī)學(xué)造詣極深[1]?，F(xiàn)將其用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行解析，以期對(duì)臨床工作者有所幫助。

1 天人合一理論對(duì)其用藥的影響

天地在位，交感而得萬(wàn)物，五氣即發(fā)，五味隨生。五氣即寒熱溫涼平（一般而言，稱寒熱溫涼四氣），五味即酸苦甘辛咸，各自有其獨(dú)特作用。《素問(wèn)·至真要大論》記載“寒者熱之，熱者寒之”，《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》言“辛散”“酸收”“甘緩”“苦堅(jiān)”“咸軟”等，奠定了四氣五味學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)[2-3]。《素問(wèn)·宣明五氣篇》云：“五味所入，酸入肝、辛入肺、苦入心、咸入腎、甘入脾，是為五入。”為后世歸經(jīng)學(xué)說(shuō)之先導(dǎo)[4]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載“味厚者為陰，薄者為陰中之陽(yáng)；氣厚者為陽(yáng)，薄者為陽(yáng)中之陰”等根據(jù)藥物氣味之厚薄和性味之差異，結(jié)合升浮沉降特征進(jìn)行的論述等都對(duì)徐大椿產(chǎn)生了很大的影響[5]。徐大椿認(rèn)為，人乃萬(wàn)物之靈長(zhǎng)，稟天地之純氣而生，動(dòng)物稟雜氣，植物稟偏氣，均與天地相通應(yīng)[6]。

曾治程某，腸紅，下血數(shù)斗，手足不溫，眾醫(yī)皆用參附續(xù)命。徐大椿診其舌脈象，脈洪大而伏，面赤覆油，舌質(zhì)紅而無(wú)苔，方知病家陽(yáng)亢陰虛，堅(jiān)持用茯苓、澤瀉等清涼平淡之物配伍引陽(yáng)入陰之白茅根，填陰精而引陽(yáng)氣于四肢，病者愈[7]。徐大椿認(rèn)為，血脫扶陽(yáng)，僅為一時(shí)急救之法，脫血乃亡陰也。陽(yáng)氣既復(fù)，即當(dāng)補(bǔ)陰。而更益其陽(yáng)，則陰血愈虧，更有陽(yáng)亢之病[8]。白茅根得春氣而透發(fā)，質(zhì)潤(rùn)多節(jié)，其氣可至四肢九竅，通達(dá)內(nèi)外。即所謂陰平陽(yáng)秘，物之始生，各得天地之一氣，性質(zhì)自有相制，顯象于形質(zhì)氣味者尚可推測(cè)，深藏于性中者則不可以常理求之。人一旦感受了六淫之邪，遭遇了七情之?dāng)_，精純之氣便會(huì)分散，進(jìn)而傷氣敗形，當(dāng)此之時(shí)，有雜偏之性的動(dòng)植物反而能以其性補(bǔ)救。如徐大椿論朱砂之養(yǎng)精神：“凡精氣所結(jié)之物，皆足以養(yǎng)精神。人與天地同，此精氣以類相益也?！边@充分體現(xiàn)了其天人合一的思想[9]。又如其論菟絲子，認(rèn)為諸子之中菟絲子的脂膏最重，氣芳香，性潤(rùn)而不滑，故能補(bǔ)益肝脾，而治療面部色黑則是用其專性：“以其辛散耶，則辛散之藥甚多；以其滑澤耶，則滑澤之物亦甚多，何以他藥皆不能去而獨(dú)菟絲能之?”

2 用藥知經(jīng)絡(luò)而不執(zhí)經(jīng)絡(luò)

古人遣藥制方有分經(jīng)用藥之說(shuō)。對(duì)于制方遣藥是否必須分經(jīng)的問(wèn)題，徐大椿的見解頗具辨證思想。首先他認(rèn)為必須重視臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，指出：治病者必先分清疾病所在經(jīng)絡(luò)臟腑，同時(shí)要了解致病原因，是七情內(nèi)傷還是六淫邪氣，然后選擇對(duì)應(yīng)經(jīng)絡(luò)臟腑的藥物，依古人既定之法定方，而后治之，自然能夠迅速見效[10]。其次，他又明確指出，臨床治病又不能僅僅拘泥于分經(jīng)絡(luò)臟腑。因?yàn)槿说臍庋h(huán)注周身，無(wú)所不達(dá)，而藥物的寒熱溫涼之性亦無(wú)所不到，絕對(duì)沒有一種藥只入一條經(jīng)絡(luò)的說(shuō)法。如人參、黃芪，全身上下無(wú)所不補(bǔ)，砒石、鴆石則通體內(nèi)外無(wú)所不毒，用之得法才能司其所長(zhǎng)。

至寶丹、紫雪丹等古之名方，可以治療的疾病很多，皆有奇效，但需靈活運(yùn)用。林家巷某婦人，忽嘔吐厥僵，其形如尸，而齒噤不開，已辦后事。徐靈胎因近鄰?fù)\，認(rèn)為此乃暑邪閉塞諸竅，以紫金錠兩粒水磨灌之，得下，再服清暑通氣之方。是夜黃昏即能言，更服煎劑而痊愈。蓋邪逆上諸竅皆閉，非芳香通靈之藥，不能即令通達(dá)，徒以煎劑灌之，即使中病，亦不能入于經(jīng)竅。關(guān)于藥物歸經(jīng)問(wèn)題，他一方面承認(rèn)藥物對(duì)于治病有專長(zhǎng)之功，另一方面又認(rèn)為不可拘泥于某藥獨(dú)入某經(jīng)之說(shuō)：“以某藥為能治某經(jīng)之病則可，以某藥為獨(dú)治某經(jīng)則不可；謂某經(jīng)之病當(dāng)用某藥則可，謂某藥不復(fù)入他經(jīng)則不可?！盵11]認(rèn)為臨床在很多情況下不必拘于分經(jīng)用藥，以免誤入歧途?？傊?，分經(jīng)用藥，既不可不用，亦不可泥用：“不知經(jīng)絡(luò)而用藥，其失亦泛，必?zé)o捷效；執(zhí)經(jīng)絡(luò)而用藥。其失亦泥，反能致害?！?/p>

3 提倡主方主藥

徐大椿臨床療效顯著，是與其善于遣藥制方分不開的。他的臨床遣藥制方理論頗有獨(dú)到之處。他大力主張主方治病的觀點(diǎn)。認(rèn)為“一病必有一方，專治者名曰主方。而一病又有幾種，每種亦各有主方”。若病情單純，可以單味藥治之，“藥專則力厚，自有奇效”。寒者治之以熱，濕者治之以燥，這是眾所周知的事情，然而同樣是滋陰，麥門冬偏重于滋肺陰，生地則偏重于滋腎陰；同樣是解毒，雄黃偏重于解蛇蟲毒；甘草則偏重于解飲食毒，選對(duì)主藥會(huì)起到事半功倍的效果[1]。若病情復(fù)雜，兼現(xiàn)數(shù)癥，則必合數(shù)藥以成方。然而以藥組方，必遵法度，方能有效。在方藥加減運(yùn)用方面，提出只要疾病大端相同，而癥狀不同時(shí)，即可運(yùn)用加減法，不必另立一方。如太陽(yáng)病用桂枝湯，見項(xiàng)背強(qiáng)幾幾則加葛根，見喘則加厚樸、杏仁，見胸滿則減芍藥，此為藥味之加減；見奔豚加桂枝，見腹痛加芍藥，此為藥量之加減[6]。徐大椿認(rèn)為，臨床上無(wú)論病情多么復(fù)雜，在辨證論治時(shí)，一定要確定主方主藥，不可主次不清[12]。

曾治陸某，患呃逆，偶爾胃中不和，本可不治自愈。然陸某乃養(yǎng)尊處優(yōu)之人，從未患此，遂大懼，延醫(yī)調(diào)治。眾醫(yī)皆認(rèn)為此是大虛之體，即用人參、白術(shù)等藥物，痰火凝結(jié)而胃絡(luò)塞，呃遂不止，病者舉家驚惶，延請(qǐng)徐大椿，以瀉心湯加旋覆花、枇杷葉，一劑而呃止。他嚴(yán)厲批評(píng)那些庸醫(yī)，臨床漫無(wú)主見，對(duì)于一病的主方主藥，茫然無(wú)知，僅記通治之方數(shù)首，藥名數(shù)十種，以治萬(wàn)病，全然不知病之各有定名，方之各有法度，藥之各有專能，制方隨心所欲，抱著姑且一試的僥幸心理，結(jié)果動(dòng)輒誤人性命。他認(rèn)為用藥如用兵，必須各用其長(zhǎng)。邪之中人經(jīng)絡(luò)臟腑，有氣而無(wú)形，時(shí)間愈長(zhǎng)愈深入，如果用藥氣相反之物治療則拒而不納，必須用藥性相同之物引達(dá)病所，組方的藥效才能得最大程度發(fā)揮，“用藥之法，并不能專取寒熱溫涼補(bǔ)瀉之性也?；蛉∑錃猓蛉∑湮?，或取其色，或取其形，或取其所生之方，或取其嗜好之偏，其藥似與病情之寒熱溫涼若不相關(guān)，而投之反有神效”。

4 提倡制方有度

對(duì)于方藥的配伍應(yīng)用，徐大椿也很有見解[6]。方藥之間的關(guān)系密切，但不能混為一談?！盎蛴靡詫９ィ蛴靡约嬷?，或相反者，或相用者，或相制者。故方之既成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性，此制方之妙也?！敝品降膴W妙之處就在于建立藥物之間的有機(jī)聯(lián)系，而有些醫(yī)家在制方遣藥時(shí)，不是有方無(wú)藥，便是有藥無(wú)方。僅僅按照疾病的癥狀來(lái)選用藥物，用藥雖然和癥狀一一對(duì)應(yīng)，但是整個(gè)組方卻沒有法度，稱之為有藥無(wú)方；固守一個(gè)或數(shù)個(gè)處方治療疾病，方雖然是好方，其中的藥物總有與疾病不相關(guān)的，稱之為有方無(wú)藥，沒有領(lǐng)會(huì)方藥加減的精神實(shí)質(zhì)，用柴胡便稱小柴胡湯，不知小柴胡之力全在人參；用茯苓、澤瀉便稱五苓散，不知五苓散之力專在桂枝。

蘇州倪姓商人，傷寒失下，昏不識(shí)人，氣喘舌焦，病情危殆，其子哀泣求治，遂予大承氣湯原方，下后月余，身體強(qiáng)健如故。凡古方與病及證俱對(duì)者，不必加減；若病同而證稍有異，則隨證加減，其理甚明，而人不能用。徐大椿認(rèn)為，作為一個(gè)醫(yī)者，必須認(rèn)真鉆研古人處方用藥的法度，推究藥理，明辨藥性，既要知道藥物的長(zhǎng)處，也要了解藥物的短板，同時(shí)定氣之逆從，審臟腑之好惡，合君臣之配伍。如果要用古方，必須審查患者的病情與古方所列癥狀是否符合，方中之藥是否與現(xiàn)在的癥狀一一對(duì)應(yīng)，如自己組方，需在洞澈病源，明晰經(jīng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，制定守法度、合病情的處方[13]。只有這樣，才能使所制之方“分觀之，而無(wú)藥弗切于病情，合觀之，而無(wú)方不本于古法”，而投劑必效。

5 小結(jié)

徐大椿乃清代名醫(yī)，業(yè)醫(yī)五十余載，專于治學(xué)，長(zhǎng)于思辨，其學(xué)術(shù)思想師古而不泥古，善發(fā)前人所未發(fā)，每有令人深省之語(yǔ)，對(duì)同時(shí)代的諸多名醫(yī)如王孟英等產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。對(duì)其學(xué)術(shù)思想的總結(jié)歸納，有助于臨證時(shí)對(duì)疾病本質(zhì)進(jìn)行深入思考，或有裨益于廣大臨床工作者[14]。