張稚淳，賈夢冉，田劭丹，李佩文

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；3.中日友好醫(yī)院，北京 100029）

胰腺癌是惡性程度極高的消化道腫瘤之一，2018 年美國新發(fā)胰腺癌病例數(shù)約為55 440 例，死亡病例數(shù)約為44 330 例，已超越乳腺癌，居惡性腫瘤相關(guān)病死率第3 位[1]。中國胰腺癌的發(fā)病率和病死率在不同年齡、性別及城鄉(xiāng)地區(qū)存在明顯差異[2]。胰腺癌特殊的解剖學(xué)位置和非特異性的臨床癥狀，限制了疾病的早期診斷和發(fā)現(xiàn)，手術(shù)根治性切除是胰腺癌目前最有效的治療方式，但約80%的患者一經(jīng)診斷即屬晚期不可切除，5 年生存率不到6%。隨著中醫(yī)藥在臨床治療腫瘤中的應(yīng)用和普及，中醫(yī)藥已逐漸成為治療晚期胰腺癌的主要手段之一，對于改善臨床癥狀、延長患者生存期和提高生活質(zhì)量具有不容忽視的意義。

李佩文教授為第三批全國名老中醫(yī)，全國名老中醫(yī)傳承指導(dǎo)老師，中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科首席專家，中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床工作50 余年，擅長應(yīng)用中藥治療各種中晚期實(shí)體腫瘤。筆者有幸跟隨李教授學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將老師治療胰腺癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

不同的醫(yī)家對胰腺癌的病因病機(jī)有不同的認(rèn)識，如吳良村教授認(rèn)為胰腺癌的發(fā)生與脾胃關(guān)系較大，認(rèn)為本病病位在脾，凡外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)等因素，均可傷脾生積成瘤，認(rèn)為胰腺癌是以脾胃虧虛為本，氣血痰毒凝滯為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)的頑疾[3]。吳承玉教授認(rèn)為脾胃虛損是胰腺癌發(fā)病之本，痰、瘀為胰腺癌腫形成的基本病理物質(zhì)，虛、痰、瘀是胰腺癌的基本病性，同時可有濕、熱、氣滯、陽虛、陰虛等相兼病性[4]。周仲瑛教授認(rèn)為胰腺癌多為肝脾兩傷，土敗木賊，氣不化水，濕熱瘀毒互結(jié)所致[5]?？偨Y(jié)現(xiàn)代醫(yī)家關(guān)于胰腺癌病因病機(jī)的認(rèn)識，多認(rèn)為是內(nèi)外因共同致病的結(jié)果。內(nèi)因包括正氣不足，臟腑虛弱；飲食不節(jié)，脾胃受損；七情失調(diào)，氣機(jī)不暢。外因包括感受濕、熱、毒等邪氣，其病機(jī)特點(diǎn)主要為先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，臟腑功能減弱，尤其是脾胃功能減弱，氣血運(yùn)行不暢，氣滯則血凝，氣滯血瘀日久，則郁結(jié)成腫塊；或感受外邪或飲食不節(jié)，損傷脾胃，健運(yùn)失司，濕濁內(nèi)生，聚濕生痰，凝成腫塊；或情志不遂，肝失疏泄，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，血行受阻，氣血凝結(jié)，日久而為腫瘤。其病位在胰，與脾、胃、肝密切相關(guān)。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

2.1 主要治則 李教授認(rèn)為胰腺在解剖位置上附屬于脾，故在臨床辨證論治中主張從脾論治胰腺癌，李教授認(rèn)為脾虛是所有胰腺癌患者的特性，胰腺癌患者雖然有氣滯、血瘀、陰虛、陽虛等表現(xiàn)，但都是在脾虛的基礎(chǔ)上演變而來的，胰腺癌的發(fā)病多因飲食過于精細(xì)，飲食不節(jié)，飲食傷脾，脾胃虛弱所致，脾胃虛弱導(dǎo)致脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，濕從熱化，日久濕熱內(nèi)蘊(yùn)，認(rèn)為濕熱在胰腺癌的發(fā)病中也起重要作用。故李教授認(rèn)為脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)是貫穿胰腺癌發(fā)病始終的核心病機(jī)，因此提出“健脾益氣、清熱化濕”為主要治則，臨證常用健脾益氣、清熱化濕之品，方選參苓白術(shù)散化裁：黨參、土茯苓、白術(shù)、砂仁、薏苡仁、陳皮、厚樸等，在臨床實(shí)踐中取得了良好的效果。

2.2 補(bǔ)充治則 李教授認(rèn)為胰腺癌的發(fā)生和發(fā)展與情志變化關(guān)系密切，認(rèn)為情志失調(diào)，肝失疏泄，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)是胰腺癌的病機(jī)之一。《素問·舉痛論》曰：“百病皆生于氣也。”情志內(nèi)傷，使臟腑功能失調(diào)，影響臟腑氣機(jī)，從而導(dǎo)致疾病發(fā)生，情志內(nèi)傷最易損傷肝，導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，阻滯經(jīng)脈，血行受阻，氣滯血凝，日久而為腫瘤。同時肝臟是胰腺癌最為常見及多發(fā)的轉(zhuǎn)移部位，胰腺癌發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移后，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差，中西醫(yī)均無特效治療方法。李教授在臨證中發(fā)現(xiàn)胰腺癌肝轉(zhuǎn)移患者多有肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)，因此將“疏肝散結(jié)，補(bǔ)肝血調(diào)肝用”作為胰腺癌重要的補(bǔ)充治則，因此常用疏肝散結(jié)養(yǎng)血之品，方選柴胡疏肝散化裁：柴胡、川芎、陳皮、香附、郁金、炙鱉甲、桃仁等。李教授在治療時常加用養(yǎng)肝之藥白芍，與當(dāng)歸共用養(yǎng)肝血，預(yù)防和治療肝轉(zhuǎn)移。

2.3 善用藥對“藥對”，亦稱對藥，即遣方用藥的過程中由兩味中藥配伍組成的一對中藥，通常以同類相須、相輔相成、相制為用等原則進(jìn)行配對，可相互促進(jìn)增強(qiáng)藥效，或者相互制約、調(diào)節(jié)以減輕毒副作用。藥對在抗腫瘤復(fù)方中經(jīng)常出現(xiàn)，李教授擅長用藥對治療惡性腫瘤，認(rèn)為關(guān)注藥對對臨床用藥有諸多益處，如便于理解藥性關(guān)聯(lián)等。李教授治療胰腺癌合并癥常用藥對如下。

2.3.1 胰腺癌合并腹水 半枝蓮-半邊蓮：半枝蓮，味辛，微苦，性涼，功效為清熱解毒、化瘀利尿。半邊蓮，性味辛、平，功效為利尿消腫、清熱解毒。胰腺癌中晚期多合并腹水，李教授辨證論治胰腺癌合并腹水患者時多選用半枝蓮-半邊蓮藥對，其認(rèn)為，兩藥相合，一辛一涼，相須為用，可共奏理氣活血，宣肺行水之效。同時現(xiàn)代藥理研究顯示，半邊蓮有顯著而持久的利尿作用[6]；半枝蓮具有抑制腫瘤細(xì)胞生長、抑制腫瘤血管生成和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用[7]。故兩藥合用，有利于排除胰腺癌患者體內(nèi)水濕并抑制腫瘤惡化。需要注意的是腹水多見于胰腺癌的中晚期階段，故使用本藥時常需顧護(hù)正氣。

2.3.2 胰腺癌合并疼痛 三棱-莪術(shù)：三棱，味辛、苦，性平，功效為破血行氣、消腫止痛，莪術(shù)，味辛、苦，性溫，功效為行氣破血、消積止痛。延胡索-烏藥：延胡索，味苦、辛，性溫，具有活血散瘀、行氣止痛功效，烏藥，味微苦、辛，性溫，具有行氣止痛、溫腎散寒功效。絡(luò)石藤-紅藤：絡(luò)石藤，性平，味苦，微寒，具有祛風(fēng)通絡(luò)、涼血消腫功效，紅藤，味苦，性平，具有清熱解毒、活血定痛功效。晚期胰腺癌患者多合并疼痛，李教授認(rèn)為三棱、莪術(shù)兩者相須為用，具有破血消癥、行氣止痛的功效，延胡索、烏藥兩藥合用，可行滯氣、通經(jīng)絡(luò)，絡(luò)石藤、紅藤兩者寒溫并用，以通為順，消腫定痛。故在臨床辨證論治胰腺癌合并疼痛時，其常于基礎(chǔ)方之上酌情選加三棱-莪術(shù)、延胡索-烏藥或絡(luò)石藤-紅藤等藥對，取得了良好的臨床療效。

2.4 隨癥加減 胰腺癌早期癥狀隱匿而無特異性，Keane 等[8]對早期胰腺癌臨床癥狀的病例進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)腹痛腹脹、惡心嘔吐、胃腸功能紊亂、皮膚瘙癢、抑郁、肩背部疼痛、黃疸等與胰腺癌相關(guān)。胰腺癌患者還有消瘦、食欲不佳、發(fā)熱、嘔血、黑便等癥狀。部分患者以消瘦或者發(fā)熱為首發(fā)癥狀。改善癥狀是中醫(yī)藥治療胰腺癌的優(yōu)勢之一，李教授臨證在辨證論治基礎(chǔ)上，常根據(jù)不同癥狀對處方進(jìn)行加味，臨證中如癥狀以腹痛為甚，加芍藥甘草湯、延胡索、烏藥等；腹脹為甚，加木香、陳皮、焦檳榔、枳殼等；黃疸為甚，加茵陳五苓散、虎杖等；便秘為甚，加肉蓯蓉、當(dāng)歸、郁李仁、柏子仁、火麻仁等；腹瀉為甚，加訶子、五倍子、石榴皮、升麻、芡實(shí)、蓮子肉等；惡心嘔吐為甚，加旋覆花、代赭石、半夏、竹茹等；食欲不佳為甚，加焦三仙、雞內(nèi)金等；抑郁為甚，加柴胡疏肝散、合歡皮等；發(fā)熱為甚，加青蒿、地骨皮、鱉甲等；嘔血、黑便為甚，加白及、仙鶴草、生蒲黃等；皮膚瘙癢為甚，加白鮮皮、苦參、地膚子等。另外，李教授臨證還善用具有抗腫瘤藥理作用的中藥，如炙鱉甲、莪術(shù)、白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓、夏枯草、浙貝母等。

2.5 中醫(yī)外治 中醫(yī)藥治療癌痛具有無成癮性，不良反應(yīng)小，使用安全可靠，可長期使用，藥物作用持續(xù)時間長，療效穩(wěn)定等特點(diǎn)，除直接止痛外，還具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和抑制腫瘤細(xì)胞等優(yōu)勢，在內(nèi)服中藥治療癌痛的同時，李教授挖掘中醫(yī)外治方藥，創(chuàng)立了不少外用方藥，如“止痛靈”，由延胡索、丹參、烏藥、重樓、土鱉蟲、血竭、冰片組成，能夠有效緩解腫瘤患者的疼痛癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。

3 典型病案

患者女性，77 歲，因發(fā)現(xiàn)血糖升高4 個月，黃疸2 個月，確診胰腺癌2 個月，于2018 年1 月3 日就診于中日友好醫(yī)院。患者2017 年9 月體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，以糖尿病治療2 月后出現(xiàn)黃疸，先后就診于中日友好醫(yī)院及中國人民解放軍301 醫(yī)院，診斷為胰頭低分化腺癌T3N0M1 Ⅳ期，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移，胰頭占位4.3 cm×2.9 cm，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，現(xiàn)行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流。既往焦慮癥多年?？滔掳Y見：黃疸，厭食，焦慮，口干舌燥，大便色白，心率過速，舌紅，少苔，脈沉細(xì)數(shù)。診為胰腺癌，中醫(yī)診為癥積，證屬：肝郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，擬柴胡疏肝散、茵陳五苓散化裁，用藥如下：柴胡10 g，陳皮10 g，川芎10 g，鮮地黃20 g，郁金10 g，香附10 g，赤芍10 g，白芍15 g，雞內(nèi)金10 g，焦三仙各10 g，檳榔10 g，佛手10 g，茵陳10 g，虎杖10 g，土茯苓20 g，炙鱉甲15 g，桃仁10 g，半邊蓮15 g，合歡皮10 g，生薏苡仁30 g，石斛20 g，麥門冬20 g。2018 年1 月24 日復(fù)診，患者目前口服替吉奧單藥化療中，刻下癥見：食欲較前好轉(zhuǎn)，但仍食欲不強(qiáng)，仍口干，夜尿頻，雙下肢皮膚發(fā)癢，舌紅，少苔，脈沉細(xì)，擬六味地黃丸、平胃散化裁，藥用如下：熟地黃10 g，鮮地黃20 g，山藥15 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，黨參10 g，人參葉12 g，桑螵蛸15 g，沙苑子15 g，升麻10 g，莪術(shù)15 g，炙鱉甲15 g，石見穿10 g，夏枯草10 g，八月札15 g，野菊花15 g，焦三仙各10 g，蘇梗10 g，砂仁10 g，荊芥穗10 g。

按語：該患者確診時已為胰頭癌晚期，就診時行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流，伴黃疸，厭食，焦慮，口干舌燥等癥，治宜疏肝健脾，利濕散結(jié)。以柴胡、陳皮、香附、佛手、合歡皮疏肝解郁理氣，川芎、赤芍、郁金、桃仁、白芍養(yǎng)血活血化瘀，茵陳、虎杖、土茯苓利濕退黃，雞內(nèi)金、焦三仙、檳榔、生薏苡仁健脾益氣養(yǎng)胃，鮮地黃、石斛、麥門冬養(yǎng)陰生津，炙鱉甲、半邊蓮解毒抗瘤，共奏疏肝健脾，利濕退黃，抗腫瘤之效，達(dá)到解郁，改善黃疸、提升食欲、抗腫瘤的目的。2 診時患者口服替吉奧單藥化療中，黃疸好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)夜尿頻，下肢皮膚發(fā)癢，證屬：脾腎不足，治宜補(bǔ)腎健脾，服用中藥后患者夜尿好轉(zhuǎn)，下肢皮膚瘙癢改善，食欲可。以后復(fù)診均隨癥加減，治療原則總以健脾益氣、清熱化濕、疏肝散結(jié)、活血化瘀為主，隨訪癥狀均有所緩解。

4 小結(jié)

胰腺癌是嚴(yán)重威脅人類生命健康的惡性腫瘤，隨著研究的不斷深入，胰腺癌的診療已經(jīng)進(jìn)入精準(zhǔn)化、個體化時代，多學(xué)科交叉的綜合治療是胰腺癌的首選診療模式，中醫(yī)藥作為胰腺癌治療的重要手段之一，在綜合治療和改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，李佩文教授通過大量臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)藥在治療胰腺癌方面具有明確療效，主張從脾論治胰腺癌，提出“健脾益氣、清熱化濕”為主要治則，在臨床中取得了良好的效果。