壯雨雯，趙智明，蔡 輝

（1.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，南京 210002；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

胃癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，預(yù)后差，進(jìn)展期胃癌的自然病程一般不到1 a。胃癌發(fā)病以正虛為本、癌毒為標(biāo)，癌毒蘊(yùn)結(jié)于胃是發(fā)病的關(guān)鍵，癌毒不除，疾病難愈。而癌毒又有其自身特點(diǎn)，對胃乃至機(jī)體產(chǎn)生重大影響。筆者基于對癌毒的認(rèn)識淺談其在胃癌發(fā)生發(fā)展中的重要地位，為胃癌的治療找到新切入點(diǎn)并提供理論依據(jù)。

1 癌毒是胃癌發(fā)生、發(fā)展、加重的關(guān)鍵

1.1 癌毒蘊(yùn)結(jié)于胃乃致病之根 古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并未對毒邪給予明確界定，諸多醫(yī)家提出各種觀點(diǎn)，有醫(yī)家指出毒邪是一類致病猛烈、能引起機(jī)體功能嚴(yán)重失調(diào)進(jìn)而產(chǎn)生劇烈反應(yīng)和特殊癥狀的致病因素。只有引起機(jī)體嚴(yán)重的陰陽氣血失調(diào)，具備一定特點(diǎn)和特殊癥狀的邪才能稱之為“毒邪”[1]。癌毒亦屬毒邪之一，是在內(nèi)外多種因素作用下，在人體臟腑功能失調(diào)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種對人體有明顯傷害性的病邪，是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生、發(fā)展的一種特異性致病因素。

胃癌的發(fā)生，或因長期的飲食失調(diào)，或七情怫郁，或久病傷正、年老體衰，亦或外邪入侵，從而損傷脾胃，氣血失調(diào)，濁邪積聚，進(jìn)而產(chǎn)生一種強(qiáng)烈致病物質(zhì)—癌毒[2]。究其來源，明代陳實(shí)功《外科正宗》云：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得達(dá)者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成痰核。”《衛(wèi)生寶鑒》則言：“凡人脾胃虛弱，或飲食過度，或生冷過度，不能克化，致成積聚結(jié)塊?！泵鞔鷱埦霸勒J(rèn)為：“脾胃不足及虛弱失調(diào)之人，都有積聚之病?！币蚯橹臼д{(diào)、飲食不節(jié)、臟腑虧虛，導(dǎo)致氣機(jī)失司，釀生痰瘀，痰瘀互結(jié)，釀生癌毒，膠結(jié)成塊，胃癌始生。癌毒亦生于外，腫瘤的發(fā)生也與癌毒外客有關(guān)，如《靈樞·九針論》篇曰：“四時八風(fēng)之客于經(jīng)脈之中，為瘤病者?！逼⑽改撕筇熘?，若外邪客于脾胃，盤踞不散，使之運(yùn)化失司，升降失調(diào)，胃氣郁滯，釀生癌毒，漸長成塊。早期胃癌病機(jī)乃癌毒蘊(yùn)結(jié)，正氣未傷。

1.2 癌毒性竄流走、傳舍周身、耗散正氣 癌毒中人，正不束邪，癌毒肆意流竄，近處可以淫溢浸潤，遠(yuǎn)方可以通過絡(luò)脈經(jīng)脈移舍他臟[3]。癌毒常常沿臟腑經(jīng)絡(luò)氣血流布于人體的五臟六腑、五官九竅，引起腫瘤的浸潤、擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移?！鹅`樞·百病始生篇》云：“留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積。”這里的“傳”是指癌毒脫離原發(fā)部位，發(fā)生傳播與擴(kuò)散的過程；而“舍”是指滯留的意思，即傳播擴(kuò)散的癌毒停留于人體某些病位并形成轉(zhuǎn)移灶的過程；轉(zhuǎn)移可發(fā)生在多部位多臟器。胃癌之癌毒性竄流走，不受距離所限，不拘于臟腑之異，侵及肝、肺、胰腺，傳舍生生不息，從原發(fā)部位脫落，歷經(jīng)跋涉，停留于腹膜、盆腔、腦等，形成轉(zhuǎn)移灶，而所成轉(zhuǎn)移灶亦可繼續(xù)發(fā)生傳舍，以致“邪氣淫泱，不可勝論”。

癌毒一旦形成，阻滯體內(nèi)，留而不去，導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，誘生痰濁、瘀血等病理因素，發(fā)生各種復(fù)雜證候[4]。《雜病源流犀燭》中言：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑倶有。”癌毒阻滯，津液失布，化濕成痰，痰濕亦善流竄，兩者相合，注于臟腑經(jīng)絡(luò)之間，加速傳舍。癌毒留滯，亦致血運(yùn)失常，化為瘀血，凝結(jié)成栓，助癌毒附著于傳舍的部位，從而促進(jìn)轉(zhuǎn)移灶的形成。癌毒導(dǎo)致痰凝血瘀病理狀態(tài)，痰凝血瘀微環(huán)境亦為癌毒流竄傳舍構(gòu)筑溫床，痰瘀毒相互交結(jié)，使癌病纏綿難愈。胃癌患者血液處于濃、黏、凝、聚的高黏滯狀態(tài)，血液成分和流態(tài)異?？芍卵骶徛趸蝠鰷5]，甚合以上微觀病理。

癌毒耗傷人體氣血津液以自養(yǎng)，隨著腫塊增長，所需精微營養(yǎng)物質(zhì)日漸增多，人體正常組織器官所需營養(yǎng)被掠奪殆盡，正氣耗損虧虛，愈發(fā)難以抵御制約，如此往復(fù)形成惡性循環(huán)。更有研究指出，參與炎癥反應(yīng)并促進(jìn)傷口愈合的免疫細(xì)胞與腫瘤的惡化息息相關(guān)，他們促進(jìn)腫瘤生長、轉(zhuǎn)移[6]。這些平日里作為抵御外邪的正氣，在癌毒環(huán)境中，起到助紂為虐的相反作用。早期胃癌患者多無癥狀，或偶有不適，進(jìn)展期胃癌便會出現(xiàn)腹痛、納差、乏力、消瘦，此乃癌毒擴(kuò)散，耗傷正氣，因毒致虛。

2 癌毒阻胃，損傷脾胃，連及肝腎，進(jìn)一步生瘀化痰、痰瘀互結(jié)，因毒致虛

2.1 脾胃受累，他臟牽連 胃癌之病變臟器在解剖上首當(dāng)于胃，隨著病情發(fā)展、病灶轉(zhuǎn)移，相應(yīng)的轉(zhuǎn)移部位相繼受累。從中醫(yī)理論的胃之生理功能上講，脾胃同屬中焦，互為表里，為“后天之本”，其受納運(yùn)化水谷精微，五臟六腑、四肢百骸皆賴以所養(yǎng)。脾胃又與肝腎密切相關(guān)，肝木疏土，助其運(yùn)化，脾土營木，利其疏泄；腎賴以脾運(yùn)化精，脾需腎陽之溫煦。故胃癌之病主臟在脾胃，與肝腎相關(guān)。

2.2 癌毒初客，隱匿逃逸 癌毒初客體內(nèi)之時，常常逃竄隱匿，不易察覺。胃癌早期，往往并無癥狀，正氣尚未虧虛，各種治療多能耐受。此時癌毒雖已存在于體內(nèi)，但量尚少、力單微薄，還未傳舍周身，故當(dāng)竭力清除癌毒，防止流傳播散。首當(dāng)手術(shù)切除癌灶，清掃淋巴結(jié)。癌毒負(fù)荷減輕，但殘留的癌毒仍是日后復(fù)發(fā)的隱患。故術(shù)后防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療不可松懈，除扶正以康復(fù)外，還應(yīng)清除殘留癌毒。故即使臨證之時無證可辨，癌毒內(nèi)客的基本病機(jī)也不可忽視。

2.3 癌毒內(nèi)居，瘀毒膠結(jié) 癌毒性走流竄，致病力強(qiáng)，自身即可誘生痰濁、瘀血。胃癌之主要病位在于脾胃，故癌毒極易影響脾胃而誘發(fā)諸多變證。癌毒傷脾，脾主統(tǒng)血，脾氣虛弱，統(tǒng)血無能，血溢脈外，留而為瘀；脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，痰濕內(nèi)生；痰瘀互結(jié)，易與癌毒膠結(jié)，盤踞胃中，聚為腫塊，又可循經(jīng)絡(luò)、血脈而舍于他處，造成轉(zhuǎn)移之證候。瘀毒阻滯，胃絡(luò)不利，不通則痛，而出現(xiàn)疼痛拒按，晝輕夜重，面部、口唇、爪甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，甚至面色黧黑、肌膚甲錯等標(biāo)實(shí)癥狀。隨著癌毒積聚增多，正氣逐漸耗傷，脾胃虛弱癥狀逐漸明顯，而瘀毒膠結(jié)之證也因脾胃失司愈發(fā)加重，抗癌解毒之時也必須兼顧正氣的日漸虧虛。

2.4 癌毒久留，因毒致虛 胃癌病程后期，癌毒久留不去，人體正氣被消耗殆盡，再也無力抵抗，本虛之證成為主要矛盾，除了脾胃受損而出現(xiàn)消瘦、納差、乏力、嘈雜、痞滿等癥狀之外，亦會傷及肝腎，出現(xiàn)陰虛盜汗、腹脹水腫等?？v觀正氣與癌毒兩股勢力之消長，起病之初，正氣同癌毒奮力抗?fàn)帲徊〕讨衅?，正氣仍舊殊死抗衡；直至晚期，終是大勢已去、無力相抗，癌毒久留，終致正虛。

3 治療大法，緊扣矛盾，抗癌解毒，貫穿始終

3.1 抗癌解毒，關(guān)鍵之法 癌毒乃胃癌的病機(jī)關(guān)鍵，深居胃中，非攻不可，邪不去，正不安，故祛毒即是扶正?？拱┙舛臼欠e極的、主動的、貫穿始終的治療措施。即使在不同的病程階段會出現(xiàn)程度不一的正虛表現(xiàn)，但也皆因癌毒所在，且過度扶正可能助長邪氣[7]。癌毒既是胃癌的致病之因，亦是病理因素，與痰瘀膠結(jié)，病勢兇猛，難去難解?？拱┙舛緸槠浠局委煼▌t，應(yīng)當(dāng)于胃癌的各個階段在辨證的基礎(chǔ)上加以抗癌解毒的藥物。胃癌早期，當(dāng)以抗癌解毒為根本大法，藥力宜強(qiáng)、藥量宜重，借其性峻力猛以攻邪；胃癌中期，抗癌解毒仍是關(guān)鍵大法，邪正勢均力敵，在扶正基礎(chǔ)上著重解毒，祛邪扶正以扭轉(zhuǎn)態(tài)勢；胃癌晚期，祛邪仍不可忘卻，雖已正氣大傷，但仍希冀通過抗癌解毒以維持臟腑平衡，爭取帶瘤生存，改善生活質(zhì)量。

據(jù)癌毒的病理性質(zhì)及特點(diǎn)，抗癌解毒通常從以毒攻毒、破瘀散結(jié)和化痰消堅此三方面入手。《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“有故無殞，亦無殞也。”胃癌乃癌毒內(nèi)結(jié)，現(xiàn)以毒藥攻之，恰到好處。常用的有毒之品有全蝎、蜈蚣、蟾酥、水蛭、穿山甲。運(yùn)用之時，切莫劑量過大，且需注重配伍，避免不良反應(yīng)。破瘀散結(jié)之品常選三棱、莪術(shù)，兩者相伍，獨(dú)具良能，瘀血雖堅如鐵石亦能徐徐消除?；迪麍灾幊＿x山慈菇、制膽南星、法半夏等藥物?？拱┙舛舅幬锏倪x用及劑量的掌握，需根據(jù)辨證結(jié)果，隨邪正消長態(tài)勢而加減[8]。

3.2 益氣扶正，重要之法 益氣扶正，一方面是扶助正氣增強(qiáng)抗邪能力，另一方面，固護(hù)正氣，以減輕攻邪手段對人體正氣的損傷程度。手術(shù)、放化療、以毒攻毒等手段運(yùn)用后，雖癌毒有所消滅，但正氣亦有損傷?！夺t(yī)宗必讀·積聚》所謂：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)?！蔽赴┰缰型砣?，益氣扶正與抗癌解毒的運(yùn)用側(cè)重各有不同，但都需有所兼顧，既不可盲目扶正，也不可忌諱遠(yuǎn)之。

益氣扶正，多從補(bǔ)氣健脾、補(bǔ)養(yǎng)肝腎方面著手。人以胃氣為本，胃癌患者尤應(yīng)重視益氣健脾，補(bǔ)氣旺血，以消瘀滯；健脾助運(yùn)，增進(jìn)食欲，有助氣血生長。李東垣的《脾胃論》認(rèn)為：“理虛必談土，治療損取其中，培補(bǔ)中氣以資生化之源，補(bǔ)氣者黨參、黃芪最為常用?！惫食＿x黨參、黃芪以補(bǔ)氣健脾，而胃癌患者氣虛乃是癌毒內(nèi)蘊(yùn)，故用黃芪且生用，生用力專，取其益氣托毒之功。心為“五臟六腑之大主”，腎為“先天之本”，扶正之時，亦兼顧心腎兩臟，以期扶正效果事半功倍。

3.3 靈活加減，隨癥治之 癌毒蘊(yùn)結(jié)于胃，除表現(xiàn)出一系列的正虛癥狀之外，均不同程度伴有血瘀、痰凝、氣滯的表現(xiàn)，久則耗氣傷陰、陰陽俱虛，故治療之時除了抗癌扶正之外，仍需結(jié)合具體癥狀，隨癥加減[9]。若瘀血明顯，疼痛拒按，刺痛難忍，舌質(zhì)紫暗則需再加失笑散、紫丹參等活血化瘀之品；若痰濕顯著，舌苔膩，則益以白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏健脾化濕；中虛氣滯，脘腹脹滿，則加木香、砂仁理氣消脹；脾胃虛寒，脘痛便溏，加桂枝、炮姜溫中散寒；嘈雜泛酸，舌紅少苔，加生地、麥門冬、炙烏梅滋養(yǎng)胃陰；氣少汗多，氣陰兩虛，則加生脈散益氣養(yǎng)陰。

癌毒蘊(yùn)結(jié)之胃癌兇險至極、變化莫測，針對它的治療不是一味地將抗癌解毒藥和益氣扶正藥進(jìn)行簡單堆砌，而是在辨清邪正盛衰、標(biāo)本緩急的前提下，有所側(cè)重，靈活加減，隨癥治之，做到有秩序、多層次、全方位地有機(jī)組合，緊扣癌毒內(nèi)結(jié)與正氣虧虛的主要矛盾，兼顧由癌毒正虛所致之次要矛盾，全面統(tǒng)籌，以收良效。