袁源 李亞玲

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，四川 瀘州 646000)

隨著老齡化社會(huì)進(jìn)程加快，至2013年底我國老年人口突破2 億〔1〕，其健康和生活質(zhì)量問題已成為社會(huì)關(guān)注焦點(diǎn)。老年人因各組織、器官的生理、生化功能衰變，患病比率增加且多病共存、多重用藥〔2，3〕，但其身體對(duì)藥物處置能力和耐受性卻逐漸下降，不良反應(yīng)和蓄積中毒發(fā)生率增加〔4〕，潛在不適當(dāng)用藥風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高；加之老年人視力、聽力、記憶力、認(rèn)識(shí)分辨能力下降，在用藥前、中、后存在許多用藥安全隱患。本文旨在了解川南地區(qū)老年患者用藥相關(guān)現(xiàn)狀，為我院臨床藥師開展精準(zhǔn)的區(qū)域性老年患者藥學(xué)服務(wù)提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 隨機(jī)選擇2016年3～6月到西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的老年患者368例，年齡(69.8±17.4)歲，統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月內(nèi)的用藥相關(guān)情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：川南地區(qū)戶籍居民，居住時(shí)間≥ 5年；年齡≥60歲，生活自理，意識(shí)清楚無智力障礙，易于溝通，愿意配合本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：思維不清、癡呆、各種精神病患者、嚴(yán)重認(rèn)知障礙者。

1.2方法 采用問卷調(diào)查和訪談相結(jié)合的方法。自行設(shè)計(jì)統(tǒng)一問卷(根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)，參考相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過專家指導(dǎo)，調(diào)研小組多次討論，反復(fù)修改最終確定)，包括一般人口學(xué)資料、藥品及藥品信息來源、不良用藥行為、安全用藥知識(shí)、藥品管理5個(gè)調(diào)查表；由專門藥師(經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn))親自到門診或住院部介紹該研究的目的和意義，充分解說問卷中各項(xiàng)內(nèi)容及要求，由患者本人或家屬充分理解后逐個(gè)填寫，文化程度較低或文盲者由專人協(xié)助填寫，問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、填寫并收回；同時(shí)與研究對(duì)象進(jìn)行深度交談，獲取患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的要求和建議等信息，整理訪談資料。最終完成完整調(diào)查問卷及訪談結(jié)果275例，其中門診94例，住院患者181例；60～69歲123例(44.7%)，70～79歲96例(34.9%)，80歲及以上56例(20.4%)；女114例(41.5%)，男161例(58.5%)；家庭居住情況：個(gè)人獨(dú)居20例(7.3%)，個(gè)人與子女同居55例(20.0%)，個(gè)人與保姆居住29例(10.5%)，與配偶同居96例(34.9%)，與配偶、子女同居75例(27.3%)；文化程度：高中以上63例(22.9%)，初中、高中76例(27.6%)，小學(xué)及以下136例(49.5%)；購藥費(fèi)用支付方式(多選)：公費(fèi)12例(4.4%)，醫(yī)保(城鎮(zhèn)、農(nóng)村)275例(100.0%)，自費(fèi)214例(77.8%)；個(gè)人月收入：≥3 001元51例(18.5%)，1 001～3 000元75例(27.3%)，501～1 000元35例(12.7%)，≤500元114例(41.5%)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1藥品及藥品相關(guān)知識(shí)來源 藥品來源：醫(yī)院藥房275例(100.0%)，社會(huì)藥店275例(100.0%)，親友贈(zèng)送36例(13.1%)，剩余藥品234例(85.1%)，大型超市15例(5.5%)，保健品專賣店68例(24.7%)，廣告直銷或傳銷186例(67.6%)；藥品相關(guān)知識(shí)來源：醫(yī)護(hù)人員248例(90.2%)，藥師116例(42.2%)，藥店銷售人員92例(33.5%)，病友或朋友83例(30.2%)，藥品說明書89例(32.4%)，醫(yī)藥書籍58例(21.1%)，電視、廣播等健康專欄62例(22.5%)，藥品廣告宣傳197例(71.6%)。

2.2不良用藥行為 老年患者都存在不良用藥行為，都有漏服、誤服、忘服、重服經(jīng)歷，也都會(huì)因相信廣告宣傳而購用藥品、保健品，且大部分老年患者在用藥前經(jīng)常不閱讀說明書，也不注意有效期，具體情況見表1。

表1 老年患者不良用藥行為〔n(%),n=275〕

2.3安全用藥知識(shí) 絕大多數(shù)老年患者對(duì)安全用藥知識(shí)認(rèn)知度低，不知道常見不良反應(yīng)，不知道緩釋片和控釋片不能掰開或嚼碎服用，不知道不同廠家生產(chǎn)的同一藥品可能藥效不同；很多老年患者知道某個(gè)安全用藥知識(shí)的概念，但不知道具體內(nèi)容，特需臨床藥師對(duì)其進(jìn)行普及教育和宣傳。其中明確診斷后遵醫(yī)囑用藥260例(94.5%)，用藥前應(yīng)咨詢藥師78例(28.4%)，用藥前先看說明書159例(57.8%)，藥品有處方藥與非處方藥之分112例(40.7%)，不同廠家生產(chǎn)的同一藥品可能藥效不同54例(19.6%)，同一疾病用藥及劑量會(huì)因人而異82例(29.8%)，用藥劑量應(yīng)逐漸遞增103例(37.5%)，口服用藥比靜脈用藥更安全94例(34.2%)，緩釋片和控釋片不能掰開或嚼碎服用51例(18.5%)，不能隨意服用偏方、草藥136例(49.5%)，不能隨意增減劑量153例(55.6%)，保健品、滋補(bǔ)品不能代替藥品185例(67.3%)，維生素、抗生素、保健品、廣告藥、中草藥、非處方藥不可濫用194例(70.5%)，煙酒茶飲料飲食對(duì)藥效有影響128例(46.5%)，藥品有有效期201例(73.1%)，不使用過期、變質(zhì)藥物275例(100.0%)，同類藥聯(lián)用易致不良反應(yīng)94例(34.2%)，有些藥物長期使用會(huì)成癮或產(chǎn)生耐藥性86例(31.3%)，用藥后需密切觀察病情變化和反應(yīng)75例(27.3%)，常見的不良反應(yīng)51例(18.5%)，中藥、草藥也有不良反應(yīng)83例(30.2%)，用藥后出現(xiàn)異常反應(yīng)及時(shí)停藥就診172例(62.5%)，貴藥、新藥療效不一定就最好185例(67.3%)，正確的時(shí)間、劑量、途徑用藥很重要163例(59.3%)。

2.4藥品管理水平 川南地區(qū)老年患者藥品管理水平較低，藥品按說明書儲(chǔ)藏126例(45.8%)，藥品放在固定安全地方169例(61.5%)，取用方便，小孩拿不到205例(74.5%)，儲(chǔ)存條件干燥、陰涼、避光216例(78.5%)，處方藥、非處方藥分類管理72例(26.2%)，內(nèi)服、外用分類管理98例(35.6%)，日常、急救藥分類管理93例(33.8%)，安眠藥、有毒性藥物、急救藥等做特殊標(biāo)識(shí)15例(5.5%)，定期清查過期、變質(zhì)、標(biāo)簽脫落藥品28例(10.2%)，包裝打開后密封放置251例(91.3%)，保留原包裝173例(62.9%)，保留說明書164例(59.6%)。

3 討 論

川南地區(qū)幅員遼闊，人口眾多，農(nóng)業(yè)人口約為69.5%，60歲以上的老年人約為18.9%。西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院是川南地區(qū)最大的國家三級(jí)甲等醫(yī)院，藥學(xué)部的藥學(xué)服務(wù)模式及質(zhì)量對(duì)整個(gè)地區(qū)的藥學(xué)發(fā)展及患者特別是老年患者的健康有著至關(guān)重要的影響。

老年患者使用的藥品多來源于醫(yī)院藥房和社會(huì)藥店，且醫(yī)院藥房藥品占比很大，對(duì)醫(yī)院臨床藥師和藥店藥師開展藥學(xué)服務(wù)提供了大量的病源保證，也有部分藥品是通過其他途徑獲得，藥師無法及時(shí)提供相關(guān)藥學(xué)服務(wù)，其安全性和療效無法得到保障。在獲取藥品相關(guān)知識(shí)來源上，老年患者多從醫(yī)護(hù)人員處獲取簡單的用藥知識(shí)，其次是廣告宣傳，藥師作用不被重視，卻不知藥師是擁有最全藥學(xué)知識(shí)的人群，隨著藥學(xué)知識(shí)不斷增加更新，醫(yī)護(hù)工作量大，與患者接觸時(shí)間短，難以全面掌握各種藥學(xué)知識(shí)，因此藥師開展的全面藥學(xué)服務(wù)是患者診治過程的重要補(bǔ)充。在用藥行為上，老年患者都有不良用藥行為，依從性較差，訪談分析其原因主要是記性差、視力不佳導(dǎo)致經(jīng)常漏服、誤服、錯(cuò)服，尤其高齡患者，研究結(jié)果與文獻(xiàn)一致〔5，6〕，部分老年患者在用藥的過程中常出現(xiàn)知識(shí)-行為相分離的現(xiàn)象〔7〕；醫(yī)藥知識(shí)少，迷信“偏方”，特別是文化程度低的患者，研究結(jié)果與文獻(xiàn)相似〔8，9〕；缺乏安全用藥的意識(shí)，不關(guān)心藥物不良反應(yīng)；用藥態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，擅自增減藥量或停藥，主觀意識(shí)強(qiáng)、固執(zhí)、偏激、多疑，習(xí)慣憑經(jīng)驗(yàn)用藥，或害怕藥物成癮，故意不依從。其次是經(jīng)濟(jì)收入低致使部分農(nóng)村患者得不到有效治療或中斷治療，與個(gè)人收入和購藥費(fèi)用支付方式有關(guān)〔10〕；藥品品種多，規(guī)格不一，外觀、顏色相似，易混淆；服藥次數(shù)、途徑太多太復(fù)雜，患者難以理解記清；病程長，患者難以堅(jiān)持藥物治療；家庭的和睦和支持對(duì)老年患者用藥行為也有很大影響〔11〕。本文結(jié)果顯示，老年患者安全用藥知識(shí)掌握情況不佳，主要是新藥、貴藥、保健品的廣告宣傳影響，讓很多老年患者認(rèn)為新藥、貴藥比老藥、便宜藥療效好，保健品可以代替藥品；老年患者急于緩解疾病帶來的痛苦，超劑量用藥，不知常見不良反應(yīng)癥狀，不能鑒別藥物的不良反應(yīng)而及時(shí)停藥；大多數(shù)老年患者因文化水平低、醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏、不清楚安全合理的用藥時(shí)間、劑量、途徑的重要性 。在藥品管理上，老年患者因年齡、文化水平、習(xí)慣等因素造成不能很好地管理藥品，也無專人指導(dǎo)，需要藥師、家人、患者共同努力，普及相關(guān)知識(shí)，分享相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn)。

據(jù)上述調(diào)查分析，川南地區(qū)老年患者用藥現(xiàn)狀不容樂觀，作為龍頭正規(guī)醫(yī)院藥學(xué)部的臨床藥師需建立區(qū)域內(nèi)高效、便捷用藥咨詢平臺(tái)，與我院患者、醫(yī)生、護(hù)士建立良好的溝通渠道，更需加強(qiáng)與下級(jí)醫(yī)院包括社區(qū)衛(wèi)生院甚至社會(huì)藥店的聯(lián)系，定期、定時(shí)、定點(diǎn)組織對(duì)老年患者及其家屬、子女和護(hù)理人員、醫(yī)生、護(hù)士、藥師及社會(huì)藥店銷售人員進(jìn)行用藥宣教，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生、藥師、護(hù)士及社會(huì)藥店藥師、銷售人員的作用，填充我院臨床藥師無法觸及的領(lǐng)域。通過開展多種形式和途徑(手冊(cè)、海報(bào)、板報(bào)、櫥窗、講座、通訊、?？鲉?、公益廣告、專訪、座談、飛信等)的用藥知識(shí)宣教，建立老年患者用藥檔案；開展慢性病、常見病的藥學(xué)干預(yù)指導(dǎo)，收集臨床藥品安全信息，建立臨床藥品安全信息庫；開展部分藥物的臨床觀察和療效評(píng)價(jià)，建立安全用藥的咨詢門診、咨詢電話〔11〕；監(jiān)督治療用藥方案，設(shè)定重點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)象，結(jié)合患者病情、生理、經(jīng)濟(jì)條件及心理狀態(tài)，與醫(yī)師討論、推薦制定合理的簡單易懂方便的個(gè)體化用藥方案；指導(dǎo)相關(guān)人員加強(qiáng)藥品配發(fā)把控干預(yù)，使用輔助工具(如用藥記錄卡、分裝藥盒)等，使用大字體的用藥標(biāo)簽貼在相應(yīng)藥盒上實(shí)現(xiàn)特殊用藥交待，加強(qiáng)發(fā)藥口頭交代，建議在HIS系統(tǒng)中加設(shè)各種合理用藥篩查工具，指導(dǎo)老年人正確細(xì)致管理藥品，指導(dǎo)患者自己建立用藥檔案，記服藥日記、自我病情記錄，指導(dǎo)家屬多多關(guān)心，采用服藥卡片、時(shí)間表、鬧鐘、便簽紙、手機(jī)提醒、定時(shí)器等方法及時(shí)督促和耐心協(xié)助老年人按時(shí)按量服藥，注意觀察其服藥后的反應(yīng)和病情變化，并定期清查過期藥品和變質(zhì)藥品；開展過期藥品回收活動(dòng)，上門指導(dǎo)藥品保管，完善地區(qū)合理用藥清單，定時(shí)評(píng)估老人患者用藥現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)定期家訪或電話隨訪；使我院的整個(gè)藥學(xué)服務(wù)貫穿于老年患者用藥的前、中、后，服務(wù)范圍從醫(yī)院擴(kuò)大到社區(qū)到農(nóng)村，服務(wù)對(duì)象從本院到下級(jí)醫(yī)院及社會(huì)藥店的相關(guān)人員，充分發(fā)揮龍頭正規(guī)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的優(yōu)質(zhì)化、公益化和社會(huì)化。

綜上，目前川南地區(qū)老年患者安全用藥知識(shí)缺乏，用藥依從性較低，藥品管理水平不高，我院臨床藥師需及時(shí)補(bǔ)充心理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等知識(shí)，根據(jù)患者用藥服務(wù)需求，用通俗易懂的語言給各類人員普及講解老年人用藥特點(diǎn)、用藥原則、用藥注意事項(xiàng)、用藥禁忌、疾病知識(shí)、治療方案、老年人藥物代謝的特點(diǎn)、中醫(yī)滋補(bǔ)常識(shí)、西醫(yī)用藥的科學(xué)性、準(zhǔn)確性原則、安全用藥的目的和重要性、正確服藥的重要性、常見的服藥誤區(qū)、常見不良反應(yīng)癥狀等，藥物的作用、用法、用量、途徑、價(jià)格、注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)，藥物正確保管方法及其注意事項(xiàng)，不合理用藥和求新、求貴用藥的危險(xiǎn)性等知識(shí)，通過直接或間接作用提高老年患者用藥安全意識(shí)，增加安全用藥知識(shí)和糾正不良用藥行為，樹立正確的健康觀，提高老人的自我管理能力和服藥依從性，將單一的醫(yī)生建議模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)提供藥學(xué)服務(wù)的藥師干預(yù)模式，將傳統(tǒng)的保證藥品供應(yīng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡木?xì)化藥學(xué)服務(wù)模式，這需要臨床藥師、醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬及社會(huì)其他人員的共同努力。