夏 靖，倪 誠(chéng)

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100029）

脂溢性脫發(fā)，西醫(yī)稱雄激素源性禿發(fā)，是一種以皮膚油脂溢出為主，并伴有額顳頂部脫發(fā)的皮膚病。其早期臨床表現(xiàn)為頭皮部及發(fā)油脂多、屑多并伴有瘙癢感，繼而額顳頂部毛發(fā)變稀疏，毛發(fā)囊萎縮，頭皮發(fā)亮。針對(duì)脂溢性脫發(fā)，如何根治是目前醫(yī)學(xué)所面臨的難題。西藥常運(yùn)用促使毛發(fā)囊生發(fā)的米諾地爾、抑制雄性激素的非那雄胺以及雄激素拮抗藥、雄激素受體阻斷劑、芳香酶活性增強(qiáng)劑、抗菌藥、糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A 等[1]進(jìn)行治療，雖有療效，但難以徹底治愈，且有一定的不良反應(yīng)。而諸多中醫(yī)家認(rèn)為脂溢性脫發(fā)的病機(jī)主要以肝腎虧虛為本，以風(fēng)、濕、熱、痰、瘀等毒邪侵蝕為標(biāo)，治療以滋補(bǔ)肝腎為主，佐以祛風(fēng)除濕或活血祛瘀等扶正祛邪之法。這種在辨證論治模式指導(dǎo)下，主要采用針對(duì)脂溢性脫發(fā)普遍性的治療手段，雖有療效，但易復(fù)發(fā)，這說(shuō)明運(yùn)用辨證論治診療脂溢性脫發(fā)在某種程度上有一定的局限性。倪誠(chéng)教授作為國(guó)醫(yī)大師王琦教授的學(xué)術(shù)繼承人，臨床上善于運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)理論，從濕熱體質(zhì)這個(gè)根本著手，主要采用“辨體-辨病”診療模式治療脂溢性脫發(fā)，現(xiàn)將其運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)理論治療脂溢性脫發(fā)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 濕熱體質(zhì)是脂溢性脫發(fā)發(fā)病的主要土壤

王琦國(guó)醫(yī)大師提出“膚-體相關(guān)論”[2]，認(rèn)為一些特定的偏頗體質(zhì)類型易患特定的皮膚疾病。倪誠(chéng)教授在長(zhǎng)期的臨床診療中發(fā)現(xiàn)脂溢性脫發(fā)患者發(fā)病前以濕熱體質(zhì)居多，通常這些患者發(fā)病前平時(shí)即有額頭、面部發(fā)油光亮，或有口干口苦，心煩易怒，或大便黏滯不暢，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等符合濕熱體質(zhì)的總體特征。在臨證辨識(shí)脂溢性脫發(fā)患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)脂溢性脫發(fā)患者雖然有病變進(jìn)展期和靜止期的不同，但脂溢性脫發(fā)患者的主要體質(zhì)類型為濕熱體質(zhì)，少數(shù)兼夾其他體質(zhì)類型。有研究者開展脂溢性脫發(fā)與中醫(yī)體質(zhì)類型的相關(guān)性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣州地區(qū)62 例患者中濕熱體質(zhì)22 例（占35.48%）、平和體質(zhì)12 例（占19.35%）、痰濕體質(zhì)11 例（占17.74%）[3]，這也說(shuō)明濕熱體質(zhì)與脂溢性脫發(fā)存在較強(qiáng)的相關(guān)性。

2 瘀濁蛀發(fā)是脂溢性脫發(fā)的病機(jī)要點(diǎn)

脂溢性脫發(fā)不同于一般的脫發(fā)。一般的脫發(fā)傳統(tǒng)認(rèn)為多與肝腎有關(guān)，以臟腑虧虛為本，風(fēng)濕熱搏結(jié)為標(biāo)，病情錯(cuò)綜復(fù)雜；而脂溢性脫發(fā)多因濕熱內(nèi)生，上行熏蒸頭皮部，化生瘀濁之邪，蛀蝕發(fā)根所致。脂溢性脫發(fā)在中醫(yī)上被稱為“發(fā)蛀脫發(fā)”，病名首見于清代王洪緒的《外科證治全生集》，原書記載：“頭毒……于發(fā)內(nèi)為油風(fēng)，為蛀發(fā)癬?！睆埦霸涝谄洹额惤?jīng)·標(biāo)本類》中注云：“病之先受者為本，病之后變者為標(biāo)。生于本者，言受病之原根；生于標(biāo)者，言目前之多變也?！睗駸狍w質(zhì)為病變之根本，瘀濁蛀蝕毛發(fā)貫穿發(fā)蛀的整個(gè)過(guò)程，即濕熱上行熏蒸于頭皮部，日久易生濁邪入絡(luò)，伏于血分，其性黏滯，易阻塞氣血，運(yùn)行不暢，脈道壅滯，以致血瘀，發(fā)無(wú)榮養(yǎng)，發(fā)被蛀蝕而落。濁邪內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻滯，可釀化成毒，暗耗陰血，病變?nèi)站茫勺優(yōu)椤把擄L(fēng)燥”“血熱風(fēng)燥”“肝腎虧虛”等病變之“標(biāo)”的體現(xiàn)。這也為脂溢性脫發(fā)的治法提供了理論依據(jù)。

3 清利濕熱、涼血活血為脂溢性脫發(fā)的主要治法

根據(jù)上述的脂溢性脫發(fā)發(fā)病的體質(zhì)特征和病機(jī)要點(diǎn)，倪誠(chéng)教授提出“清利濕熱、涼血活血為主，佐滋養(yǎng)肝腎以生發(fā)”的治療觀，選用茵陳蒿湯合升降散加減方作為治療脂溢性脫發(fā)的主方。茵陳蒿湯[4]原為治療濕熱性黃疸的主方，倪誠(chéng)教授移植其功效主入肝經(jīng)以清利濕熱；又因肝藏血，故可化瘀泄?jié)峤舛?；該方通利三焦，引濕熱瘀濁從小便而去。方中茵陳為清利濕熱的要藥，配用梔子既能通利三焦而引濕熱從小便而去，又入血分涼血散結(jié)。大黃苦寒降泄，入血分可涼血活血，逐瘀解毒，清利濕熱[5]。三藥相互配合，清利濕熱與涼血逐瘀并進(jìn)，濕熱瘀毒可除，使?jié)駸狍w質(zhì)得以糾正。升降散原治溫病表里三焦大熱，其證不可名狀者。倪誠(chéng)教授取其升清降濁、通達(dá)內(nèi)外、宣郁清熱、疏暢氣血之功效特點(diǎn)，針對(duì)脂溢性脫發(fā)瘀濁蛀發(fā)的病機(jī)演變。方中白僵蠶、蟬蛻輕浮上行，其中白僵蠶輕浮而升，清熱解郁；蟬蛻更具輕靈之性，疏散熱毒。兩藥合以上行散解熱毒。姜黃、大黃沉降下達(dá)，前者行氣解郁，祛邪辟穢；后者瀉火解毒，降泄破血。兩藥合以下達(dá)導(dǎo)泄熱毒。誠(chéng)如楊栗山所謂：“僵蠶、蟬蛻升陽(yáng)中之清陽(yáng)，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣。”諸藥配伍，相輔相成，能降濁解毒、清利濕熱，具有清利并用、消散結(jié)合等的配伍特點(diǎn)。

4 典型病案

患者男性，33 歲，2016 年8 月28 日初診。主訴：脫發(fā)8 a，加重4 a?，F(xiàn)病史：患者在2008 年左右因工作壓力大、飲食不潔等因素出現(xiàn)脫發(fā)，2012 年開始加重，2014 年于某醫(yī)院診斷為“脂溢性皮炎”，服中成藥與西藥“米諾迪爾”治療無(wú)效，出現(xiàn)頭頂部大面積脫發(fā)，遂剃發(fā)。刻下：新生發(fā)較為稀疏，分布不均勻，2 周剃發(fā)1 次。頭油多、頭汗多，頭頂有點(diǎn)狀凸起，下午15∶30-19∶00 疲乏，口干喜飲、口苦，燒心，反應(yīng)遲滯，眠可，尿分叉、尿不盡、尿頻、偶有滴白，大便黏滯不暢，舌暗紫苔薄黃膩，脈滑。既往史：脂溢性皮炎。個(gè)人史：飲酒，身高180 cm，體質(zhì)量74 kg，久坐。診斷：西醫(yī)：脂溢性脫發(fā)；慢性前列腺炎。中醫(yī)：發(fā)蛀脫發(fā)，屬濕熱體質(zhì)。治法：清利濕熱、涼血逐瘀、化濁解毒為主，佐以滋補(bǔ)陰血。處方：茵陳蒿湯合升降散加減。內(nèi)服方：茵陳30 g，炒山梔子10 g，黃柏10 g，川萆薢15 g，石菖蒲10 g，生蒲黃（布包）10 g，苦參15 g，蟬蛻10 g，白僵蠶10 g，姜黃10 g，牡丹皮10 g，阿膠珠（烊化）10 g，菟絲子15 g，烏藥20 g，川芎15 g。共21 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次服，早晚飯后1 h 服用。外洗劑：生側(cè)柏葉100 g，皂角15 g，桑葉30 g。共21 劑，水煎外洗。2016 年10 月13 日2 診：自述脫發(fā)已獲控制，有新生毛發(fā)，頭油減半，口干、口苦減輕，大便癥狀改善明顯，原困倦明顯改善，原尿分叉、尿不盡、尿頻程度減輕，已無(wú)尿滴白現(xiàn)象，平時(shí)易怒。上方僅內(nèi)服21 劑，因出差停服，一直未用外洗方。處方：上內(nèi)服方去川萆薢，加郁金20 g。共21 劑，水煎服。2016 年11 月27 日3 診：頭頂新生毛發(fā)變密變粗，頭油、困倦基本控制，尿分叉、尿不盡、尿頻減半，情緒較前穩(wěn)定，余癥狀控制可。處方：茵陳30 g，炒山梔子10 g，黃柏10 g，苦參12 g，浙貝母10 g，蟬蛻10 g，白僵蠶10 g，姜黃10 g，酒大黃6 g，荊芥12 g，川芎15 g，紅花10 g，牡丹皮10 g，阿膠珠（烊化）10 g，生蒲黃（布包）10 g，烏藥15 g。共21 劑，水煎服。2016 年12 月25 日4 診：頭頂新發(fā)變密變粗進(jìn)一步改善，頭油、困倦、尿頻控制，尿不盡、尿分叉程度減輕一半以上。處方：上方加桃仁10 g，赤芍15 g。共21 劑，水煎服。2017 年2 月12 日5 診：尿不盡、尿分叉控制，頭油少量，困倦時(shí)作，苔黃膩。處方：茵陳30 g，炒山梔子10 g，黃柏10 g，炒蒼術(shù)20 g，升麻6 g，干荷葉30 g，蟬蛻10 g，白僵蠶10 g，酒大黃10 g，川芎15 g，牡丹皮10 g，紅花10 g，阿膠珠（烊化）10 g，石菖蒲10 g，肉桂（后下）3 g。共14 劑，水煎服。2017 年3 月5 日6 診：困倦已不明顯，苔黃膩漸退，短發(fā)變硬變粗，頭油很少。處方：茵陳30 g，炒山梔子10 g，黃柏10 g，炒蒼術(shù)20 g，升麻6 g，干荷葉30 g，蟬蛻10 g，白僵蠶10 g，酒大黃10 g，川芎15 g，牡丹皮10 g，紅花10 g，阿膠珠（烊化）10 g，肉桂（后下）3 g，桑椹20 g。共14 劑，水煎服。1 a 后電話隨訪，發(fā)已生茂密，頭面已不油。

按語(yǔ)：亦有流行病學(xué)調(diào)查研究表明濕熱體質(zhì)與慢性前列腺炎有較大的關(guān)聯(lián)性[6]，這說(shuō)明濕熱體質(zhì)是脂溢性脫發(fā)和慢性前列腺炎共同發(fā)病的“土壤”。不同的疾病在某一階段為體質(zhì)共性所影響時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生相同的病理變化，表現(xiàn)為相同的證，在治療上則采用相同的方法進(jìn)行治療，謂之“異病同治”[7]。倪誠(chéng)教授結(jié)合病勢(shì)緩急，前四診在選用茵陳蒿湯合升降散加減方調(diào)理其濕熱體質(zhì)的基礎(chǔ)上，注重針對(duì)慢性前列腺炎和脂溢性脫發(fā)雙重兼顧治療，針對(duì)該患者的慢性前列腺炎所表現(xiàn)出來(lái)的尿分叉、尿不盡、尿頻、尿滴白等癥狀，選用了川萆薢、生蒲黃、烏藥、苦參等治病藥；并且配合牡丹皮涼血、阿膠珠養(yǎng)血治療脫發(fā)問(wèn)題。前期濕熱瘀濁已去大半，慢性前列腺炎癥狀得已控制，后期在繼續(xù)調(diào)理濕熱體質(zhì)的基礎(chǔ)上，注重脂溢性脫發(fā)的生發(fā)問(wèn)題，配伍阿膠珠、桑椹以滋補(bǔ)肝腎陰血；川芎、牡丹皮活血化瘀、推陳出新，毒邪無(wú)以生；此方在控制脂溢性脫發(fā)病變進(jìn)展的同時(shí)，也治療慢性前列腺炎，使兩病病變的發(fā)展趨于穩(wěn)定。

5 討論

5.1 辨體辨病，標(biāo)本兼顧 張景岳在《景岳全書》中指出：“當(dāng)識(shí)因人因證之辨。蓋人者，本也；證者，標(biāo)也。證隨人見，成效所由。故當(dāng)以人為先，因證次之?！闭f(shuō)明治本應(yīng)就患者陰陽(yáng)的失衡而治，即以體質(zhì)的陰陽(yáng)偏頗為本，在某種程度上說(shuō)，治人即“治體”。而病證的產(chǎn)生在于體，即以體質(zhì)為本，病證為標(biāo)[8]。辨體論治注重治本，辨病論治則突出治標(biāo)。脂溢性脫發(fā)多為瘀濁蛀發(fā)所致，又以濕熱體質(zhì)為發(fā)病根本。就本病而言，倪誠(chéng)教授治療時(shí)采用“辨體-辨病”的診療模式，辨體所指向的是脂溢性脫發(fā)患者的濕熱體質(zhì)，選用茵陳蒿湯為基礎(chǔ)方以調(diào)理濕熱體質(zhì)。辨病則是針對(duì)脂溢性脫發(fā)病變過(guò)程的病理特點(diǎn)與規(guī)律，選用升降散貫穿始終，并對(duì)該病發(fā)展的不同時(shí)期運(yùn)用相應(yīng)的治病藥，病變前期注重涼血祛濁以制止脫發(fā)，并且注重患者的前列腺炎問(wèn)題，后期因前列腺炎相關(guān)癥狀已被控制，故注重活血養(yǎng)血以生發(fā)。診治過(guò)程中倪誠(chéng)教授充分利用了“辨體-辨病”診療模式的優(yōu)勢(shì)，靈活運(yùn)用，標(biāo)本兼顧，取得了較好的臨床療效。

5.2 病有緩急，分期診療 脂溢性脫發(fā)并不是突然發(fā)生的，而是有一個(gè)過(guò)程。病變的過(guò)程決定了這個(gè)病情發(fā)展的復(fù)雜性、階段性。按照病情發(fā)展來(lái)分，脂溢性脫發(fā)可分為進(jìn)展期和靜止期。進(jìn)展期，主要表現(xiàn)為濕熱瘀濁化毒，熱毒較盛，則發(fā)落明顯。尤怡在《金匱要略心典》說(shuō)：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂也?！币虼诉M(jìn)展期應(yīng)注重清熱解毒，涼血活血，可酌情選加用犀角、牡丹皮、蒼術(shù)、赤芍、桃仁等；靜止期，則因病久暗耗陰血，生長(zhǎng)之源匱乏，故應(yīng)兼顧養(yǎng)血，使新發(fā)生長(zhǎng)有源，可酌情加入桑椹之類。此外，“治血”貫穿于整個(gè)治療周期，“發(fā)為血之余”，血與發(fā)的關(guān)聯(lián)密切，故如何把握好“涼血”“活血”“養(yǎng)血”是治療脂溢性脫發(fā)的關(guān)鍵。

5.3 內(nèi)服外洗，相輔相成 中藥外洗療法最早可見于《五十二病方》，其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在于可擴(kuò)張血管，加快血流，使藥物吸收更充分。本驗(yàn)案外洗方為國(guó)醫(yī)大師王琦治療脂溢性脫發(fā)的驗(yàn)方[9]，方中側(cè)柏葉性微寒，入肺、肝、大腸經(jīng)，可涼血止血，烏須生發(fā)，有祛痰、防脫發(fā)等作用；皂角可滌痰開竅、散結(jié)消腫殺蟲，善治癩頭瘡，現(xiàn)代研究表明，皂角具有清除多余脂肪、使阻塞毛囊通暢、但不會(huì)刺激頭發(fā)的作用；桑葉可引導(dǎo)諸藥直達(dá)病邪所在。因此，濕熱瘀濁之邪得以祛除，氣血通暢，毛發(fā)得以濡養(yǎng)，故發(fā)脫止，新發(fā)復(fù)生。內(nèi)服配合外洗遵循調(diào)體用方法則，辨體辨病制方，以求治本。故治療脂溢性脫發(fā)，應(yīng)注意內(nèi)服外洗結(jié)合，相輔相成，濕熱與瘀濁之邪得以從內(nèi)外消除。

倪誠(chéng)教授根據(jù)國(guó)醫(yī)大師王琦教授提出的“辨體論治”理論，并結(jié)合“辨病論治”，在治療脂溢性脫發(fā)的過(guò)程中，獨(dú)辟蹊徑，靈活運(yùn)用，取得了切實(shí)有效的臨床療效?！绑w病相關(guān)論”[10-11]“膚-體相關(guān)論”揭示了濕熱體質(zhì)是濕熱型脂溢性脫發(fā)發(fā)病的主要根基，從“體質(zhì)可調(diào)論”入手，重視調(diào)理濕熱體質(zhì)，是治療脂溢性脫發(fā)的治根之法。從“瘀濁蛀發(fā)”入手，分析了茵陳蒿湯合升降散加減方的組方法度、加減規(guī)律及應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于“辨體-辨病”診療模式在臨床的推廣使用具有較好的借鑒意義。