姚嵐 肖和平

淋巴結(jié)結(jié)核為最常見的肺外結(jié)核，其中以頸部淋巴結(jié)結(jié)核最為多見[1]。大部分淋巴結(jié)結(jié)核患者在規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療后淋巴結(jié)逐漸縮小，但仍有一小部分患者會出現(xiàn)淋巴結(jié)增大變軟，表皮發(fā)紅，有波動感，其后自行破潰或需要外科切開引流治療。有些患者可出現(xiàn)反復(fù)淋巴結(jié)膿腫，多次切開引流，需要長期局部換藥，嚴重影響生活質(zhì)量。為此，筆者采用前瞻性觀察方式了解頸部淋巴結(jié)結(jié)核膿腫的危險因素。

對象和方法

1.研究對象：選取2013年7月至2016年6月于同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院住院確診的352例頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者作為研究對象，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)剔除HIV陽性患者2例、年齡小于14歲者4例、患有精神分裂癥不能配合治療者2例、膿液培養(yǎng)為非結(jié)核分枝桿菌者2例、失訪者62例，最終納入280例患者。

2.納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷參照《臨床結(jié)核病學(xué)》[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)HIV陽性；(2)并發(fā)嚴重心、肝、腎等器官疾病無法進行抗結(jié)核藥物治療；(3)年齡<14歲；(4)感染非結(jié)核分枝桿菌；(5)治愈前失訪。

3.研究方法：采用前瞻性研究方法分析頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者發(fā)生膿腫的危險因素。收集研究對象臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)病時間、淋巴結(jié)部位及其大小和形態(tài)、穿刺結(jié)果、淋巴結(jié)膿液細菌學(xué)檢查結(jié)果、并發(fā)癥、其他部位結(jié)核、治療方案等?；颊咴\斷明確后治療方案參照肺結(jié)核，療程至少1年；隨后在門診進行隨訪，記錄藥物不良反應(yīng)、治療方案更改情況，以及癥狀變化等。頸部淋巴結(jié)膿腫定義為患者在抗結(jié)核治療過程中任意時間出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)化膿性改變，自行破潰或需要行手術(shù)膿腫切開引流。隨訪終點為治愈，或治療失敗，或出現(xiàn)淋巴結(jié)膿腫。因任意原因改變藥物劑量、中斷治療1周以上或改變治療方案者均記錄為不規(guī)范治療。

結(jié) 果

1.一般特征：280例研究對象中包括男100例(35.7%)，女180例(64.3%)；年齡范圍14～101歲，平均年齡(35.4±14.90)歲。研究對象中，初治患者有196例(70.0%)，并發(fā)其他部位結(jié)核者188例(67.1%)，52例(18.6%)患者在治療中出現(xiàn)淋巴結(jié)膿腫、自行破潰或需要淋巴結(jié)切開引流。

2.頸部淋巴結(jié)膿腫患者特征：52例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)膿腫患者以女性為主(34例，65.4%)，年齡以≤45歲為主(45例，86.5%)。出現(xiàn)1次化膿性改變者有46例(88.5%)，出現(xiàn)2次化膿性改變者有6例(11.5%)。

3.單因素分析：單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)生頸部淋巴結(jié)膿腫者和未發(fā)生膿腫者相比，年齡、規(guī)范治療與否、腫大淋巴結(jié)直徑和細菌學(xué)檢查結(jié)果等因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

4.多因素回歸分析：根據(jù)單因素分析結(jié)果，年齡、規(guī)范治療與否、腫大淋巴結(jié)直徑等因素作為自變量(細菌學(xué)檢查因數(shù)據(jù)缺失未納入)，將是否發(fā)生淋巴結(jié)膿腫作為應(yīng)變量進行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，不規(guī)范治療、腫大淋巴結(jié)直徑≥2 cm和年齡≤45歲是頸部結(jié)核性淋巴結(jié)膿腫發(fā)生的危險因素(表2)。

表1 頸部結(jié)核性淋巴結(jié)膿腫發(fā)生影響因素的單因素分析

續(xù)表1

注a：僅部分患者做了淋巴結(jié)穿刺液或淋巴結(jié)膿液的細菌學(xué)檢查；表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

表2 頸部結(jié)核性淋巴結(jié)膿腫發(fā)生影響因素的多因素logistic分析

討 論

淋巴結(jié)結(jié)核的局部表現(xiàn)可分為4型，結(jié)節(jié)型、浸潤型、膿腫型和竇道型。起病初發(fā)現(xiàn)時僅僅為淋巴結(jié)無痛性增大，質(zhì)地變硬，但局部不出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，或輕度壓痛，活動好，無粘連，部分患者輕度的淋巴結(jié)增大可持續(xù)數(shù)十年而不進展。隨著疾病的進展出現(xiàn)淋巴結(jié)周圍炎，多個淋巴結(jié)相互粘連；隨著淋巴結(jié)的增大，中間逐步軟化，形成寒性膿腫，這時表皮變軟發(fā)紅，有波動感，疼痛加重；膿腫可自行潰破，如不加控制則長期流膿形成竇道[1-4]。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者最長的病程達30年，急性發(fā)病者病程僅2 d?；颊咭耘詾橹?，年齡跨度大。大部分患者為初治患者，常見的有縱隔肺門淋巴結(jié)結(jié)核、腋下淋巴結(jié)結(jié)核等。Popescu等[5]研究發(fā)現(xiàn)，單獨淋巴結(jié)結(jié)核的患者中2/3為女性，而淋巴結(jié)結(jié)核并發(fā)其他部位結(jié)核的患者則1/2為男性。本次研究中，發(fā)生頸部淋巴結(jié)結(jié)核性膿腫者有52例，占18.6%，與報道的20%發(fā)生率接近[1]。

logistic回歸分析顯示，不規(guī)范治療、腫大淋巴結(jié)直徑≥2 cm和年齡≤45歲為發(fā)生頸部結(jié)核性淋巴結(jié)膿腫的危險因素。淋巴結(jié)結(jié)核的常規(guī)治療包括抗結(jié)核藥物化療、局部治療、手術(shù)治療和中藥治療[6]，其中抗結(jié)核藥物化療是基礎(chǔ)。肺外結(jié)核沒有相應(yīng)的診斷治療指南，所以沒有推薦的統(tǒng)一化療方案，在臨床工作中通常采用肺結(jié)核的化療方案。淋巴結(jié)結(jié)核的專家推薦方案為強化期2～3個月的H-R-E-Z(H：異煙肼；R：利福平；E：乙胺丁醇；Z：吡嗪酰胺)，鞏固期為H-R-E，總療程至少1年[1,7]?？菇Y(jié)核治療原則為：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程。本次研究中，筆者發(fā)現(xiàn)有76例(27.1%)患者在治療過程中未用規(guī)范方案治療，或者未堅持規(guī)范方案治療，不規(guī)范治療的患者發(fā)生膿腫的風(fēng)險是規(guī)范治療患者的2.53倍。筆者所指的規(guī)范治療包括：使用規(guī)范的方案、強化期足夠長、適當(dāng)?shù)乃幬飫┝?、?guī)律服藥、對藥物不良反應(yīng)及時正確處理等。不規(guī)范治療常見的原因有在治療中出現(xiàn)肝腎功能異常、白細胞減少癥等藥物不良反應(yīng)，或者患者在治療前有其他并發(fā)癥致使不能耐受規(guī)范方案，或者患者依從性差在淋巴結(jié)縮小后服藥不規(guī)則，等等。但也有部分醫(yī)源性因素，如患者出現(xiàn)輕度肝損傷或白細胞降低即調(diào)整方案，利福平使用劑量過小，或者患者尿酸增高就停用或減量使用吡嗪酰胺等。吳常青等[8]研究發(fā)現(xiàn)，29例復(fù)發(fā)的淋巴結(jié)結(jié)核患者中，有24例用藥不規(guī)則，抗結(jié)核藥物治療不規(guī)范是淋巴結(jié)結(jié)核患者進行多次手術(shù)的原因之一。不規(guī)則用藥不僅造成淋巴結(jié)結(jié)核的膿腫形成，還容易造成耐藥和結(jié)核病復(fù)發(fā)。黎永華等[9]在三亞進行的一項肺結(jié)核復(fù)發(fā)的研究顯示，不規(guī)范治療及治療依從性較差是復(fù)發(fā)的獨立危險因素。黎永華等[10]和車曉玲等[11]的研究，以及Venkatesh等[12]和Pradipta等[13]的報道也有相似的結(jié)論。為減少不規(guī)則用藥，從患者方面來說，可以采取對患者加強教育，使他們認識到結(jié)核病的危害性，同時發(fā)揮家屬和社區(qū)的監(jiān)督作用，最終增加其服藥的依從性；從醫(yī)生方面來說，要按照規(guī)范結(jié)合患者情況制定方案，及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)并積極應(yīng)對，正確處理不良反應(yīng)。另一個危險因素是腫大淋巴結(jié)直徑≥2 cm，可能原因是發(fā)病時較大的淋巴結(jié)中已有小膿腫形成[14]，而給予治療的時間較晚，不能及時控制淋巴結(jié)結(jié)核的自然病程。還有可能是藥物在膿液中的滲透性差，藥物濃度低，達不到治療效果，造成膿腫形成。老年患者免疫系統(tǒng)逐漸衰減，免疫功能逐漸下降[15],特別是細胞免疫功能下降[16]，可能是出現(xiàn)淋巴結(jié)膿腫風(fēng)險較中青年人低的原因。

本研究中不足之處為研究對象例數(shù)偏少，可能會使單因素分析時去除了有意義的因素，影響了多因素分析的結(jié)果。所以，應(yīng)擴大樣本量做進一步探究。