趙譽潔 閆凱 陳金甌 李玲 楊云斌 許琳

耐多藥結核病(MDR-TB)是指肺結核患者感染的結核分枝桿菌至少同時對異煙肼、利福平耐藥[1]。該病傳染性強、治療時間長、費用高、不良反應大及治療預后不理想，這些直接影響患者的生理、心理及精神狀態(tài)[2]。有研究發(fā)現(xiàn)耐多藥肺結核患者生命質量全面降低，特別是體力和情緒狀態(tài)明顯低于健康人，文化程度、耐藥數(shù)目、白細胞降低是可能的影響因素[3-4]。由于之前多數(shù)研究均采用普適量表評價，極少使用肺結核特異性量表評價，所以本研究采用《慢性病患者生命質量測定量表》中的《肺結核患者生命質量測定量表》(Quality of Life Instruments for Chronic Disease-Pulmonary Tuberculosis)(簡稱“QLICD-PT量表”)測量患者的生命質量[5]，并分析其影響因素，為提高MDR-TB患者的生命質量提出建議。

對象和方法

一、研究對象

將云南省全球基金耐多藥肺結核項目期間(2012年1月1日至2015年12月31日)，在《結核病管理信息系統(tǒng)》中登記治療管理的46例MDR-TB患者作為MDR-TB組；采用1∶1配比病例對照研究，選取在這期間該系統(tǒng)登記治療管理的對抗結核藥治療敏感的肺結核患者46例作為對照組。匹配原則為同性別、同年齡、同治療階段。

二、患者納入標準和排除標準

1.納入標準：(1)對照組患者按照《WS 288—2008 肺結核診斷標準》診斷為肺結核，且納入《結核病管理信息系統(tǒng)》登記治療管理。(2)MDR-TB組患者經(jīng)結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性且藥敏試驗結果提示至少同時對異煙肼(H)和利福平(R)耐藥，均符合1997年全國耐多藥會議制定的診斷標準和《耐多藥肺結核防治管理工作方案(2012)》的診斷流程。(3)兩組患者均具有一定的閱讀能力，能夠自行填寫問卷。(4)所有納入調(diào)查的患者均知情同意。

2.排除標準：既往和目前有精神疾病和意識障礙、羈押人員、危重患者、知情不同意者，隨訪過程中死亡者。

三、調(diào)查方法

本研究采用橫斷面調(diào)查的方法。用QLICD-PT量表測量兩組患者的生命質量,QLICD-PT量表共性模塊分為3個領域：(1)生理功能領域，包括10個條目：(2)心理功能領域，包括11個條目；(3)社會功能領域，包括8個條目。特異模塊分為呼吸道癥狀、全身癥狀、藥物不良反應和特殊心理4個方面，共21個條目。該量表有較好的信度、效度及反應度，量表總得分越高生命質量越好，該量表全部內(nèi)容由患者自己填寫。將自行設計的調(diào)查問卷發(fā)放給MDR-TB組患者，調(diào)查問卷中的社會人口學特征、經(jīng)濟情況、生活習慣(如吸煙飲酒)、治療持續(xù)時間、藥物不良反應情況、規(guī)律服藥情況等信息由患者本人填寫，各項臨床生化指標結果(如紅細胞數(shù)、血尿酸、丙氨酸氨基轉移酶、血清肌酐等)是調(diào)查員查閱患者本人的檢驗單后，由調(diào)查員將檢驗結果填寫到調(diào)查問卷上?；颊咛顚慟LICD-PT量表或調(diào)查問卷時如有疑問的地方調(diào)查員應及時給予解釋，引導患者完成調(diào)查；待患者填寫完成后，調(diào)查員仔細查看有無漏項,如有漏項，提醒患者及時補齊，全部填寫完整后收回。QLICD-PT量表發(fā)放92份，收回92份，有效率為100%。

四、統(tǒng)計學處理

采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行整理分析；兩組患者基本情況用描述性分析；兩組患者生命質量得分的比較用t檢驗；MDR-TB組患者生命質量影響因素的單因素分析運用t檢驗、方差分析等方法進行分析，采用多重線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)對MDR-TB組患者生命質量影響因素進行多因素分析，檢驗水準為α=0.05。

結 果

一、一般情況

兩組患者均為男38例，女8例；20～歲年齡組患者最多，占58.7%。見表1。

二、兩組患者生命質量得分的比較

MDR-TB組患者生命質量總得分(152.11±17.04)分、生理功能得分(35.85±5.53)分，心理功能得分(39.65±6.84)分，社會功能得分(29.52±4.92)分，特異模塊得分(47.09±6.12)分，均低于對照組，見表2。

三、MDR-TB患者生命質量的影響因素分析

1.MDR-TB患者生命質量影響因素的單因素分析： 共納入患者的社會人口學特征、生活習慣、疾病相關情況、臨床生化指標結果等一共4類23個變量，分析得出民族是患者生命質量的影響因素，差異有統(tǒng)計學意義，其余變量差異均無統(tǒng)計學意義，結果見表3。

表2 兩組患者生命質量測量得分情況

2. MDR-TB患者生命質量的多因素分析：以MDR-TB患者生命質量總得分為因變量，以患者的社會人口學特征、生活習慣、疾病相關情況、臨床生化指標結果等一共4類23個變量為自變量進行多重線性回歸分析，各因素的具體賦值見表4?；貧w分析過程中，若干自變量從方程中剔除(α入=0.05，α出=0.10)，治療持續(xù)時間留在方程中，為MDR-TB患者生命質量的影響因素，結果見表5。得到線性回歸方程：QLICD-PT生命質量量表總得分=121.78+15.17X23，治療持續(xù)時間的偏回歸系數(shù)為15.17，β值>0，說明隨著治療時間的延長，MDR-TB患者的生命質量提高。

表3 MDR-TB患者生命質量影響因素的單因素分析

續(xù)表3

注a：血尿酸正常范圍：男性237.9 μmol/L～356.9 μmol/L，女性178.4 μmol/L～297.4 μmol/L；b：血尿素氮正常范圍：<7.1 mmol/L；c：血清肌酐正常范圍：男性54 μmol/L～106 μmol/L，女性44 μmol/L～96 μmol/L；d：天門冬氨酸氨基轉移酶正常范圍：0～40 U/L；e：丙氨酸氨基轉移酶正常范圍：0～40 U/L；f：白細胞計數(shù)正常范圍：4×109/L～10×109/L；g：血紅蛋白正常范圍：男性120 g/L～160 g/L，女性110 g/L～150 g/L；h：紅細胞計數(shù)正常范圍：男性4×1012/L～5.5×1012/L，女性3.5×1012/L～5.0×1012/L

表4 MDR-TB患者生命質量影響因素多因素賦值表

表5 MDR-TB患者生命質量影響因素的多重線性回歸分析結果

注β值：偏回歸系數(shù)；r值：標準化偏回歸系數(shù)

本次調(diào)查納入的46例MDR-TB患者，治療結束的患者QLICD-PT生命質量量表總得分比治療中的患者平均高11.81%[(169.67-151.75)/151.75]，治療中的患者QLICD-PT生命質量量表總得分比治療前的患者平均高8.91%[(151.75-139.33)/139.33]。

討 論

MDR-TB患者的治療療程長達24個月，并且多數(shù)MDR-TB患者在耐藥療程之前已經(jīng)經(jīng)歷了初治療程甚至復治療程。與對抗結核藥物治療敏感的肺結核相比，MDR-TB傳染性更強、帶菌時間更長、病程更長、并發(fā)癥更多、治療難度更大、醫(yī)療費用更高、治愈率更低[6]，MDR-TB患者普遍存在悲觀、焦慮、恐懼、抑郁等負性情緒[7]，有更大的心理壓力[8]，漫長的治療療程和疾病本身造成的生理、心理痛苦使患者很長時期處于慢性消耗狀態(tài)，嚴重降低MDR-TB患者的生命質量。本研究將MDR-TB組患者和對照組患者對比后發(fā)現(xiàn)MDR-TB組生命質量總得分為(152.11±17.04)分，生命質量總得分、生理功能、心理功能、社會功能得分均低于對照組,說明MDR-TB組的生命質量低于對照組，并且在生理、心理和社會功能等方面均比對照組差。周琳等[9]的研究也表明MDR-TB患者的心理健康狀況比對抗結核藥物敏感的肺結核患者和健康人群都差。相關研究提示前期不規(guī)范的治療是耐藥產(chǎn)生的重要因素[10]，所以應加強對抗結核藥物治療敏感的肺結核患者的管理，避免或減少這類患者發(fā)展成MDR-TB患者[11]，同時要給予MDR-TB患者更多的心理關懷。

多重線性回歸分析得出，治療持續(xù)時間是MDR-TB患者生命質量的影響因素，隨著治療時間的延長，患者的生命質量隨之提高，說明臨床治療能提高MDR-TB患者的生命質量。本次調(diào)查的46例MDR-TB患者，臨床治療結束的患者生命質量總得分較治療中的患者平均高11.81%，治療中患者的生命質量總得分較治療前平均高8.91%，可能由于堅持治療能減輕患者的臨床癥狀，甚至治愈疾病，從生理方面改善患者的生命質量。而隨著治療過程的延長，患者對該疾病也會有更多的認識，內(nèi)心的恐懼和焦慮情緒也會有所緩解，且生理功能的改善也有利于心理狀態(tài)和精神狀態(tài)的改善，使患者更樂意與別人交流，比起身體狀況較差時有更多的社交活動，因而從多個方面改善患者生命質量。有研究表明，經(jīng)過1年的治療，MDR-TB患者生命質量可總體提高，臨床癥狀、社會功能、心理狀況均得到明顯改善，但仍然低于正常人水平[12]，Maguire 等[13]的研究結果也得出相似結論?；颊咭龅綀猿种委?，治療依從性就顯得很重要，心理壓力和巨大經(jīng)濟壓力都會降低患者治療依從性[14]；家人的陪伴、臨床護理路徑、完全管理模式、格林模式等途徑與模式的護理措施有助于提高治療依從性[15-16]。

綜上所述，MDR-TB患者生命質量低于對抗結核藥物敏感的肺結核患者，治療持續(xù)時間是MDR-TB患者生命質量可能的影響因素，要提高MDR-TB患者的生命質量，應加強MDR-TB患者的治療管理，發(fā)現(xiàn)、治療每一例MDR-TB患者，在心理上和經(jīng)濟上給予更多的支持，鼓勵患者堅持長期治療，并且加強敏感患者的規(guī)范治療，避免其發(fā)展成MDR-TB患者。由于本研究樣本量較少，還不足以全面代表云南省全部MDR-TB患者的生命質量狀況,且調(diào)查對象是2012—2015年的患者，調(diào)查時間距離現(xiàn)在較久，有待后續(xù)進一步增大樣本量進行更深層次的研究。