楊佳 呂圣秀 李春華 舒?zhèn)?王惠秋 唐光孝 劉雪艷

在東亞地區(qū)，鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復合群(Mycobacteriumavium-intracellarecomplex，MAC)是引起非結核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)肺病最常見的致病菌[1-2]，文獻對MAC肺病的影像報道較多，認識相對較為全面，根據(jù)其影像學特征主要分為結節(jié)支氣管擴張型和空洞型[3-4]，但對MAC中某一菌種所致肺病的影像表現(xiàn)報道較少。胞內(nèi)分枝桿菌(M.intracellulare)為MAC中主要組成菌種之一，而同時伴有空洞的胞內(nèi)分枝桿菌肺病與繼發(fā)性肺結核的鑒別較為困難。本研究對比、分析了伴有空洞的胞內(nèi)分枝桿菌肺病與繼發(fā)性肺結核的CT特征，探討兩種疾病影像學表現(xiàn)上的差異，以提高鑒別診斷能力，減少誤診。

資料和方法

一、研究對象

1. 研究對象的選擇：搜集2016年6月至2018年3月，經(jīng)重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心臨床及實驗室檢查確診的符合納入標準的全部胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者，共計26例，作為觀察組；其中，男17例，女9例；年齡22～76歲，平均(51.4±17.2)歲。采用隨機數(shù)字表法在同期符合納入標準(與觀察組一致)的862例繼發(fā)性肺結核患者中抽取40例患者，作為對照組；其中，男28例，女12例；年齡19～66歲，平均(42.1±14.8)歲。

2. 兩組患者納入標準：(1)初診患者，既往未經(jīng)過抗NTM、抗結核藥物治療；(2)具有治療前完整的臨床和胸部CT檢查資料；(3)雙肺至少有1個直徑>10 mm的空洞；(4)排除并發(fā)塵肺、糖尿病、HIV或其他感染的患者。

3. 主要臨床癥狀：觀察組咳嗽23例，咳痰21例，咯血12例，呼吸困難1例，發(fā)熱2例；對照組咳嗽35例，咳痰29例，咯血9例，呼吸困難6例，發(fā)熱9例。

4. 診斷標準：NTM肺病診斷標準根據(jù)美國胸科協(xié)會(ATS)和美國感染病學會(IDSA)2007年聯(lián)合發(fā)布的相關指南《NTM?。涸\斷、治療和預防正式聲明》[5]；肺結核診斷根據(jù)2013年中華醫(yī)學會結核病學分會制定的《肺結核診斷和治療指南》[6]。根據(jù)支氣管擴張程度影像分型分為：(1)柱狀支氣管擴張：支氣管破壞較輕，CT表現(xiàn)為管腔擴張、管壁增厚呈雙軌征；(2)靜脈曲張狀支氣管擴張：支氣管破壞較重，CT表現(xiàn)為支氣管不規(guī)則擴張，呈波浪、串珠型；(3)囊狀支氣管擴張：支氣管破壞最重，CT表現(xiàn)呈蜂窩狀、葡萄串樣改變，遠端擴張較近端更嚴重[7]。因本研究觀察組所有患者靜脈曲張狀及囊狀支氣管擴張均同時存在，故將靜脈曲張狀和囊狀支氣管擴張放入一類進行統(tǒng)計。

二、研究方法

采用日本東芝公司Aquilion16排螺旋CT機進行胸部平掃，患者取仰臥位；掃描范圍：深吸氣后在屏氣狀態(tài)下從肺尖掃描至橫膈水平；掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動管電流，層厚、間隔5 mm，螺距為1，矩陣為512×521。

三、CT圖像分析評估

由2名具備10年以上工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師用盲法分析所有CT圖像，并最終對評估的圖像內(nèi)容達成一致。分析內(nèi)容包括：(1)病變分布范圍：把左舌段視為單獨肺葉進行統(tǒng)計，即右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉、左肺舌段、左肺下葉；(2)影像表現(xiàn)：支氣管擴張分型(同一例患者各分型同時存在時，按支氣管擴張最嚴重的分型記錄)，肺實質(zhì)病灶鈣化，肺體積縮小，肺氣腫，大結節(jié)(直徑≥10 mm)，結節(jié)邊緣模糊，空洞的大小、數(shù)量、位置、與鄰近胸膜的關系及空洞壁的厚薄(多發(fā)空洞均以最大者作為目標空洞計算)，雙側(cè)胸膜病灶，縱隔淋巴結，心包積液。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以“例數(shù)”或“率(%)”表示，采用χ2檢驗進行比較，當理論頻數(shù)為1≤T≤5時采用連續(xù)校正卡方檢驗進行分析，當理論頻數(shù)T<1時采用Fisher確切概率法進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患者CT表現(xiàn)

觀察組發(fā)生支氣管擴張多于對照組，其中靜脈曲張狀及囊狀支氣管擴張(圖1，2)發(fā)生率多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)；觀察組肺部病灶鈣化、肺體積縮小、肺氣腫、薄壁空洞及空洞鄰近胸膜增厚(圖3，4)均多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)；觀察組≥10 mm的結節(jié)影、結節(jié)邊緣模糊(圖5)、單發(fā)空洞、厚壁空洞(圖6)的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)；觀察組出現(xiàn)縱隔淋巴結腫大、心包積液的發(fā)生率少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)；在空洞周圍伴衛(wèi)星灶、肺內(nèi)斑片影、胸腔積液、胸膜增厚及淋巴結鈣化，兩組差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 不同CT表現(xiàn)在兩組患者間的比較

續(xù)表1

注a：采用連續(xù)校正的χ2檢驗

圖1～4 胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者CT表現(xiàn)。圖1為43歲的男性患者，右肺中葉、左肺舌段出現(xiàn)靜脈曲張狀支氣管擴張(黑箭)；圖2為72歲男性患者，左肺舌段出現(xiàn)囊狀支氣管擴張(黑箭)，伴周圍炎性滲出；圖3～4為65歲男性患者，右肺上葉出現(xiàn)薄壁空洞(黑箭)，鄰近胸膜增厚(白箭) 圖5，6 繼發(fā)性肺結核患者。圖5為21歲女性患者，左肺下葉背段顯示大結節(jié)影(直徑≥10 mm)(黑箭)，結節(jié)邊緣模糊；圖6為46歲男性患者，右肺上葉后段顯示不規(guī)則的厚壁空洞，周圍伴炎性滲出(黑箭)

二、柱狀支氣管擴張、靜脈曲張狀及囊狀支氣管擴張、空洞在兩組患者各葉的分布情況

觀察組在右肺上葉、右肺中葉、左肺上葉、左肺舌段、左肺下葉5個肺葉中靜脈曲張狀及囊狀支氣管擴張均多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，右肺下葉的比率兩組患者差異無統(tǒng)計學意義；兩組患者柱狀支氣管擴張在6個肺葉的分布差異均無統(tǒng)計學意義；兩組患者空洞均好發(fā)于雙肺上葉，在各葉的分布差異均無統(tǒng)計學意義，兩組患者空洞均未發(fā)生在右肺中葉。見表2。

表2 不同CT表現(xiàn)及發(fā)生部位在兩組患者中的比較

注a：采用連續(xù)校正的χ2檢驗；b：采用Fisher確切概率法

表3 支氣管擴張、靜脈曲張狀及囊狀支氣管擴張在雙肺各區(qū)域受累情況

注a：采用連續(xù)校正的χ2檢驗

三、支氣管擴張、靜脈曲張狀及囊狀支氣管擴張在雙肺各葉受累情況

觀察組未發(fā)生支氣管擴張、支氣管擴張占1～2葉的發(fā)生率均低于對照組，支氣管擴張占3～4葉及≥5葉的發(fā)生率均高于對照組；觀察組靜脈曲張狀及囊狀支氣管擴張占3～4葉的發(fā)生率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，觀察組未發(fā)生靜脈曲張狀及囊狀支氣管擴張的比率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者靜脈曲張狀及囊狀支氣管擴張占1～2葉、≥5葉的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表3。

討 論

隨著菌種鑒定技術的發(fā)展，越來越多的菌種被認識，而不同菌種對藥物的敏感性差異很大，因此臨床治療針對不同致病菌的鑒別需求越來越高[8]。盡管最終診斷依賴于實驗室菌種鑒定及藥物敏感性試驗結果[9]，但是由于從有臨床癥狀到確診的過程等待時間太長，所以影像學評估對不同NTM菌種所致肺病的鑒別起著重要作用。

一、空洞形態(tài)及好發(fā)部位

對比兩組患者的空洞情況顯示，觀察組發(fā)生薄壁空洞的比率明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，與文獻結果一致[10-11]。Kim等[10-11]提出“MAC肺病支氣管受損-形成空腔-空洞”的一個病理過程假設，并通過影像演變特點進行推理，解釋了觀察組空洞壁較薄的產(chǎn)生過程。而Martinez等[12]則認為MAC肺病空洞較小、壁較薄的原因是疾病進展緩慢引起的。Burrill等[13]同時也做了類似的研究，證實了早期肺結核空洞多表現(xiàn)為不規(guī)則的厚壁空洞。以上研究可以理解為空洞壁的厚薄與疾病發(fā)展的階段和進展的速度相關，觀察組空洞壁較薄，因為胞內(nèi)分枝桿菌致病力較弱，發(fā)展過程較慢，病程較長，相反結核分枝桿菌致病力強，發(fā)展過程快，所以結核病一般發(fā)現(xiàn)在初級階段，空洞壁更厚，周圍多伴有炎性滲出改變。

本研究結果顯示，兩組患者空洞均好發(fā)于雙肺上葉，差異無統(tǒng)計學意義，因為肺尖的血液循環(huán)較差，巨噬細胞通過血液循環(huán)到達肺尖的數(shù)量少，且通氣不暢，導致局部組織抵抗力低，無論胞內(nèi)分枝桿菌或結核分枝桿菌均易在上肺停留、繁殖，形成空洞[14]。另外，本研究結果顯示觀察組空洞多位于肺周邊的胸膜下，且鄰近胸膜出現(xiàn)增厚的發(fā)生率多于對照組，與李芳等[15]的研究結果一致；Tanaka等[16]研究表明，MAC感染的過程一般起始于胸膜下終末細支氣管，所以空洞多位于胸膜下，且MAC的毒力較弱，病情發(fā)展較緩慢，空洞鄰近的胸膜長期受到低毒性炎癥刺激，導致該處胸膜增厚的發(fā)生率較對照組更高。

二、支氣管擴張分類特征

本研究結果顯示，觀察組支氣管擴張明顯多于對照組，其中靜脈曲張狀及囊狀支氣管擴張發(fā)生率也多于對照組，提示胞內(nèi)分枝桿菌肺病的支氣管受損、擴張的程度較對照組更重，Middleton等[17]曾經(jīng)報道，MAC不同于結核分枝桿菌，其易通過纖維連接蛋白附著于受損的呼吸道黏膜，所以MAC感染易首先引起支氣管壁受累，隨著病情的緩慢發(fā)展，受累支氣管周圍形成小的結節(jié)性肉芽腫(樹芽征)、潰瘍，導致支撐其管壁正常結構的軟骨、平滑肌破壞，支氣管擴張進而呈靜脈曲張狀和囊狀改變[10, 18]，有文獻報道結核性支氣管擴張以柱狀支氣管擴張為主[19]。而李芳等[15]研究結果認為結核組發(fā)生囊狀支氣管擴張較NTM組多，這可能與NTM組選取標準不同有關；該研究NTM為多菌種的總和，其中MAC僅占NTM組的50%，且MAC中未對胞內(nèi)分枝桿菌所占比例進行研究，與本研究結果有所差異；而柱狀支氣管擴張兩組患者發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，與李芳等的研究結果相似。

三、肺部其他CT表現(xiàn)

對比兩組患者其他CT表現(xiàn)顯示，觀察組并發(fā)肺氣腫的比率較對照組患者多，差異有統(tǒng)計學意義。由于胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，容易耽誤診斷及治療時間，病程較長，病灶易發(fā)生廣泛纖維化、肺體積縮小，嚴重影響肺功能，且NTM容易累及有基礎疾病的患者，尤其是慢性阻塞性肺疾病患者[10, 20-22]，所以肺氣腫表現(xiàn)較繼發(fā)性肺結核更多見。

本研究結果顯示，觀察組大結節(jié)影(直徑≥10 mm)、結節(jié)邊緣模糊的發(fā)生率低于對照組。Fujita 等[18]和Ushiki等[23]對胞內(nèi)分枝桿肺病患者支氣管擴張，擴張支氣管周圍多發(fā)小結節(jié)影進行病理檢查，顯示增厚的支氣管周圍僅為單核細胞、類上皮細胞浸潤，肺泡區(qū)基本顯示正常，而直徑≥1 cm的結節(jié)影病理改變顯示為干酪樣壞死物質(zhì)、類上皮細胞、多核巨細胞、肉芽組織、肺泡壁炎性增厚，這些被認為后者較前者組織受損更嚴重，進一步驗證了胞內(nèi)分枝桿菌的毒性、致病力弱于結核分枝桿菌。另外，在免疫功能正常的機體，低毒性的胞內(nèi)分枝桿菌對肺外的播散有限，所以觀察組中表現(xiàn)為縱隔淋巴結腫大、心包增厚及積液者明顯少于對照組。

由于本研究樣本量較小，CT檢查顯示空洞周圍伴衛(wèi)星灶、肺內(nèi)斑片影、胸腔積液、胸膜增厚、淋巴結鈣化的比率，兩組間差異均無統(tǒng)計學意義，還有待擴大數(shù)據(jù)量進一步驗證。

綜上所述，胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者CT檢查多表現(xiàn)為薄壁空洞，常位于肺周邊的胸膜下，且鄰近胸膜增厚，但空洞周圍滲出和實變的發(fā)生率較繼發(fā)性肺結核為低。而其雙肺廣泛靜脈曲張狀及囊狀支氣管擴張的發(fā)生率較繼發(fā)性肺結核為高，同時CT表現(xiàn)為縱隔淋巴結腫大、心包積液及增厚等征象也是鑒別兩者的重要依據(jù)。