胥輝豪，金藝鵬，張 迪，林珈好，董浩迪，黃 穎，李淑敏，葉張杰，高嘉楓，曾皓然，賀閃閃，熊駿儀，馮雪倩，唐 靜，鄭小波，林德貴

(1.西南大學動物科學學院，重慶 榮昌 402460；2.中國農業(yè)大學動物醫(yī)學院，北京 海淀 100193；3.重慶市友好動物醫(yī)院，重慶 江北 400020)

角膜作為眼球最為重要的屈光組織結構具有其獨特的生理結構與組織特點，由于其特定的生理位置，使得角膜疾病是小動物臨床上最常見的眼科疾病。貓科動物角膜半徑以及所占眼表比例相對于常見家畜更大，因此更容易由于各種病因導致出現不同類型的角膜損傷。壞死性角膜炎又稱為角膜腐骨、角膜木乃伊化等，罕見于犬，幾乎是貓所特有的一種角膜疾病。盡管任何品種的貓均可出現該情況，但是波斯貓、緬甸貓、喜馬拉雅貓、暹羅貓、加菲貓等似乎更容易受到影響。

角膜壞死病灶通常歷經一個發(fā)生與發(fā)展的過程，早期階段或許病灶范圍較小、顏色淡、累積角膜層次淺。根據個體差異，會在一定的時間內加重病情。不同階段可采用相應的治療手段，但往往最終需要面臨手術治療。對于該疾病的手術治療方法較多，例如角膜板層切割配合角膜接觸鏡、角膜板層切割配合結膜瓣、角膜板層切割配合第三眼瞼遮蓋、角膜板層切割配合角膜鞏膜移植等。上述方法均能將壞死區(qū)域移除，但后期可能會在壞死區(qū)域留下不同程度的疤痕化，不同程度地影響動物視力(大多數病例壞死區(qū)域位于視軸區(qū))。角膜鞏膜移植術盡管能夠保證壞死區(qū)域的透明度，但是鞏膜切割可能會造成出血量大，以及外周角膜覆蓋區(qū)域瘢痕化嚴重等情況。綜上所述，角膜結膜移植術同時兼顧了病灶區(qū)域透明度以及外周角膜光學，術后恢復快，視力保留良好，值得在小動物臨床上廣泛使用。筆者現將一典型病例報告如下。

1 發(fā)病情況

2017年7月，重慶市一畜主將自家飼養(yǎng)的加菲貓帶來就診，主述該貓10月齡，定期完成免疫、驅蟲程序，日常飲食排泄均正常。半月前雙眼出現流淚、閉眼、眼瞼腫脹以及揉搓眼睛等行為，進行局部滴眼治療后未見好轉，隨后轉至本院就診。

2 臨床檢查

對該貓的臨床檢查，雌性，體重7 kg，精神尚可，警覺性強，體溫(T)：39 ℃，呼吸(R)：35次/min，脈搏(P)：135次/min，血壓(BP)：140 mmHg(收縮壓)，X線檢查心臟及胸腔內正常；血液/生化指基本正常。

3 眼科檢查

該貓右眼中度眼瞼痙攣，分泌物較多。局部丙美卡因滴眼后可見角膜中央靠近6點鐘方向有一接近橢圓形的黑色壞死凸起，病灶周圍角膜水腫以及炎性浸潤，淺表新生血管爬行至壞死處；結膜輕度水腫、充血；未見眼瞼內翻、倒睫、異位睫等組織異常；第三眼瞼結膜輕度充血、水腫，且有輕微的第三眼瞼突出表現；STT：OS：17 mm/min，OD：29 mm/min；IOP：OS：13 mmHg，OD：8 mmHg；熒光素染色：OD：陽性；OS：陰性OD；PLR：OU直接和間接(陽性)；眼瞼反射：OU陽性；恫嚇反射：OU陽性；裂隙燈檢查：OD病灶區(qū)無法穿透，周邊角膜水腫增厚，輕微前房閃輝，前房深度正常；虹膜：瞳孔輕微縮小，無腫脹、粘連跡象。

最終診斷為該貓右眼患有嚴重的角膜壞死，結合各方面情況，與畜主充分交流后，決定對該貓右眼進行角膜板層切割配合角膜結膜移植術。

4 治療

4.1 術前藥物治療 使用生理鹽水沖洗患眼，局部硫酸阿托品眼凝膠擴瞳以緩解睫狀肌痙攣，防止虹膜粘連；術前右眼局部給予廣譜抗生素眼藥防止繼發(fā)感染。

4.2 手術治療 術前禁食8 h，禁飲4 h，建立靜脈通路；誘導麻醉前20 min皮下注射阿托品，0.04 mg/kg·bw；右美托咪定5 μg/kg·bw混合布托啡諾0.2 mg/kg·bw，2 mg/kg·bw丙泊酚靜脈緩慢推注誘導麻醉，異氟烷維持麻醉；動物仰臥保定，右眼朝上，塑性固定頭部位置；放置血壓、心電監(jiān)測裝置；設置顯微鏡放大倍數(10×)；術眼剃毛，1 ∶10聚維酮碘溶液對外周皮膚進行消毒；放置手術創(chuàng)巾、眼科手術貼膜，常規(guī)開瞼；1 ∶50聚維酮碘溶液沖洗結膜囊，隨后使用生理鹽水反復沖洗干凈；使用限制深度角膜切割刀(約0.35 mm)沿角膜病灶外周做一矩形切口，顯微有齒鑷牽引游離壞死角膜組織，確?；|層壞死組織徹底切割，剩余部分壞死組織使用隧道刀小心分離、切割。隨后使用角膜刀沿之前矩形切口垂直延伸至12點方向健康眼表角鞏膜緣處，使用隧道刀沿預先分離的切割深度水平板層推進健康角膜組織直至角鞏膜緣；使用角膜刀小心分離淺層角鞏膜緣，隨后使用結膜剪分離球結膜到達理想長度，角膜剪移除前端壞死角膜病灶，修建角膜、結膜組織；生理鹽水沖洗眼表，調整植片吻合植床；使用9/0可吸收縫線首先結節(jié)縫合矩形植片的頂端與兩側，隨后依次對稱縫合兩側角膜、結膜組織；完成縫合后眼表涂抹輝瑞眼膏；使用5/0縫線將第三眼瞼扣狀縫合到對側球結膜上，最后靠近外眥處使用5/0美容縫線減張縫合1～2針閉合上下眼瞼，手術完畢。

4.3 術后治療 待動物完全蘇醒后佩戴眼科脖圈防止自殘，術后每日清潔眼周分泌物，沿內眥處局部給予重組人表皮生長因子6～7次/d,連用1周；局部給予鹽酸頭孢甲肟滴眼液，1次/2 h，連用1周；術后7 d后拆除上、下眼瞼以及第三眼瞼縫線，植片略微生理性水腫，輝瑞眼膏每日3次,連用1周，透明質酸鈉每日4～6次,連用2-3周；術后8周，角膜植片完全透明，無任何炎癥與排斥跡象，僅結膜覆蓋區(qū)域有極淺的瘢痕，瞳孔仍可見；眼表局部奧布卡因麻醉后使用結膜剪沿角膜結膜移植片基部切斷與球結膜聯系，熒光素染色確定角膜完整后局部給予環(huán)孢霉素2次/d,連用2-3周，典必殊3次/d,連用2周,進一步消除瘢痕化。術后近1年回訪，角膜健康度良好，無復發(fā)現象。

5 小結與討論

壞死性角膜炎是貓常見的一種眼表疾病，根據病因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類，其中原發(fā)性角膜壞死偶見于沒有角膜病史的純種貓，推測與基因有關；而繼發(fā)性角膜壞死的病因一般包括有：兔眼、眼瞼內翻、倒睫、淚膜異常、皰疹病毒感染、格狀切開等，并且更常見于慢性角膜潰瘍后[1]。角膜表現為典型的淡黃色至深棕色或琥珀色顏色變化[2]。該疾病往往引起角膜基質層受累，并可能伴隨著不同程度的上皮丟失[3]。雖然目前其確切的發(fā)病機理還不清楚，但該病常見于波斯貓、喜馬拉雅貓、加菲貓等品種，且具有角膜潰瘍病史的動物更具有易感性[4]。約有50%患有角膜腐骨的貓角膜組織活檢中能檢測到皰疹病毒[5]，局部使用糖皮質激素也可能會誘發(fā)該疾病[6]，使用格狀切開術治療貓惰性潰瘍同樣也可能會導致角膜壞死。受累的角膜病灶病理組織學特點為脫細胞層的角膜基質被血管化和白細胞所包圍，并且大多數情況下沒有黑色素以及卟啉化合物的存在[7]，同時也注意到凋亡細胞以及凋亡理論在該病的發(fā)病機制中扮演著重要角色[8]。也有研究提示，角膜腐骨可能來源于黑色素顆粒。不同個體的角膜壞死區(qū)域差異較大，面積范圍可從1～2 mm到占據整個角膜的一般區(qū)域，其深度也可從淺表的基質層延伸到后彈力層。早期病灶或許沒有血管化，而中后期則可能出現明顯的新生血管爬行以及炎性細胞浸潤。角膜敏感性會隨著病情的發(fā)展而下降，眼部疼痛感也隨之逐漸增加,而淚膜破裂時間以及結膜杯狀細胞數量幾乎不受影響[9]。早期輕微的壞死情況可密切保持觀察，同時配合局部藥物控制炎癥或感染。絕大多數病灶均進一步發(fā)展，最終需要接受手術治療。壞死的角膜組織主要通過角膜板層切除術來移除。如果病灶較淺，或許不需要進行移植手術，但是建議愈合期間在缺損處覆蓋柔軟的角膜接觸鏡以及瞼緣縫合術來降低復發(fā)的機會，并且需要密切觀察病情發(fā)展。如果切除的程度較深，那么進行組織移植將是必要的。結膜瓣覆蓋可幫助防止復發(fā)[10]，促進角膜基質層的修復，但是該方法的局限性是會形成一定的瘢痕，尤其對于壞死區(qū)域位于角膜中央視軸區(qū)的情況下，術后將會影響動物視力。此外，豬小腸黏膜下層、羊膜移植材料以及牛心包補片等也可用于貓角膜腐骨切除后的修補手術[11-13]，這些材料同樣具有修復角膜的作用，然而缺點是價格昂貴、難以獲得以及儲存，最為重要的是，當角膜愈合后仍然會在切割處產生較為明顯的瘢痕。改良后的同種自體角膜移植術是將病灶切割后板層移動臨近的健康角膜來覆蓋患處，外周角膜區(qū)域使用菲薄的結膜組織覆蓋，該方法最大的優(yōu)點在于，不存在免疫排斥反應，能夠保證視軸區(qū)域的光學效果，術后恢復時間快。值得注意的是，該疾病存在一定幾率的復發(fā)性，但是手術治療至少能夠在較長時間內維持動物視力以及緩解不適[14]。

筆者成功實施了幾十例改良式板層角膜移植術，本文就一典型病例的診治進行討論，旨在為該技術在小動物臨床上廣泛推廣奠定理論與實踐基礎。